Рефлюксная болезнь у детей


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (ГЭРБ): 8 симптомов, 2 причины и 6 методов диагностики

Последнее обновление статьи: 09.04.2018 г.

Однако когда эти расстройства пищеварения у детей становятся более частыми, это самое подходящее время, чтобы обратиться к специалисту. Ведь у ребёнка могут быть различные заболевания пищеварительного тракта, одним из которых является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), когда пища из желудка возвращается в пищевод, вызывая неприятные симптомы.

В первый год срыгивание является нормальным явлением у младенцев. Для окончательного формирования нижнего пищеводного сфинктера обычно требуется около года. Если рефлюкс сохраняется после, это может привести к неспособности нормально набирать массу тела, раздражению пищевода и проблемам с дыханием.

Изжога, или кислотная диспепсия, является наиболее распространенным признаком ГЭРБ.

Изжога описывается как горящая боль в груди. Она начинается за грудиной и движется к горлу и шее. Это может продолжаться до 2 часов, часто хуже становится после еды. Лежание или наклоны после приёма пищи могут также привести к изжоге.

Дети младше 12 лет часто имеют различные симптомы ГЭРБ.

У них отмечается сухой кашель, симптомы астмы или проблемы с глотанием. У них не будет классической изжоги.

У каждого ребёнка могут быть разные симптомы.

 Общие симптомы ГЭРБ у детей следующие:

  • частые срыгивания или отрыжка;
  • плохой аппетит;
  • боль в области желудка;
  • ребёнок чрезмерно капризничает во время кормления;
  • частая рвота или рвотные позывы;
  • икота;
  • затруднённое дыхание;
  • частый кашель, особенно ночью.

Другие, менее распространённые симптомы:

  • ребёнок часто простужается;
  • частые инфекции ушей;
  • боль в горле по утрам;
  • кислый привкус во рту;
  • плохой запах изо рта;
  • потеря зубов или распад зубной эмали.

Симптомы ГЭРБ могут походить на проявления других заболеваний.

Долгосрочная повышенная кислотность в пищеводе может привести к предраковому состоянию — синдрому Баррета, что в дальнейшем перерастёт в рак пищевода, если болезнь не контролируется, хотя это редко встречается у детей.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей вызывается несостоятельностью нижнего сфинктера пищевода. Пищеводный сфинктер является мышцей на дне пищеварительной трубки (пищевода). При нормальном состоянии он действует как клапан для предотвращения обратного оттока.

Сфинктер открывается, чтобы пища попала в желудок, затем закрывается. Когда он расслабляется слишком часто или слишком долго, желудочная кислота возвращается в пищевод. Это провоцирует рвоту или изжогу.

Нижний сфинктер пищевода становится слабым или расслабляется по определённым причинам:

  • повышенное давление на живот от избыточной массы тела, ожирения;
  • приём некоторых медикаментов, в том числе антигистаминых, антидепрессантов и болеутоляющих средств, лекарств для лечения астмы;
  • пассивное курение.

Некоторые продукты влияют на мышечный тонус пищеводного сфинктера. Они способствуют его более длительному открытию, чем обычно.

К этим продуктам относится мята, шоколад, продукты с высоким содержанием жира.

Другие продукты провоцируют чрезмерную выработку, желудком, кислоты. Это цитрусовые, томаты и томатные соусы.

Другие причины развития ГЭРБ у ребёнка или подростка:

  • хирургическое вмешательство на пищеводе;
  • тяжёлая задержка развития или неврологическое состояние, такое как церебральный паралич.

ГЭРБ очень распространён в первый год жизни младенца. Он часто уходит сам по себе.

Ваш ребёнок более подвержен риску ГЭРБ, если у него:

  • синдром Дауна;
  • нервно-мышечные расстройства, такие как мышечная дистрофия.

Диагностика

Обычно врач может диагностировать рефлюкс после изучения симптомов и истории болезни ребёнка, которые описали родители. Особенно если эта проблема возникает регулярно и вызывает дискомфорт.

Несколько тестов помогут врачу диагностировать ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ может подтвердиться одним или несколькими исследованиями:

  1. Рентгенография органов грудной клетки. При помощи рентгена можно обнаружить, что содержимое желудка переместилось в лёгкие. Это называется аспирация.
  2. Глотание бария. Этот метод позволяет осмотреть органы верхней части пищеварительной системы ребёнка — пищевод, желудок и первую часть тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку). Ребёнок глотает бариевую взвесь, и она покрывает органы так, что их можно увидеть на рентгеновском снимке. Затем проводится рентгенография, чтобы проверить, есть ли признаки эрозии, язвы или аномальные непроходимости.
  3. Контроль рН. Этот тест проверяет рН, или уровень кислоты в пищеводе. Тонкая пластиковая трубка помещается в ноздрю ребёнка, спускается вниз по горлу, и дальше в пищевод. В трубке имеется датчик, который измеряет уровень pH. Другой конец трубки за пределами тела малыша прикреплён к небольшому монитору. Происходит запись уровня pH в течение 24 — 48 часов. В это время ребёнок может заниматься своими обычными делами.

    Вам нужно будет вести дневник любых симптомов, которые ребёнок чувствует, что может быть связано с рефлюксом. К ним относятся рвота или кашель. Вы также должны вести учёт времени, типа и количества пищи, которую ест ребёнок. Уровни рН проверяются, сопоставляются с деятельностью малыша за этот период времени.

  4. Лучшим диагностическим методом исследования при эзофагите является биопсия пищевода, которая часто выполняется во время верхней желудочно-кишечной эндоскопии. При эндоскопии гибкая пластиковая трубка с крошечной камерой на конце вставляется через рот и продвигается вниз по горлу в пищевод и желудок. Во время этого теста, который занимает около 15 минут, стенки пищевода и желудка тщательно проверяются на наличие признаков воспаления. Во время биопсии берут кусочки поверхностного тканевого слоя. Они проверяются под микроскопом. Результаты эндоскопии не заставят долго ждать: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвы и воспаление легко выявляются. Точные диагнозы иногда требуют результатов биопсии, которые будут готовы через сутки или двое после эндоскопии.
  5. Пищеводная манометрия. Этот тест проверяет силу пищеводных мышц. С помощью этого исследования можно увидеть, есть ли у ребёнка проблемы с рефлюксом или глотанием. Маленькую трубку вводят в ноздрю малыша, потом в горло и пищевод. Затем прибор измеряет давление, которое имеют мышцы пищевода в покое.
  6. Исследование эвакуаторной функции желудка. Этот тест проводится, чтобы убедиться, что желудок ребёнка правильно продвигает содержимое в тонкий кишечник. Задержка освобождения желудка может вызвать рефлюкс в пищевод.

Лечение ГЭРБ у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от тяжести состояния.

Изменение диеты и образа жизни

Во многих случаях изменения диеты и образа жизни могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ. Поговорите со специалистом об изменениях, которые вы можете внести.

Вот несколько советов, чтобы лучше управлять симптомами:

Для грудных детей:

  • после кормления держите ребёнка вертикально 30 минут;
  • при кормлении через бутылочку соска всегда должна быть заполнена молоком. Ребёнок не будет глотать слишком много воздуха во время еды;
  • добавление рисовой каши в прикорм может быть полезным для некоторых младенцев;
  • позволяйте ребёнку отрыгнуть несколько раз во время кормления грудью или из бутылочки.

Для более старших детей:

  • следите за меню ребёнка. Ограничьте жареную и жирную пищу, мяту, шоколад, напитки с кофеином, газированные напитки и чай, цитрусовые фрукты и соки, а также продукты из томатов;
  • предложите ребёнку съедать меньше за один приём пищи. Добавьте небольшой перекус между кормлениями, если малыш испытывает голод. Не допускайте переедания у ребёнка. Пусть он скажет вам, когда голоден или сыт;
  • подавайте ужин за 3 часа до отхода ко сну.

Другие методы:

  • попросите врача пересмотреть назначения лекарств для ребёнка. Некоторые медикаменты могут вызывать раздражение слизистой желудка или пищевода;
  • не позволяйте ребёнку лежать или ложиться спать сразу после еды;
  • лекарства и другие виды лечения.

Медикаменты

Врач может выписать медикаменты для снятия симптомов. Некоторые лекарства продаются без рецепта.

Все препараты для лечения рефлюкса работают по-разному. Ребёнку или подростку может потребоваться комбинация препаратов для полного контроля симптомов.

Антациды

Врачи часто сначала рекомендуют антациды для облегчения рефлюкса и других симптомов ГЭРБ. Врач скажет, какие антациды можно давать ребёнку или подростку. Наиболее распространёнными являются Маалокс, Гевискон, Альмагель.

Н2-блокаторы

Блокаторы h3 рецепторов желудка уменьшают образование кислоты. Они обеспечивают кратковременное облегчение для многих людей с симптомами ГЭРБ. Они также помогут лечить заболевания пищевода, хотя и не так хорошо, как другие лекарства.

Типы блокаторов h3 включают:

  • Циметидин;
  • Фамотидин;
  • Низатидин;
  • Ранитидин.

Если у ребёнка или подростка развивается изжога после еды, врач может назначить антацид и блокатор h3. Антациды нейтрализуют кислоту желудка, а блокаторы h3 защищают желудок от избыточного образования кислоты. К тому времени, когда антацидные средства заканчивают действие, блокаторы Н2 контролируют кислоту в желудке.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

ИПП понижают количество кислоты, которую производит желудок. ИПП лучше лечит симптомы рефлюкса, чем Н2-блокаторы. Они могут вылечить большинство людей с ГЭРБ. Врачи часто назначают ИПП для долгосрочного лечения этой болезни.

Исследования показывают, что люди, которые принимают ИПП длительное время или в больших дозах, чаще имеют переломы бедра, запястья и позвоночника.

Ребёнок или подросток должны принимать эти лекарства натощак, чтобы желудочная кислота работала правильно.

Некоторые виды ИПП доступны по рецепту врача, в том числе:

  • Эзомепразол;
  • Лансопразол;
  • Омепразол;
  • Пантопразол;
  • Рабепразол.

Все препараты могут иметь побочные эффекты. Не давайте ребёнку медикаменты без предварительной консультации с врачом.

В тяжелых случаях рефлюкса может быть проведена хирургическая операция – фундопликация. Врач может рекомендовать этот вариант, когда ребёнок не набирает массу тела из-за рвоты, имеет проблемы с дыхательной системой или сильное раздражение в пищеводе.

Проводится вмешательство как лапароскопическая операция. Это безболезненный метод с быстрым послеоперационным восстановлением.

Делаются маленькие надрезы в животе ребёнка, маленькую трубку с камерой на конце помещают в один из разрезов, чтобы заглянуть внутрь.

Хирургические инструменты проводят через другие разрезы. Хирург смотрит на видеоэкран, чтобы увидеть желудок и другие органы. Верхняя часть желудка оборачивается вокруг пищевода, что создает узкую полосу. Это укрепляет нижний сфинктер пищевода и значительно уменьшает рефлюкс.

Хирург выполняет операцию в больнице. Ребёнок получает общую анестезию и может покинуть больницу спустя 1 — 3 дня. Большинство детей возвращается к своим обычным повседневным занятиям через 2 — 3 недели.

Эндоскопические методы, такие как эндоскопическое шитьё и высокочастотные волны, помогают контролировать ГЭРБ у небольшого числа людей. Для эндоскопического шитья используются небольшие швы с целью сжать сфинктерную мышцу.

Высокочастотные волны создают тепловые повреждения, которые помогают подтянуть мышцу сфинктера. Хирург выполняет обе операции с использованием эндоскопа в больнице или амбулаторно.

Результаты таких эндоскопических методов могут быть не такими хорошими, как результаты при фундопликации. Врачи не рекомендуют использовать эти методы.

Факты, которые родители должны знать о детском рефлюксе:

  1. Основными признаками ГЭРБ у детей являются рвота или рефлюкс. Дети могут жаловаться на боль в животике, чувство давления в грудной клетке, ощущение чего-то инородного в горле, жжение в груди, или же они могут показаться чрезмерно раздражительными или возбуждёнными.
  2. Важно отличать физиологические (нормальные) пищеварительные явления от заболевания. Лёгкое срыгивание является нормальным для большинства здоровых, растущих младенцев в первый год. В 95 % случаев младенцы перерастут это к тому времени, когда им исполнится 12 — 15 месяцев. Это состояние на самом деле — физиологический рефлюкс, нормальное явление, а не ГЭРБ. Родители могут расслабиться, зная, что срыгивание или рефлюкс редко сохраняются на втором году жизни ребёнка или, возможно, немного дольше для недоношенных детей.
  3. Небольшой процент младенцев, у которых очень частое или сильное срыгивание, плач, кашель, стресс или потеря массы тела, могут на самом деле иметь ГЭРБ или другое заболевание. ГЭРБ чаще встречается у детей 2 — 3 лет и старше. Если у ребёнка есть эти постоянные симптомы, обратитесь к врачу.
  4. Между 5 — 10 % детей в возрасте 3 — 17 лет наблюдаются боли в верхней части живота, отрыжка, изжога и рвота — все симптомы, которые могут свидетельствовать о диагнозе ГЭРБ. Только врач должен определить, действительно ли это рефлюксная болезнь или, возможно, другое заболевание.
  5. Разнообразие симптомов ГЭРБ увеличивается у детей с возрастом. Она может быть связана с одышкой, хроническим кашлем, плохим запахом изо рта, синуситом, охриплостью и пневмонией. По мере взросления детей симптомы рефлюксной болезни становятся похожими на симптомы у взрослых.

Оценка статьи:

(6 оценок, среднее: 5,00 из 5) Загрузка...

kroha.info

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (ГЭРБ): основные признаки, диагностика и лечение отклонения, факторы риска

Желудочно-пищеводный рефлюкс является нормой для детей первого года жизни, в связи с продолжением формирования пищеварительной системы.

В процессе срыгивания из ЖКТ удаляется попавший воздух и излишки пищи, которые не насыщают организм питательными веществами. Избыточные продукты питания провоцируют процессы брожения и гниения, вызывая вздутие и колики у малыша.

Гастроэзофагеальный рефлюкс физиологического характера защищает организма ребенка от переедания и болезненных ощущений.

Возраст Количество срыгиваний в сутки % соотношение(из 1000 детей)
Дети до 3-х месяцев 1 − 4 50%
Дети 4− 6 месяцев 6 − 7 67%
Дети 6 – 7 месяцев 1 − 3 снижается с 61 до 21%
Дети 8 – 12 месяцев 1 − 2 5%
Дети 12 – 18 месяцев прекращается полностью

К годовалому возрасту у ребенка практически полностью сформирована пищеварительная система: слизистая оболочка, ферментная выработка, сфинктер, однако, слабо развит мышечный слой желудочно-кишечного тракта. К 12–18 месяцам у малыша полностью прекращается физиологическое рефлюксное проявление, кроме патологических отклонений.

Факторы риска патологического развития ГЭР

Гастроэзофагеальный рефлюкс, который является следствием патологических состояний в желудочно-кишечном тракте и не проходит длительное время диагностируют как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь(ГЭРБ).

  • преждевременного появления на свет;
  • перенесенной внутриутробной кислородной недостаточностью плода (гипоксия);
  • удушья новорожденного в результате кислородного голодания и избыточного накопления углекислотного газа в крови и тканях (асфиксия);
  • родовой травмы шейного отдела позвоночника;
  • воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте;
  • патологического развития пищевода;
  • заболеваний верхнего отдела пищеварительной системы на генетическом уровне, в том числе ГЭРБ;
  • неправильного образа жизни матери во время беременности.

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь часто является приобретенным патологическим состоянием у детей и возникает в следствии:

  1. непереносимости лактозы из-за низкого уровня фермента – лактазы, который помогает ее переваривать;
  2. пищевой аллергии, в большей части непереносимость белков коровьего молока;
  3. неправильного питания матери во время лактации;
  4. раннего искусственного вскармливания;
  5. длительного лечения с помощью противовоспалительных медикаментов и препаратов, в состав которых входит теофиллин;
  6. неправильного режима питания;
  7. сниженной иммунной системы;
  8. инфекционных заболеваний, вызванных грибками кандиды, герпесом, цитомегаловирусом;
  9. заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, пептической язвы, нарушений стула.

ВАЖНО! Частой причиной приобретенного ГЭР у ребенка становится перекармливание, в результате чего избыточное содержимое желудка давит на пищеводный сфинктер, нарушая его функциональность в дальнейшем.

Отзывы специалистов о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Чем может быть вызвана врожденная и приобретенная патология. Симптомы и профилактические меры.

Симптомы ГЭР у новорожденных

Определить причину ГЭР у маленьких детей довольно сложно, т. к. они не могут сказать, что беспокоит и как именно можно лишь догадываться по симптомам и наблюдениям родителей.

Симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса у детей:

  • частые срыгивания;
  • отрыжки;
  • рвота не переваренной пищей;
  • икота;
  • дискомфортные чувства жжения в области желудка и пищевода;
  • нарушения стула;
  • повышенное газообразование;
  • снижение массы тела;
  • постоянный плач и беспокойство после приема пищи.

На ранних стадиях развития ГЭРБ может протекать бессимптомно.

Классификация ГЭРБ

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь разделяется по:

  • форме протекания;
  • степени выраженности;
  • разновидности.

Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ подразделяется на 2 формы:

  1. острую, возникающую в результате неправильной функциональности ЖКТ. При такой форме наблюдается болезненность ребенка, отсутствие аппетита, слабость.
  2. хроническую, являющуюся последствием заболеваний пищеварительной системы. Может возникать самостоятельно при неправильном питании.

Степени выраженности

По степени развития желудочно-пищеводное заболевание делится на 4 стадии:

  • 1-я стадия имеет слабовыраженные симптомы либо протекает бессимптомно. В процессе развития патологии происходит раздражение, отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, появляются крошечные эрозии от 0,1 до 2,9 мм.
  • 2-я стадия проявляется в виде изжоги, боли и тяжести после еды. В пищеводе образуются язвочки от 3 до 6 мм, которые поражают слизистую оболочку, доставляя ребенку дискомфортные ощущения.
  • 3-я стадия проявляется сильно выраженной симптоматикой: боль при глотании, регулярное чувство жжения в грудной клетке, ощущения тяжести и боли в желудке. Язвы образуют общее поражение слизистой пищевода на 70%.
  • 4-я стадия является болезненной и опасной для здоровья крохи, способной перерождаться в раковые хвори. Пищевод поражен более чем на 75% общей массы. Ребенка постоянно беспокоят болезненные ощущения.

Диагностируют гастроэзофагеальную болезнь в 90% случаев на второй стадии, когда симптоматика становится явно выраженной. Последние этапы развития возможно вылечить при помощи оперативного вмешательства.

Разновидности ГЭРБ

По причине возникновения недуга желудочно-пищеводную болезнь разделяют на разновидности:

  1. катаральную – в период которой происходит нарушение слизистой оболочки пищевода из-за попадания кислого содержимого желудка;
  2. отечную – в процессе сужается пищевод, уплотняются его стенки и отекает слизистая оболочка;
  3. эксофолиативную – являющуюся сложным патологическим процессом, в результате которого происходит отделение высокомолекулярного белка фибрина, что приводит к кровоизлияниям, сильным болям и кашлю;
  4. псевдомембранозную – сопровождающуюся тошнотой и рвотой, масса которой содержит пленочные серовато-желтые компоненты фибрина;
  5. язвенную – самую сложную форму, протекающую с язвенным поражением и излечимую только оперативным вмешательством.

При частых и регулярных жалобах ребенка необходимо срочно обратиться к врачу.

Осложнения после ГЭРБ

  • ожоги слизистой пищевода желудочным содержимым;
  • авитаминоз на фоне понижения аппетита и нехватки полезных веществ, потеря массы тела;
  • изменение физиологической формы пищевода, приводящей с хроническим заболеваниям ЖКТ: язвам, онкологии;
  • пневмония и/или астма, возникающая в результате проникновения содержимого желудка в дыхательные пути;
  • стоматологические недуги, в основном поражение зубной эмали соляной кислотой.

Часто возникающие икота или отрыжка могут свидетельствовать о гастроэзофагеальном рефлюксе у ребенка. Не каждый педиатр сможет определить этот недуг. При регулярном проявлении таких симптомов попросите у детского врача направление к специалисту узкого профиля – гастроэнтерологу.

Диагностика

Диагностические мероприятия для обнаружения ГЭРБ включают:

  1. метод эндоскопического обследования– помогает выявить патологические воспалительные состояния в пищеводе от изменений слизистой оболочки до кровоизлияний;
  2. гистологическое исследование (биопсия) позволяет обнаружить клеточные изменения эпителия, в результате влияния предшествующих заболеваний;
  3. манометрическое обследование, позволяющую измерить давление внутри пищеводного просвета и оценить двигательную активность и функциональность обоих клапанов пищевода;
  4. методика исследования уровня pH способна определять суточное количество и продолжительность рефлюксов;
  5. рентгенологическая диагностика помогает обнаружить язву пищевода, сужение просвета и грыжу отверстия диафрагмы.

Диагностика ГЭРБ может быть назначена как в условиях поликлиники, так и стационара.

Профилактика и лечение ГЭРБ

  • правильный режим;
  • медикаментозное лечение;
  • оперативное вмешательство.

Правильный режим включает диетическое питание – обязательное соблюдение дробного сбалансированного питания.Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна.Спать необходимо в приподнятом положении, голова и грудной отдел должны быть на 15–20 см выше, нежели нижняя часть тела. Обеспечьте ребенку свободную одежду, непередавливающую в брюшной полости.

Совет! Не заставляйте ребенка есть через силу, лучше кормите понемногу, но чаще.

Медикаментозное лечение имеет несколько направленностей:

  1. нормализацию кислотного барьера – для этого применяют антисекреторные препараты: «Рабенпразол», «Омепразол», «Эзомепразол», «Пантопразол», «Фосфалюгель», «Маалокс», «Алмагель»;
  2. улучшение двигательной активности пищеводной системы достигается за счет усиления перельстатики ЖКТ при помощи лекарственных средств «Домперидон» и «Метоклопрамид»;
  3. восстановление слизистой оболочки пищевода происходит с помощью витаминов: пантотеновой кислоты (В5) и метилметионинсульфония хлорида.

При помощи медикаментозной терапии происходит обезболивание, восстановление, запирание пищеводного клапана и сокращение выделения соляной кислоты.

Оперативное вмешательство применяется на последних стадиях развития желудочно-пищеводной болезни после полного исследования пациента с учетом рекомендаций врачей разных направлений: гастроэнтерологов, кардиологов, анестезиологов, хирургов. Операция назначается в случаях, если длительное время не помогает медикаментозное лечение или патологический процесс нанес сильный вред организму.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является серьезным и опасным недугом для детей и взрослых. Для предотвращения патологического состояния в организме ребенка необходимо соблюдать правильный режим и не откладывать поход к врачу если у ребенка возникает подобная симптоматика.

Источник:

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Диагноз может быть поставлен при наличии у больного пищеводных жалоб в сочетании с эндоскопически и гистологически подтверждённым эзофагитом. При этом наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и внепищеводных симптомов возможно, но не обязательно.

Эндоскопически негативная форма

В практике педиатра встречается относительно редко. Диагноз устанавливают при 2 кардинальных признаках: пищеводных жалобах и внепищеводных симптомах. При эндоскопическом исследовании картина эзофагита отсутствует, однако при суточной рН-метрии удаётся определить патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Бессимптомная форма

Отсутствие специфических пищеводных симптомов сочетается с эндоскопическими признаками эзофагита. Нередко эти признаки — случайная находка при фиброэзофагогастродуоденоскопии по поводу болевого абдоминального синдрома. Суточная рН-метрия подтверждает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Метапластическая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

При данной форме гистологическое исследование обнаруживает желудочную метаплазию. Клинические симптомы эзофагита, скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, внепищеводные признаки заболевания возможны, но не обязательны.

Метапластическую форму следует отличать от пищевода Барретта, считающегося осложнением гастоэзофагеальной рефлюксной болезни.

Кардинальный признак — обнаружение участков кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой оболочки.

Рентгеноскопия

После обзорного снимка грудной и брюшной полостей стоя исследуют пищевод и желудок с барием в прямой и боковой проекциях, в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость и диаметр пищевода, рельеф слизистой оболочки, характер перистальтики. Для гастоэзофагеальной рефлюксной болезни характерен обратный заброс контраста из желудка в пищевод.

Эндоскопия

Эндоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области нижнего пищеводного сфинктера. Для объективной оценки удобно пользоваться эндоскопическими критериями Г. Титгат (1990) в модификации.

Эндоскопические критерии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (по Г. Титгат в модификации В.Ф. Приворотского)

  • Морфологические изменения:
    • I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода;
    • II степень — тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налётом, одиночными поверхностными эрозиями преимущественно линейной формы на верхушках складок слизистой оболочки;
    • III степень — распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (сливающиеся) эрозии, расположенные нециркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки;
    • IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.
  • Моторные нарушения:
    • умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера (подъём Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
    • отчётливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе;
    • выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

Гистологическое исследование

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков. Также обнаруживают инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя. Реже определяют дистрофические изменения, значительно реже — метапластические изменения и дисплазию эпителия.

Виутрипищеводная рН-метрия (суточное рН-иониторирование)

Данный метод — «золотой стандарт» определения патологического гастроэзофагеального рефлюкса, позволяющий не только обнаружить рефлюкс, но и уточнить степень его выраженности, выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение, подобрать адекватное лечение.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, составляет 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50.

Характерно повышение индекса DeMeester, в норме не превышающего 14,5.

Интраэзофагеальная импедансометрия

Методика основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате гастроэзофагеального рефлюкса и восстановлении исходного уровня по мере очищения пищевода.

Метод может быть использован для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объёма рефлюктата, диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезии пищевода, недостаточности кардии.

В ходе исследования также оценивают кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода — один из наиболее точных методов исследования функции нижнего пищеводного сфинктера.

Методика не позволяет непосредственно диагностировать рефлюкс, однако с её помощью возможно исследовать границы нижнего пищеводного сфинктера, оценить его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Для гастоэзофагеальной рефлюксной болезни характерно снижение тонуса данного сфинктера.

Ультразвуковое исследование

УЗИ не относят к разряду высокочувствительных методов диагностики гастоэзофагеальной рефлюксной болезни, но заподозрить заболевание возможно.

Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка — 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (нормальный диаметр пищевода у детей составляет 7-10 мм).

Радиоизотопная сцинтиграфия

Радиоизотопная сцинтиграфия с Тс позволяет оценить пищеводный клиренс и эвакуацию из желудка; чувствительность метода колеблется от 10 до 80%.

Дифференциальный диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

У детей раннего возраста клиническая картина гастоэзофагеальной рефлюксной болезни с упорными срыгиваниями и рвотами, не купирующаяся традиционной диетотерапией, требует исключения пороков развития ЖКТ (ахалазии кардии, врождённого стеноза пищевода, врождённого короткого пищевода, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, пилоростеноза), миопатий, аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний ЖКТ. В старшем возрасте гастоэзофагеальную рефлюксную болезнь следует дифференцировать с ахалазией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Особенно ценны данные эндоскопического и рентгенологического методов исследования; обнаружение при эзофагоскопии признаков эзофагита не исключает другую этиологию состояния. Среди эзофагитов различают несколько форм.

  • Химический эзофагит — следствие проглатывания жидкостей, содержащих кислоты или щёлочи и вызывающих химический ожог пищевода. Чаще заболевание бывает спровоцировано случайным употреблением препаратов бытовой химии детьми раннего возраста. Заболевание развивается остро, сопровождается сильной болью, слюнотечением. При эндоскопическом исследовании в первые часы можно видеть выраженный отёк, признаки некроза слизистой оболочки обычно выражены сильнее в верхней и средней трети пищевода. Дальнейшее течение зависит от глубины ожога.
  • Аллергический (эозинофильный) эзофагит — следствие специфического иммунного ответа на пищевые аллергены (белок коровьего молока, куриного яйца и т.д.). Заболевание может иметь сходную с гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью клиническую картину, при эндоскопическом исследовании обнаруживают признаки эзофагита (обычно I степени). В отличие от гастоэзофагеальной рефлюксной болезни суточная рН-метрия не обнаруживает признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса, а при гистологическом исследовании обнаруживают смешанную инфильтрацию со значительным количеством эозинофилов (>20 в поле зрения).
  • Инфекционный эзофагит — один из симптомов инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, криптоспоридиями и грибами рода Candida. Кандидоз пищевода характеризуется белыми очаговыми налётами на слизистой оболочке пищевода, плохо снимающимися и содержащими мицелий гриба. Эзофагит, ассоциированный с герпетической или цитомегаловирусной инфекцией, не имеет специфической клинической картины или эндоскопических признаков. Диагноз может быть установлен только при иммуногистохимическом исследовании. Наряду с воспалительными изменениями в пищеводе возможны нарушения моторики, поэтому дифференциальная диагностика с гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью затруднена. У большинства детей сочетаются инфекционный и рефлюксный механизмы эзофагита.
  • Травматический эзофагит — следствие механической травмы (при длительном зондовом питании, проглатывании острых предметов). Тщательно собранный анамнез, данные рентгенологического и эндоскопического исследований помогают установить правильный диагноз.
  • Специфический эзофагит, возникающий при болезни Крона и некоторых системных заболеваниях, обычно сопровождается другими признаками болезни, помогающими правильно трактовать обнаруженные эндоскопические изменения.

В развитии эзофагита у одного пациента могут принимать участие несколько причин, поэтому следует рассматривать каждую из них, назначая лечение с учётом индивидуальных особенностей этиологии заболевания.

Источник:

Гастроэзофагеальнорефлюксная (ГЭРБ) болезнь у детей и подростков

Когда мы едим, пища опускается по пищеводу в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.

В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок — смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.

Однако это мышечное кольцо не всегда плотно закрыто, что позволяет желудочному соку и кислоте иногда проникать обратно в пищевод. Большинство таких эпизодов остается незамеченными, поскольку рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.

Кислотный рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда он вызывает раздражение, повреждение пищевода, или вызывает иные проблемы, такие как удушье. Выраженность рефлюкса, которая способна нанести повреждение пищеводу – различна и зависит от конкретных обстоятельств. Но в целом, пищевод, скорее всего, будет поражен, если:

  • Кислота проникает в пищевод часто
  • Желудочный сок имеет очень низкий pH (то есть очень высокую кислотность)
  • Пищевод не может быстро нейтрализовать кислоту

Лечение ГЭРБ направлено на устранение одного или нескольких из этих факторов риска.

Симптомы ГЭРБ зависят от возраста ребенка.  Дошкольники. Симптомы ГЭРБ у детей дошкольного возраста могут включать:

  • Рвоту или вкус желудочной кислоты или съеденной пищи в горле или во рту
  • Реже может возникнуть затрудненное дыхание, особенно у детей с астмой
  • Отсутствие интереса к еде (из-за повторных болей во время приема пищи)
  • Потеря веса
  • Старшие дети и подростки. Наиболее распространенные симптомы ГЭРБ у детей старшего возраста и подростков включают многие из симптомов, перечисленных выше, плюс:
  • Привкус кислоты в горле
  • Тошноту
  • Боль или жжение в верхней части груди (изжога)
  • Дискомфорт или боль при глотании
  • Ощущение затруднения прохождения пищи по пищеводу при глотании, застревания пищи

Дети, которые еще не говорят, показывают на грудину, или трогают грудину, когда они ощущают изжогу. Боль обычно бывает после еды, она может будить спящего ребенка, она может усиливаться при волнении ребенка или в положении лежа. Боль может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Во всех возрастных группах, запор может стать причиной некоторых симптомов ГЭРБ, таких, как дискомфорт в желудке, изжога и тошнота. Лечение запоров может облегчить эти проблемы.  Дополнительная информация: запоры у детей

Если у вашего ребенка есть срыгивание, рвота, или боль в животе, обратитесь к врачу перед тем, как дадите какой-либо препарат ребенку. Есть много возможных причин этих симптомов, и очень важно, чтобы причина их была выяснена до начала лечения.

У детей, у которых имеется ГЭРБ, но нет осложнений этого заболевания, врач может рекомендовать изменение образа жизни или медикаментозную терапию без дополнительного обследования.

Если у вашего ребенка есть связанные с ГЭРБ осложнения, или иные медицинские проблемы (например, астма, пневмония, потеря веса, постоянные боли в животе или рвоты, боль или затруднения при глотании и проч.

), скорее всего, потребуется тщательное обследование. Объем и характер этого обследования будет зависеть от возраста вашего ребенка и его симптомов.

Ниже приводится краткое описание некоторых из наиболее распространенных обследований.

Эндоскопия – Осмотр пищевода с помощью фиброскопа может быть рекомендован детям, имеющим боль при глотании, рвоту, или затруднение прохождения пищи по пищеводу.

Врач выполняет тест, как правило, в стационаре, после приема ребенком седативных (успокаивающих, снижающих тревогу и страх перед процедурой) препаратов. Врач вводит гибкую трубку через рот в пищевод и желудок. Трубка имеет фонарик и оптику. Врач может посмотреть – есть ли повреждения внутренней поверхности пищевода и желудка, и при необходимости – взять образец поврежденной ткани (биопсия). Это обследование не является болезненным.

24-часовая рН-метрия пищевода 24-часовое исследование рН пищевода может показать, как часто происходит рефлюкс. Это обследование, как правило, требуется детям, у которых диагноз неясен после эндоскопии или пробного лечения. Оно также может быть полезно для детей, которые продолжают иметь симптомы рефлюкса, несмотря на проводимое лечение.

Обследование заключается в размещении тонкой трубки через нос в пищевод. В трубочке располагается небольшое устройство, которое измеряет кислотность в пищеводе. Трубочка остается в пищеводе в течение 24 часов. Трубка не вызывает боли, не мешает приему пищи, хотя некоторые дети будут пытаться вытащить ее.

Пока прибор фиксирует кислотность в пищеводе, вы будете вести дневник симптомов вашего ребенка. Врач сравнит данные из этого дневника и результаты рН-метрии, чтобы увидеть, как часто возникал кислотный рефлюкс, и имелась ли связь между возникновением рефлюкса и жалобами и симптомами у вашего ребенка.

Контрастная рентгенография пищевода и желудка. Глотание бария, с последующей рентгенографией, метод, который может быть рекомендован для детей, испытывающих трудности или боль при глотании. Глотание бария не подтверждает рефлюксы, однако есть ряд иных причин, способных вызывать похожие симптомы, в частности боль или затруднение при глотании пищи, и потому врач может назначить этот метод обследования.  Барий это вещество, которое может быть легко рассмотрено с помощью рентгеновских лучей. Он растворяется в воде и выпивается ребенком. После проглатывания бария – он окутывает внутреннюю поверхность пищевода, и с помощью обычной рентгенограммы врач сможет рассмотреть форму и структуру ротовой полости, пищевода и желудка.

Существует несколько вариантов лечения ГЭРБ, доступных для детей с кислотным рефлюксом. Оптимальный метод лечения зависит от возраста вашего ребенка, характера и тяжести симптомов, и того, как ваш ребенок реагирует на лечение (как изменяются его симптомы с течением времени под воздействия начатой терапии).

Изменения образа жизни. Некоторые изменения образа жизни и быта, такие, как приподнятие головного конца кровати и снижение веса, которые обычно рекомендуются взрослым пациентам с ГЭРБ, могут быть полезны для некоторых, хотя и не для всех, детей с легкими симптомами ГЭРБ.

Изменения в образе жизни рекомендуются и при более тяжелых симптомах ГЭРБ, однако они не должны быть единственной терапией в таких случаях. Не начинайте лечение изжоги и ГЭРБ без предварительной консультации с педиатром!

Ограничение определенных продуктов. Некоторые пищевые продукты, в том числе кофеин, шоколад и мята, могут расслаблять мышцы пищевода, позволяя кислоте проникать в него, вызывая воспаление.

Кислая пища и напитки, в том числе кола, апельсиновый сок, и острая пища, также могут привести к обострению симптомов. Продукты с высоким содержанием жира, такие как пицца и картофель фри, могут провоцировать рефлюкс, замедляя опорожнение желудка.

Этих продуктов следует избегать, особенно если ребенок имеет избыточный вес.

Поднимите головной конец кровати на 6 — 8 дюймов (15-20 см). Некоторые люди страдают изжогой через два-три часа после приема пищи, другие просыпаются по ночам с изжогой. Поднятие изголовья кровати может помочь сократить частоту эпизодов ночной изжоги. Это поднимает голову и плечи выше желудка, что позволяет силе тяжести препятствовать забросу кислоты из желудка в пищевод.

Следует подкладывать деревянные блоки под ножки кровати с головного конца, а не использовать несколько подушек, потому что это приведет к неестественному изгибу тела, что увеличит давление на желудок и ухудшит симптомы кислотного рефлюкса.

Снижение избыточной массы тела. У детей с избытком массы тела, снижение оной может положительно сказаться на частоте и выраженности симптомов ГЭРБ.

Избегайте табачного дыма. Курение активное или пассивное снижает количество слюны во рту и горле, что может утяжелить течение ГЭРБ. Сглатывание слюны помогает нейтрализовать кислоту. Табачный дым также провоцирует кашель, вызывая повышение брюшного давления и, соответственно, учащение эпизодов рефлюкса.

Родителям и подросткам рекомендуется отказ от курения.

Избегайте лежачего положения тела после еды. Лежание с полным желудком провоцирует заброс содержимого желудка в пищевод. Если ваш ребенок будет принимать пищу не менее чем за 3-4 часа перед сном, частота эпизодов рефлюкса во время сна резко снизится.

Лекарственные средства. Есть ряд препаратов для лечения симптомов ГЭРБ. Но перед их приемом вы должны проконсультироваться с педиатром. Если врач назначает эти препараты, он обычно устанавливает определенный срок, за который следует определить эффективность этих лекарств (от двух до четырех недель). После испытательного срока:

  • Ваш ребенок может продолжать принимать лекарства, если симптомы рефлюкса улучшились. Иногда требуется более длительный срок, особенно если развилось воспаление пищевода (эзофагит). Тогда улучшение симптомов может наступить лишь через 1-2 месяца.
  • Врач может рекомендовать дополнительное обследование ребенка, если за этот срок симптомы не улучшились или ухудшились.

Ингибиторы протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами, которые блокируют выработку соляной кислоты в желудке. ИПП являются более эффективными, чем другие лекарства, в облегчении симптомов ГЭРБ, снижении секреции кислоты, и лечении эзофагита.

ИПП, как правило, принимаются через рот (в таблетках или жидкой форме) один раз в день и могут приниматься длительное время, если есть такая необходимость.

Прием этих препаратов на голодный желудок (30 минут до завтрака) способствует более выраженному их эффекту.

Если симптомы вашего ребенка не улучшаются после двух-четырех недель лечения ИПП, ребенку могут быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты.

Антагонисты гистаминовых рецепторов. АГР также уменьшают уровень кислоты в желудке. Тем не менее, они несколько менее эффективны, чем ИПП.

Эти лекарства обычно принимают внутрь, в таблетках или жидкой форме, один или два раза в день. К таким препаратам относятся циметидин, ранитидин, фамотидин и проч.

Если ваш ребенок принимает АГР, и не имеет улучшения, педиатр может рекомендовать переход на ИПП. АГР обычно не рекомендуются для длительного лечения ГЭРБ, потому что с течением времени их эффект резко падает. Если симптомы у вашего ребенка то обостряются, то утихают, АГР могут быть оптимальным препаратом выбора.

Антациды. Антациды широко используются для кратковременного облегчения симптомов ГЭРБ у взрослых и подростков. Однако антациды работают очень короткое время после каждого приема, поэтому они не очень эффективны. Примером антацидного препарата может быть Маалокс.

Антациды не рекомендуются для младенцев или детей дошкольного возраста. С разрешения врача, можно использовать антациды у детей начиная со школьного возраста. Во всех возрастных группах, антациды не рекомендуются для длительного лечения, потому что они теряют свою эффективность со временем.

Хирургическое лечение. Обычно в нем не возникает необходимости. Однако оно может потребоваться у некоторых детей, имеющих тяжелые осложнения кислотного рефлюкса, которые не могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии.

  1. Когда обращаться за помощью 
  2. Обратитесь к врачу в ближайшее время, если у вашего ребенка имеется одно из следующих обстоятельств:
  • Повторная рвота, особенно если рвотные массы содержат алую или черную кровь, или ребенок теряет вес
  • Частая изжога или боль в верхней части груди или в горле
  • Боль или затруднение при глотании (например, если еда застревает в горле)
  • Возникли проблемы с дыханием, такие как свистящие дистанционные (слышные на расстоянии) хрипы, одышка, удушье, хронический кашель, или осиплость

Источник:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).

1.2 Этиология и патогенез

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

ГЭР — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода.

Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных «весов», на одной чаше которых расположены факторы «агрессии» (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой — факторы «защиты» (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

1.3 Эпидемиология

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21):

К21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом;

К21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Пример формулировки диагноза:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.

1.5 Классификация

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено выделять 3 формы ГЭРБ:

  • неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания;
  • эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%;
  • пищевод Барретта, на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ.

Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая классификация приводится ниже.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

  • ГЭР без эзофагита,
  • ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),
  • Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

  • ГЭР (I-IV),
  • Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

  • Бронхолегочные,
  • Оториноларингологические,
  • Кардиологические,
  • Стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

  • Пищевод Барретта
  • Стриктура пищевода
  • Постгеморрагическая анемия

Эндоскопическая классификация эзофагита

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского).

  1.             Морфологические изменения
  2.             0 степень — отсутствие визуальных признаков воспаления слизистой оболочки пищевода.
  3.             I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.
  4.             II степень — то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой.

            III степень — то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

            IV степень — язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

            Моторные нарушения

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см., снижение тонуса НПС.

В. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

  •             С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией
  • Пример эндоскопического заключения:
  • Рефлюкс-эзофагит II-В степени.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны, чаще характеризуется:

  • упорными рвотами;
  • срыгиваниями;
  • отрыжкой;
  • икотой;
  • утренним кашлем;
  • чувство горечи во рту;
  • изжогой;
  • болями за грудиной;
  • дисфагией;
  • ночным храпом;
  • приступами затрудненного дыхания;
  • поражением зубной эмали.

Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите.

Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца.

Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы:

Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать.

Регургитация — это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления).

Симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией.

Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

            Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением.  Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия — ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода, а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода, например, у истероидных личностей.

Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания. Некоторые дети, чтобы избавиться от дисфагии, помогают себе, делая частые глотательные движения, запивая пищу водой, сжимая грудную клетку, занимая во время глотания вынужденное положение, немного наклоняясь вперед.

Дисфагия, возникающая после приема любой пищи, более характерна для эзофагита, а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений. Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль, стриктура, стеноз).

Возможна парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски — лучше, чем  небольшие (симптом Лихтенштерна). Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже).

Кроме того, эмоции, торопливая еда, еда всухомятку, прием некоторых продуктов (например, хурмы), испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов:

  • Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;
  • Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.
  • Постоянное покашливание
  • Апноэ
  • «Застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода,
  • Чувство першения и охриплости голоса
  • Боли в ухе
  •  Аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ
  • Эрозии эмали зубов

У некоторых пациентов могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки).

С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ).

При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).

Таким образом,

  • Диагноз ГЭРБ у детей клинически основывается на выраженности симптомов или признаков, которые могут быть связаны с ГЭР.
  • Субъективные симптомы ненадежны у младенцев и детей до 12 лет. Большинство предполагаемых симптомов ГЭР — неспецифичны.
  • Диагноз ГЭРБ ставится только при чрезмерной частоте или длительности рефлюкса, при наличии эзофагита или при условии четкой связи симптомов и признаков с эпизодами рефлюкса при исключении альтернативных диагнозов.

Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:

  • синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста с «симптомами тревоги»: повторные рвоты фонтаном, кровь в рвотных массах, рвота с желчью, потеря массы тела, рецидивирующая респираторная патология.
  • доминирующая над другими гастроэнтерологическими жалобами «пищеводная» симптоматика, существенно снижающая качество жизни больного.
  • пищевод Барретта.
  • наличие у ребенка ГЭР-ассоциированных внепищеводных проявлений.

2.2 Физикальное обследование

Патогномоничных для ГЭРБ физикальных симптомов нет.

2.3 Лабораторная диагностика

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой.

Источник:

rdbkomi.ru

ГЭРБ у детей: симптомы, лечение, рекомендации по питанию

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническая, склонная к рецидивам патология, возникающая вследствие непроизвольного, по разным причинам возникающего, обратного заброса из желудка и 12-перстной кишки их содержимого в просвет пищевода.

Что такое ГЭРБ

Гастроэзофагеальный рефлюкс, или заброс, осуществляется благодаря сокращению мышц стенки желудка. После рождения рефлюкс дает возможность младенцу избавиться от проглоченного с пищей воздуха и излишков питания.

Именно поэтому для грудничка рефлюкс является защитным механизмом: лишнее количество пищи не смогло бы перевариваться, подверглось бы брожению в кишечнике и вызвало бы вздутие и боли. Проглоченный воздух создал бы дополнительное давление в желудке и тоже стал бы причиной болевых ощущений у малыша. По этой причине рефлюкс у новорожденных является естественным физиологическим механизмом, а не патологией.

С 4-5 месяцев пищеварительная система малыша уже более сформирована, нормализуется работа сфинктеров, моторика органов ЖКТ, функция желез. Так что по достижению годовалого возраста рефлюкса уже не должно быть. Только при наличии аномалий развития или провоцирующих факторов гастроэзофагеальный рефлюкс сохраняется до устранения причины и является в этих случаях патологией. 

ГЭРБ – достаточно распространенная патология ЖКТ у детей. Ею поражены 9-17 % детского населения независимо от пола ребенка. С возрастом распространенность заболевания растет: если у малышей до пяти лет оно выявляется с частотой 0,9:1000 деток, то в возрастной группе 5-15 лет им страдают 23 % детей. Причем почти у каждого третьего ребенка развиваются осложнения, а в отдаленном периоде не исключено возникновение злокачественного заболевания пищевода.

Возможность рефлюкса из желудка в пищевод обусловлена несостоятельностью пищеводного сфинктера и нарушенной моторикой желудка. Сфинктер является мышечным жомом, выполняющим роль клапана между желудком и пищеводом.

ГЭРБ является следствием воздействия желудочного сока на слизистую в нижней 1/3 пищевода. В норме в желудке кислая среда (рН 1,5-2,0), а в пищеводе – слабощелочная или нейтральная (рН 6,0-7,7). При попадании в просвет пищевода кислого содержимого слизистая поражается путем химического воздействия. 

Причины ГЭРБ у детей

Вредные привычки будущей мамы, особенно курение, повышают риск развития у младенца ГЭРБ.

Причины возникновения болезни могут быть разными – это полиэтиологичная патология:

  1. У грудничков и дошколят возникновение рефлюксной болезни связано обычно с наследственной предрасположенностью или аномалиями развития пищеварительных органов (деформацией желудка, коротким от рождения пищеводом, диафрагмальной грыжей).
  1. ГЭРБ у ребёнка может быть связана с вредными привычками матери при беременности и в период лактации (курение, употребление алкогольсодержащих напитков), или с нарушениями диеты кормящей матерью.
  1. Причиной рефлюксной болезни могут стать нарушения режима кормления, характера питания ребенка (перекормы стараниями сердобольных мам и бабушек, паратрофия и ожирение).
  1. Недостаток родительского внимания к детям тоже может стать фактором риска развития ГЭРБ: употребление ребятами (чаще – подростками) их любимой еды – чипсов, сладостей, фастфуда, газированных напитков приводит к нарушению функции пищеводного сфинктера и других органов ЖКТ.
  1. У дошкольников причиной рефлюксной болезни могут стать запоры и длительное сидение на горшке в результате повышения внутрибрюшного давления и ослабления сфинктера пищевода.
  1. Провоцирующим фактором для возникновения ГЭРБ может стать применение некоторых медикаментозных средств (барбитуратов, β-адренорецепторов, холиноблокаторов нитратов и др.).
  1. Стрессовые ситуации влияют на моторику в пищеварительных органах, на выделение соляной кислоты. Отрицательные эмоции могут провоцировать забросы желудочного содержимого в пищевод.

Нередко рефлюксная болезнь выявляется при заболеваниях органов дыхания (муковисцидозе, бронхиальной астме, часто возникающем бронхите).

Классификация

В основе классификации ГЭРБ у детей лежит степень поражения слизистой пищевода:

  1. ГЭРБ без развития эзофагита (воспалительных изменений в пищеводе).
  2. ГЭРБ с эзофагитом делят по степени тяжести:
  • I степень: слизистая становится рыхлой с локальным участком покраснения;
  • II степень: разлитое покраснение слизистой с фибринозным налетом на отдельных участках, на складках могут появляться эрозии (неглубокие язвы);
  • III степень: характерным является поражение пищевода на разных его уровнях с появлением множественных эрозий;
  • IV степень: образуется кровоточащая язва, развивается стеноз (сужение) пищевода.

Кроме того, при рефлюксной болезни может отмечаться нарушение моторики в нижнем отрезке пищевода 3-х степеней: от незначительной кратковременной дисфункции сфинктера в результате пролапса на 1-2 см (при степени А) до длительной недостаточности сфинктера в результате пролапса на 3 см (при стадия С).

Симптомы

Все проявления рефлюксной болезни делятся на 2 группы:

  1. Эзофагеальные (связанные с органами ЖКТ);
  2. Экстраэзофагеальные (не связанные с пищеварительным трактом), которые делятся на:
  • кардиологические;
  • бронхолегочные;
  • стоматологические;
  • отоларингологические.

У деток в раннем возрасте основными проявлениями ГЭРБ являются срыгивание или рвота (в редких случаях – с прожилками крови) и отставание в прибавке веса. Могут возникать тяжелые нарушения функции дыхательной системы вплоть до остановки дыхания и внезапного летального исхода.

Хотя у малышей сложно выявить эту патологию, но о ней могут свидетельствовать такие проявления, как срыгивание у грудничка, беспокойство и плач после кормления, отрыжка воздухом, хрипы и кашель по ночам.

В более старшем возрасте у детей отмечается сниженный аппетит. Ребенок может плакать при приеме пищи, не зная, как объяснить возникшее жжение. Нередко наблюдается икота, тошнота. Дети могут пожаловаться на боль в груди, возникающую при наклонах туловища после еды. У некоторых малышей реакцией на жжение и боль будет гримаса на лице, ребенок держится руками за место локализации боли.

У подростков эзофагеальные симптомы проявляются более четко. Наиболее распространенным симптомом (хотя и не обязательным) является изжога, возникающая в результате действия желудочного содержимого (соляной кислоты) на слизистую в пищеводе. Может быть отрыжка горьким или кислым.

Достаточно часто отмечается так называемый симптом «мокрого пятна»: оно появляется на подушке после сна. Его появление сопряжено с усиленным слюноотделением вследствие нарушенной моторики пищевода.

Характерными являются также нарушения глотания (дисфагия), проявлением которых будут боли в загрудинной области во время приема пищи и ощущение комка в груди. Часто возникающая у ребенка икота хоть и не является опасным признаком, но должна насторожить родителей в отношении рефлюксной болезни. Особенно если подросток теряет вес.

У некоторых детей эзофагеальные симптомы могут отсутствовать, и ГЭРБ выявляется только при обследовании. А может быть и наоборот: проявления налицо, а при эндоскопии признаков болезни не обнаруживают.

При развитии кровоточащей язвы отмечаются симптомы анемии, головокружение, выраженная слабость, бледность кожи и слизистых, возможны обмороки и др.

Вне зависимости от возраста при ГЭРБ могут отмечаться:

  • головные боли;
  • метеозависимость;
  • эмоциональная лабильность (нервное, агрессивное поведение, беспричинная депрессия и т. д.);
  • бессонница.

Экстраэзофагеальные симптомы:

  1. Бронхолегочные признаки сопутствуют рефлюксной болезни наиболее часто (около 80 %). Они характеризуются обструктивным синдромом, появлением одышки или приступа кашля ночью и после употребления пищи. Они могут сочетаться с изжогой, отрыжкой. Часто у детей отмечается бронхиальная астма. Бронхолегочная симптоматика уменьшается или даже исчезает при лечении рефлюксной болезни.
  1. Кардиальными симптомами могут стать нарушения ритма сердечной деятельности в виде разного рода аритмий, изменений на ЭКГ.
  1. Отоларингологические признаки: першение в горле, осиплость голоса, ощущение застрявшей в горле пищи, чувство сдавливания в груди или в области шеи, боли в ушах.
  1. Стоматологическим признаком ГЭРБ является повреждение эмали на зубах в виде эрозий (в результате действия соляной кислоты, забрасываемой из желудка).

Осложнения ГЭРБ у детей

ГЭРБ может привести к появлению в пищеводе эрозий, продолжительная кровоточивость которых станет причиной анемии.

При отсутствии адекватного лечения рефлюксной болезни она может привести к таким осложнениям:

  1. Стеноз, или суженный просвет пищевода, связанный с рубцеванием язв и эрозий слизистой. В воспалительный процесс вовлекаются ткани вокруг пищевода, и возникает периэзофагит.
  1. Постгеморрагическая анемия, являющаяся следствием длительной кровоточивости эрозий в пищеводе или ущемления диафрагмальной грыжи. Характеристика анемии при ГЭРБ: нормоцитарная, нормохромная, норморегенераторная. При этом уровень железа в сыворотке крови может несколько снижаться.
  1. Пищевод Барретта: плоский многослойный эпителий слизистой пищевода заменяется на цилиндрический. Считается предраковым заболеванием. Его выявляют у 6-14 % больных. Практически всегда наступает озлокачествление – развивается плоскоклеточный рак или аденокарцинома пищевода.

Диагностика

Диагностика ГЭРБ у детей основана на клинических проявлениях, результатах исследований (лабораторных и инструментальных). При опросе врач выявляет наличие типичных проявлений болезни. Осмотр ребенка обычно малоинформативен.

Анализ крови может обнаружить (в случае развития анемии) снижение показателей гемоглобина и количества эритроцитов.

Инструментальные методы исследования:

  1. Интраэзофагеальная рН-метрия при суточном мониторировании позволяет выявить несостоятельность сфинктера пищевода (гастроэзофагеальный рефлюкс), дать оценку поражения слизистой – методику не случайно называют золотым стандартом в диагностике ГЭРБ. Данные об изменениях кислотности в пищеводе являются решающими для подтверждения диагноза рефлюксной болезни. Метод используется в любом возрасте ребенка.
  1. Фиброгастродуоденоскопия проводится в обязательном порядке при подозрении на рефлюксную болезнь. Эндоскопическая аппаратура позволяет выявить эзофагит (воспаление пищевода) и определить степень его и нарушенной моторики пищевода. При проведении процедуры возможен забор биопсийного материала в случае подозрения на осложнение в виде пищевода Барретта.
  1. Рентгенологическое исследование с применением контраста позволяет подтвердить наличие гастродуоденального рефлюкса и выявить патологию органов ЖКТ, явившуюся причиной ГЭРБ или следствием ее (нарушенную эвакуаторную функцию желудка, стеноз пищевода, диафрагмальную грыжу).

Лечение ГЭРБ у детей

В зависмости от возраста, степени тяжести рефлюксной болезни для ее лечения у детей могут использоваться такие методы:

  • немедикаментозное лечение;
  • медикаментозная терапия;
  • хирургическая коррекция.

Детей младшей возрастной группы лечат немедикаментозным методом с помощью постуральной терапии и коррекции питания. Постуральной терапией называется лечение с помощью изменения положения тела. Для уменьшения гастроэзофагеального рефлюкса и снижения риска развития эзофагита рекомендуется кормить ребенка грудью, сидя под углом 50-600.

Нельзя перекармливать детей. После кормления ребенку необходимо не меньше 20-30 мин. соблюдать вертикальное положение. Во время сна также следует создавать малышу специальное приподнятое (на 15-20 см) положение головы и верхнего отдела туловища.

Для коррекции питания только по назначению педиатра можно применять смеси с антирефлюксным свойством (Нутрилак АР, Хумана АР, Нутрилон АР), способствующие загустению пищи и уменьшению количества рефлюксов.

Для детей старшего возраста диета при ГЭРБ рекомендует:

  • частое питание дробными порциями;
  • увеличение белков в рационе, снижение жиров;
  • исключение жирных продуктов, жареных блюд, острой пищи;
  • запрещение употребления газированных напитков;
  • ограничение сладостей;
  • вертикальное положение сохранять после употребления пищи не менее получаса;
  • запрещение занятий спортом после еды;
  • прием пищи не позже, чем за 3 ч. до сна.

Важно исключить запоры у ребенка и другие факторы, вызывающие повышенное внутрибрюшное давление. По возможности следует исключить применение медикаментов, провоцирующих рефлюкс. При ожирении у ребенка нужно с педиатром разработать меры по нормализации веса.

Необходимость проведения медикаментозного лечения определяет и подбирает врач в зависимости от тяжести заболевания.

Могут использоваться препараты из таких групп:

  • блокаторы протонной помпы – препараты, снижающие синтез соляной кислоты железами слизистой желудка, снимающие изжогу (Рабепразол);
  • нормализаторы моторики ЖКТ путем воздействия на мышцы в органах пищеварения (Тримебутин);
  • прокинетики, стимулирующие моторику ЖКТ (Домперидон, Мотилиум, Мотилак);
  • антациды, нейтрализующие соляную кислоту (Фосфалюгель, Маалокс, Альмагель).

В зависимости от сопутствующих патологических изменений проводится также симптоматическое лечение.

Показаниями для хирургической коррекции (фундопликации) являются:

  • аномалии развития органов пищеварения;
  • тяжелое течение ГЭРБ;
  • неэффективность консервативного лечения;
  • сочетание рефлюксной болезни с диафрагмальной грыжей;
  • развитие осложнений.

Во многих клиниках операция выполняется менее травматичным лапароскопическим методом.

Прогноз

Необходимость лечения ГЭРБ медикаментами оценивает врач в зависимости от тяжести течения болезни.

У большинства детей, страдающих ГЭРБ, заболевание имеет благоприятный прогноз. В случае осложнения в виде пищевода Барретта существует повышенный риск озлокачествления. Хотя в детском возрасте злокачественная опухоль развивается в очень редких случаях, но в будущем у каждого третьего пациента в течение 50 лет диагностируют рак пищевода.

Профилактика ГЭРБ

Для снижения риска развития рефлюксной болезни следует исключить все факторы, способствующие ее возникновению. Наиболее важными профилактическими мерами являются:

  • обеспечение правильного питания ребенку;
  • исключение причин, повышающих внутрибрюшное давление;
  • ограничение применения провоцирующих рефлюкс медикаментозных средств.

Резюме для родителей

Основными проявлениями рефлюксной болезни являются отрыжка, изжога, чувство комка в груди. Игнорировать «жгучую» проблему у ребенка нельзя. Болезнь может привести к нарушениям деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, образованию кровоточащей язвы и анемии.

При обнаружении мокрого пятна на подушке и других проявлений следует обратиться к педиатру или детскому гастроэнтерологу и провести обследование для установления причины ГЭРБ. В случае необходимости провести адекватное лечение, чтобы не допустить развития осложнений.

Здоровьесберегающий канал, врач высшей категории Васильченко И. В. рассказывает о ГЭРБ у детей:

babyfoodtips.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у младенцев, детей и молодых людей (NICE)

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это заброс содержимого из желудка обратно в пищевод. Это физиологическое явление, а у младенцев часто ассоциируется с видимой регургитацией еды или «явной регургитацией». Извержение с регургитацией — это перемещение части или всего содержимого желудка, добровольно или невольно, вверх по пищеводу достигая полости рта. Часто содержимое желудка появляется изо рта.

ГЭРБ у детей описывает желудочно-пищеводный рефлюкс, который вызывает:

  • Симптомы, нуждающиеся в лечении; или
  • Осложнения, например, эзофагит.

Как диагностировать ГЭР и ГЭРБ у детей?

Тщательный и аккуратный сбор анамнеза является основой диагностики и оценки ГЭР и ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи. Большинство детей не нуждаются в исследовании или обращении к специализированной медицинской помощи, и вы можете безопасно и эффективно лечить их на первичном этапе.

Если вы подозреваете, что у ребенка есть ГЭРБ, вам следует взять историю кормления и обеспечить, чтобы на первичном этапе проведена оценка кормления. У младенцев, которых кормят бутылочкой, спросите о:

  • Смеси, которую они принимают
  • Как родители готовят смесь
  • Объем и частота вскармливания
  • Любое сопротивление или отказ от кормления.

Для грудных младенцев вы должны дать совет матери о методах кормления грудью, позиционировании и прикреплении. В истории вы должны установить:

  • Когда начались симптомы
  • Частота эпизодов рвоты
  • Если ребенок находится в неспокойном положении
  • Есть ли у ребенка какие-либо респираторные симптомы.
  • Есть ли ребенка эпизоды повторного выгибания или апноэльные эпизоды.

Клинический осмотр должен быть направлен на общий внешний вид и благополучие ребенка, состояние гидратации, грудную клетку и живот. Небольшое количество младенцев может проявлять признаки проблемного поведения, таких как чрезмерный плач, и плач и/или выгибание спины во время кормления, связанные с симптомами ГЭР (срыгивание). Это может привести к осложнениям, например, к сокращению приема внутрь пищи и к потере веса, что потребует дальнейшего лечения.

Дети в возрасте старше одного года могут чувствовать изжогу, грудную и эпигастральную боль. Другие симптомы, о которых следует знать, – это хронический кашель или охриплость, один эпизод пневмонии, необъяснимые трудности с кормлением и замедленный рост. Однако, если они присутствуют без явной регургитации, вы не должны регулярно обследовать ребенка на ГЭРБ, и вам следует рассмотреть другие диагнозы.

Если вы подозреваете, что у ребенка синдром Сандифера (эпизодическая кривошея, связанная с вращением и расширением шеи), вы должны подумать о том, чтобы передать его педиатру.

Другие причины для направления ребенка на вторичную помощь включают:

  • Постоянный медленный рост с явной регургитацией (возможная хирургическая патология, например, пилорический стеноз).
  • Дисфагия, которая может указывать на наличие врожденной аномалии. Подумайте о том, чтобы направить ребенка к специалистам.
  • Необъяснимое поведение у детей с проблемами общения.
  • Заболевания грудной клетки, эпигастральной или верхней части живота, которые являются рефрактерным к лечению
  • Отвращение к кормлению с регургитацией, что может предполагать аллергию на белок коровьего молока (БКМ).
  • Железодефицитная анемия, которая необъяснима, что может указывать на мальабсорбцию или другую патологию в желудочно-кишечном тракте.

Когда следует проводить обследование?

Не следует часто обследовать или назначать лечение детям без явной регургитации, у которых есть только один из следующих признаков:
  • Необъяснимые трудности с кормлением, например отказ от кормления, заглатывание или удушье
  • Проблемное поведение
  • Плохой рост
  • Хронический кашель
  • Охриплость
  • Один эпизод пневмонии.

Следует избегать ненужных обследований или проводить активное лечение антирефлюксными препаратами у детей, у которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является маловероятным диагнозом. Для этих детей вы должны искать альтернативный диагноз, проведя тщательный сбор анамнеза и обследований, чтобы определить вероятные дифференциальные диагнозы. В зависимости от результатов вам может потребоваться более глубокое исследование и направление ребенка к специалисту.

Исследования, изучающие связь между хроническим кашлем и ГЭРБ, обнаружили, что только хронический кашель, без анамнеза явной регургитации, не является показателем наличия ГЭРБ. В нескольких исследованиях, в которых рассматривались трудности с кормлением, например отказ от кормления, удушье или затекания в качестве показателя ГЭРБ, было установлено, что это не является фактором наличия ГЭРБ. Качество GRADE для исследований варьировало от умеренного до низкого.

Красные флажки

Помните о симптомах «красного флажка», которые указывают на то, что ребенка нужно направить на этап специализированной медицинской помощи.

Симптомы красного флажка включают:

  • Гематемезис, что указывает на кровотечение из верхнего пищеварительного тракта (например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).
  • Мелена, которая может возникать у детей с непереносимостью белка коровьего молока (БКМ), бактериальным гастроэнтеритом или острой хирургической проблемой (например, инвагинацией)
  • Рвота, окрашенная желчью, наводящая на мысль об обструкции кишечника
  • Постоянная рвота желчью, наводящая на мысль о гипертрофическом пилорическом стенозе
  • Брюшное растяжение, нежность или ощутимое образование внутри, наводящие на мысль об обструкции кишечника
  • Дисфагия, что может свидетельствовать о рубцах или стриктурах, хотя также важно исключить врожденные причины
  • Дизурия, наводящая на мысль об инфекции мочевых путей
  • Симптомы, которые продолжаются более одного года. У большинства младенцев симптомы ГЭРБ должны разрешаться в возрасте до 12 месяцев. Если симптомы продолжаются, ребенку может потребоваться дополнительное обследование
  • Наличие атопии или высокий риск атопии, что указывает на аллергию на белок коровьего молока (БКМ).

Эти признаки и симптомы красного флажка важны, потому что ребенок, у которого эти симптомы есть, как правило, нуждается в направлении на этап специализированной медицинской помощи.

Кашель и регургитация

Вы должны рассмотреть диагноз ГЭРБ у ребенка с хроническим кашлем или охриплостью голоса, либо с одним эпизодом пневмонии при наличии регургитации.

Респираторные симптомы при наличии явной регургитации могут быть связаны с ГЭРБ. Считается, что раздражение гортани содержимым желудка влияет на рефлекс кашля, поскольку гортань особенно чувствительна к кислоте и пепсину. Одно исследование показало, что аномальные результаты мониторинга pH (показатель рефлюкса выше 10%) были в значительной степени связаны с пневмонией (p=0.01). ГЭР и ГЭРБ считаются причиной хрипоты, хотя есть всего несколько исследований с низкой доказательной базой, показывающих связь между ними.

Эта рекомендация может потенциально увеличить скорость диагностики, учитывая частоту этих симптомов среди детей. Это может также увеличивать запросы родителей на терапию альгинатом (например, Гавискон инфант), ингибиторами протонного насоса (ИПП) или антагонистами Н2-рецепторов (h3РА), если есть подозрение на ГЭРБ. После оценки ребенка, если вы подозреваете, что у него есть ГЭРБ, вы должны следовать рекомендациям, изложенным в руководстве NICE.

Оценка грудного вскармливания

Проведите оценку грудного вскармливания у грудных детей с частым срыгиванием, которое связано с выраженным расстройством. Если оценка грудного вскармливания и рекомендации о кормлении неэффективны, рассмотрите вариант исследования альгинатной терапией (например, Гавискона инфант) в течение двух недель.

Назначение испытания альгинатной терапии в настоящее время является обычной практикой, и новое руководство рекомендует эту стратегию. Оценки грудного вскармливания очень полезны, хотя предоставление квалифицированных специалистов сильно варьирует по всей Великобритании; это может повлиять на варианты лечения для врачей общей практики. В клиническом опыте автора лучше всего сначала провести оценку грудного вскармливания; однако, если это невозможно, вы можете направить родителей на онлайн-ресурсы, такие как NHS Choices, the National Childbirth Trust (NCT) или La Leche League прежде чем рассматривать испытание альгината.

Вскармливания смесью

У младенцев, которые получают смесь и имеют явную регургитацию, которая связана с выраженным расстройством, следует посоветовать матерям уменьшить объемы кормления и начать процесс кормления раньше. Если прикорм уже небольшой по объему и частый, то предложите попробовать загустители.

Одно исследование показало, что утолщенные корма значительно улучшают показатель рефлюкса младенцев на 28% (хотя оценка GRADE низкая). Использование загустителей, по-видимому, зависит от опыта врача и местной практики. В руководстве рекомендуется использовать загуститель у новорожденных с формулами вскармливания, где анализ частоты и объемов кормления уже имеет место, поэтому может наблюдаться увеличение количества рецептов. При уменьшении объема кормов ежедневная сумма должна оставаться на уровне 150 мл/кг в день.

Когда необходимо пробное лечение

Рассмотрите использование ИПП или h3РА в течение четырех недель у младенцев или детей, у которых есть явная регургитация с, по крайней мере, одним из следующих симптомов:
  • Проблемное поведение
  • Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от еды
  • Медленный рост

В четырехнедельном исследовании ИПП или h3РА у детей и младенцев с указанными симптомами выясняется какая требуется медикаментозная терапия и какова продолжительность пробного лечения. Также, оно должно стандартизировать практику лечения на этапе первичной медико-санитарной помощи. Важно регулярно проверять ребенка; в клиническом опыте автора это можно сделать первоначально через две недели, а затем, возможно, с интервалом в четыре-шесть недель, в зависимости от реакции пациента и индивидуальных обстоятельств пациента и врача общей практики. Если симптомы не устраняются или не повторяются после прекращения лечения, вам следует подумать о направлении пациента к специалисту для возможной эндоскопии.

Когда начинать лечение препаратами, подавляющими кислотообразование? 

Вы должны рассмотреть четырехнедельное использование ИПП или h3РА в:

  • Младенцы или дети с нейродисфункцией, у которых есть выраженные коммуникативные трудности и явная регургитация, по крайней мере с одним из следующих:
    • Проблемное поведение
    • Необъяснимые трудности с кормлением, например, заглатывание, удушье или отказ от кормления
    • Медленный рост
  • Дети или молодые люди с:
    • Постоянной изжогой
    • Ретростернальной болью
    • Эпигастральной болью

Если симптомы не устраняются через четыре недели или они повторяются после прекращения лечения, вам следует рассмотреть направление пациента к специалисту.

Выбор ингибитора протонного насоса или антагониста h3-рецептора

Одно рандомизированное контролируемое исследование у детей с тяжелым рефлюкс-эзофагитом показало, что их можно успешно лечить высокими дозами ранитидина или омепразола.

Принимая решение о том, какой ИПП или h3РА выписывать, вы должны рассмотреть:

  • Доступность препаратов, подходящих по возрасту: жидкие препараты ИПП в Великобритании, например, недоступны, поэтому часто бывает целесообразнее назначать ранитидин для младенцев и детей младшего возраста в первую очередь.
  • Предпочтение родителя и ребенка (если применимо)
  • Локальный совет по назначению.

Когда не следует проводить лечение

Не предлагайте назначать ИПП или h3РА младенцам с явной регургитацией как изолированным симптомом.

Вы не должны предлагать ИПП и h3РА в качестве лечения первой линии у новорожденных с симптомом явной регургитации; вероятно, у этих младенцев физиологический ГЭР, который не нуждается в лечении, а не в ГЭРБ. Вы можете часто следить за этими младенцами, объясняя симптомы родителям и успокаивая их.

ИПП и h3РА, по-видимому, хорошо переносятся, но могут вызывать побочные эффекты. Побочные эффекты ИПП, как правило, от легкой до умеренной степени тяжести, а головная боль является наиболее распространенным эффектом. В одном систематическом обзоре было установлено, что ИПП не эффективны в снижении симптомов ГЭРБ у младенцев. Отсутствуют исследования, изучающие влияние ИПП у детей старшего возраста с ГЭРБ, но рандомизированные исследования, показали, что они в равной степени эффективны, как и другие методы лечения, например альгинаты, ранитидин и другие ИПП в разных доз.

Соображения безопасности

Не предлагайте метоклопрамид, домперидон или эритромицин для лечения пациентов с ГЭР или ГЭРБ.

Существуют опасения по поводу использования как метоклопрамида, так и домперидона в лечении пациентов с ГЭР или ГЭРБ, и нет достаточных доказательств их эффективности. Метоклопрамид может вызывать позднюю дискинезию и экстрапирамидные расстройства. Домперидон может вызвать серьезные сердечные аритмии, например, желудочковую аритмию и удлинение QTc, а также внезапную сердечную смерть. Врачам общей практики не следует назначать их для детей с ГЭРБ в первичной медико-санитарной помощи.

Изжога, загрудинная или эпигастральная боль

Рассмотрите четырехнедельное исследование ИПП или h3РА у детей и молодых людей с персистирующей изжогой, послеоперационной или эпигастральной болью.

На практике у детей будут наблюдаться постоянные симптомы, если они имеют симптомы, продолжающиеся в течение недель, а не дней, при условии, что симптомы красного флажка отсутствуют.

  1. BMJ Learning
  2. National Institute for Health and Care Excellence. Gastro-oesophageal reflux disease in children and young people: diagnosis and management. NICE guidelines [NG1]. 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng1
  3. Chang AB, Cox NC, Faoagali J, et al. Cough and reflux esophagitis in children: their co-existence and airway cellularity. BMC Pediatr 2006;6:4.
  4. Heine RG, Jordan B, Lubitz L, Meehan M, Catto-Smith AG. Clinical predictors of pathological gastro-oesophageal reflux in infants with persistent distress. J Paediatr Child Health 2006;42(3):134-9.
  5. Deal L, Gold BD, Gremse DA, et al. Age-specific questionnaires distinguish GERD symptom frequency and severity in infants and young children: development and initial validation. J Pediatr Gastroenterol Nutr2005;41(2):178-85.
  6. Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn JF. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity of the infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr (Phila) 1996;35(12):607-14.
  7. Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K, Novario R, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux disease in infants: how much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40(2):210-5.
  8. Carr MM, Nguyen A, Nagy M, Poje C, Pizzuto M, Brodsky L. Clinical presentation as a guide to the identification of GERD in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;54(1):27-32.
  9. National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s: assessment and initial management. NICE guidelines [CG160]. 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg160
  10. Moukarzel AA, Abdelnour H, Akatcherian C. Effects of a prethickened formula on esophageal pH and gastric emptying of infants with GER. J Clin Gastroenterol 2007;41(9):823-9.
  11. van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics2011;127(5):925-35.
  12. European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends changes to the use of metoclopramide. 2013. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_libra…
  13. European Medicines Agency. Restrictions on the use of domperidone-containing medicines. 2014. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_libra…
  14. Cucchiara S, Minella R, Iervolino C, et al. Omeprazole and high dose ranitidine in the treatment of refractory reflux oesophagitis. Arch Dis Child 1993;69(6):655-9.
  15. National Institute for Health and Care Excellence. Food allergy in under 19s: assessment and diagnosis. NICE guidelines [CG116]. 2011. http://www.nice.org.uk/guidance/cg116

www.eskulap.top

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей – хроническое заболевание, обусловленное регулярным забросом содержимого желудка либо 12-перстной кишки в просвет пищевода. К основным признакам ГЭРБ относятся изжога, отрыжка, нарушение процессов глотания. Схема лечения заболевания зависит от степени тяжести патологии и возраста ребенка.

Причины заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в детском возрасте является прямым следствием гастроэзофагеальный рефлюкс. Состояние представляет собой патологический заброс содержимого желудка в просвет пищевода, что провоцирует изменение состояние слизистой. Основными причинами гастроэзофагеального рефлюкса становятся:

  • недостаточность нижнего сфинктера пищевода;
  • уменьшение пищеводного клиренса (скорости освобождения пищеводной трубки);
  • нарушение моторики желудка и ЖКТ.

Спровоцировать развитие подобных состояний способны отклонения в работе вегетативной нервной системы, ожирение, диафрагмальная грыжа. В качестве провоцирующих ГЭРБ факторов могут выступать несбалансированное питание, повышенное образование желудочного сока,частое повышение внутрибрюшного давления, обусловленное запорами, усиленным газообразованием и т. д., патологии органов дыхательных системы, лечение некоторыми группами медикаментов.

Классификация болезни

В основе классифицирования лежит степень поражения слизистой пищевода и сила экстраэзофагеальной симптоматики. Различают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита и ГЭРБ с эзофагитом. В последнем случае заболевание имеет 4 стадии:

  • Первая. Сопровождается локальным покраснением и отечностью слизистой поверхности.
  • Вторая. Диагностируется тотальная отечность, определяется наличие локализированных областей с фиброзным налетом, эрозированные участки.
  • Третья. Увеличивается количество эрозий, располагающихся на разных участках пищевода.
  • Четвертая. Сопровождается образованием кровоточащих язв, выраженным сужением пищевода и формированием пищевода Барретта.
Пищевод Барретта – одно из осложнений заболевания

Третья разновидность болезни – ГЭРБ, сопровождающаяся нарушением моторики кардиального (дистального) отдела пищевода. Имеет три степени, которые обозначаются буквами А, В, С. «А» выражается в умеренном нарушении функций закрывающего сфинктера, его кратковременным открытием на 1–2 см.

«В» - на этой стадии определяются более выраженные признаки недостаточности сфинктера, открытие происходит на 3 и больше сантиметров. «С» характеризуется признаками значительной недостаточности кардиального сфинктера пищевода, его длительным открытием выше диафрагмальных ножек.

Симптоматика

Симптомы ГЭРБ разделяются на две группы. В первую входят признаки, связанные с работой ЖКТ – эзофагеальные. Вторая – внепищеводные – представлена не связанными с деятельностью желудочно-кишечного тракта. У грудничков и деток младшего дошкольного возраста основным признаком заболевания является рвота, регулярное срыгивание и плохой набор веса. Иногда рвотные массы включают прожилки свежей крови.

В детей старшей возрастной группы и подростков при развитии ГЭРБ отслеживается четкая клиническая картина нарушений в работе ЖКТ. Чаще всего фиксируется дисфагия (нарушение глотания) и сильная изжога. Вне зависимости от возрастной принадлежности у ребенка могут наблюдаться бессонница, зависимость от погоды, головные боли, нестабильное эмоциональное состояние.

Эзофагеальные проявления обусловлены непосредственным забросом желудочного содержимого в просвет пищевода. К таковым относят:

  • изжога;
  • отрыжка с кислым либо горьким привкусом;
  • синдром «мокрого пятна» - появление на подушке беловатого следа, обусловленного усиленной выработкой слюны во время сна и ее свободным вытеканием;
  • болезненность за грудиной во время еды (одинофагия);
  • чувство кома в груди, возникающее в период приема пищи.

Важно! В редких случаях внешние проявления ГЭРБ у малышей отсутствуют. Характерные изменения слизистой пищевода диагностируются только при эндоскопическом исследовании.

Один из потенциальных признаков ГЭРБ – нарушение аппетита

Внепищеводная симптоматика подразделяется на несколько групп.

  • Бронхолегочные проявления. Фиксируются примерно в 80% от всех случав диагностирования ГЭРБ. Проявляется в виде бронхиальной астмы, бронхообструктивного синдрома (проявляется как ночной приступообразный кашель, отдышка после еды). В большей части случаев дополняются изжогой и отрыжкой.
  • Отоларингологические проявления. Представлены першением в горле, застревание пищи во время прохождения через горло, охриплость голоса, чувство сдавливания в области шеи. Не исключена болезненность в ушах.
  • Кардиальные проявления. На фоне ГЭБ у ребенка возникает синусовая аритмия, экстрасистолия.

Одним из признаков ГЭРБ становится формирование эрозивных участков на поверхности зубной эмали.

Переход заболевания в хроническую форму и отсутствие адекватной терапии у детей может становиться причиной развития серьезных осложнений. Это патологическое сужение пищевода, постгеморрагическая анемия, пищевод Барретта.

Стеноз пищевода

Состояние обусловлено патологическим сужением пищеводной трубки, вызванным изменения слизистой оболочки. Причиной становится рубцевание имевших место язвенных областей. На фоне хронического течения заболевания и сопровождающего его воспалительного процесса происходит вовлечение околопищеводных тканей. У ребенка формируется периэзофагит.

Постгеморрагическая анемия

Патология вызвана продолжительными кровотечениями из эрозированных участков эпителия либо в результате произошедшего защемления петли кишечника в диафрагмальном отверстии. При ГЭРБ могут развиваться следующие разновидности анемии: нормохромная, норморегенераторная, нормоцитарная. В анализе крови отмечается некоторое снижение показателей сывороточного железа.

Пищевод Барретта

Относится к предраковым состояниям. Для него типично замещение плоского многослойного эпителия цилиндрическим, который характерен для желудка и кишечника. Встречается примерно в 14% от всех случаев диагностирования ГЭРБ. Практически всегда происходит перерождение в аденокрционому либо плоскоклеточный рак.

Диагностические мероприятия

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает не только изучение анамнеза и сбор жалоб, но также проведение лабораторных и инструментальных исследований. Как правило, педиатр из опроса ребенка или его родителя получает информацию об имеющейся дисфагии, симптоме «мокрого пятна». Этого вполне достаточно для постановки предварительного диагноза.

Исследование крови может показывать следующие отклонения: низкий уровень эритроцитов и показателей гемоглобина – указывает на наличие постгеморрагической анемии, нейтрофильный лейкоцитоз либо сдвиг влево лейкоцентарной формулы – типичен для бронхиальной астмы.

Для диагностирования ГЭРБ используются следующие инструментальные методики:

  • Интраэзофагеальная рН-метрия. Исследование помогает выявить ГЭРБ, определить причины ее развития, дать оценку поражения слизистым поверхностям.
  • ЭГДС (обязательная процедура). Дает возможность выявить наличие/отсутствие эзофагита, степень его выраженности, нарушения моторики ЖКТ.
  • Рентгенология с применением контрастирующего вещества. Помогает выявить рефлюкс и заболевание, которое провоцирует его развитие.
  • Биопсия. Назначается при подозрении на наличие пищевода Барретта.

При необходимости могут назначаться такие исследования, как УЗД, сцинтиграфия, импедансометрия, манометрия пищеводной трубки.

Лечение заболевания

Лечение ГЭРБ у детей проводится в трех направлениях. Это немедикаментозная терапия, прием медикаментов, хирургия. В основе лечебного протокола лежит возраст ребенка и тяжесть текущего состояния. У детей младшего дошкольного возраста практикуется немедикаментозный подход. Его суть заключается в особом способе кормления малыша, а также сон в приподнятом положении верхней части туловища.

Совет! Для кормления грудничка лучше всего использовать антирефлюксные смеси.

Возможность приема лекарственных средств рассматривается в индивидуальном порядке. На назначение влияет степень тяжести патологии и текущее самочувствие малыша. При составлении плана лечения заболевания у детей старшей возрастной группы учитывается степень тяжести ГЭРБ и имеющиеся осложнения. Немедикаментозное лечение предполагает соблюдение принципов диетического питания и образа жизни в целом.

Рекомендации медиков: сон с приподнятой головой (высота подушки должна составлять 14–20 см), нормализации веса ребенка при наличии признаков ожирения, исключение из рациона продуктов, способных повышать уровень внутрибрюшного давления. Медикаментозное лечение проводится при помощи следующих групп медикаментов:

  • игнибиторы протонной помпы;
  • прокинетики;
  • антациды;
  • препараты, нормализующие моторику кишечника.

Комбинация лекарств и схемы приема в каждом случае подбираются индивидуально, зависят от формы заболевания и его тяжести. Подробнее о препаратах, используемых при лечении ГЭРБ, читайте здесь. Болезнь можно лечить хирургическим способом. Оперативное вмешательство практикуется при отсутствии результата при назначенной ранее схеме медикаментозного лечения.

Показаниями также становятся формирование осложнений, сочетанное течение ГЭРБ и диафрагмальной грыжи. В большей части случаев проводится фундопликация методом Ниссена, более реже практикуется способ Дора. Если медучреждение имеет в распоряжении необходимое оборудование, то операция проводится лапароскопическим способом.

Диета

Пересмотр детского рациона помогает облегчить симптоматику заболевания. Для грудничков рекомендации будут следующими:

Диета при рефлюкс-эзофагите + меню
  • после кормления кроху нужно подержать в вертикальном положении примерно полчаса;
  • во время кормления при помощи бутылочки, нужно следить, чтобы соска всегда была заполнена молоком – тогда малыш не сможет проглотить большое количество воздуха;
  • в состав прикорма рекомендуется вводить небольшое количество рисовой каши;
  • во время кормления малыш должен несколько раз отрыгнуть, чтобы избавиться от излишков воздуха.

Советы для детей старшего возраста:

  • необходимо ограничить или полностью исключить жареные (жирные) блюда (продукты), шоколад, сладкие газировки, кофеиносодержащие напитки, цитрусовые, фруктовые соки, помидоры;
  • уменьшить размер порции, не допуская переедания;
  • ужин должен состояться за 3 часа до отхода ко сну.

Народная медицина

Народные рецепты можно успешно использовать в качестве вспомогательных средств. Особую пользу принесут чаи на травах. В детском возрасте разрешается практиковать следующие рецепты. Надо соединить семена льна, корня солодки, траву мать-и-мачехи в равных объемах. 1 ст. л. микса заварить кипятком (250 мл) и прогреть на водяной бане на протяжении 15 минут.

Смешать равные доли корня алтея и трав чабреца. 2 ст. л. сбора залить кипятком (250 мл) и настоять 2 часа. Соединить мяту (2 части), валериану (2 части) и чистотел (1 часть). 1 ст. л. состава залить кипящей водой (250 мл) и протомить на водяной бане 15 минут. Перед использованием средства его нужно отфильтровать. Давать по 1 ст. л. до еды.

Хороший лечебный эффект показывает медовая вода. Для ее приготовления желательно использовать цветочный мёд. В 85 мл теплой воды необходимо размешать 1 ст. л. продукта. Выпаивать полученный напиток на голодный желудок либо между кормлениями. Лечение при помощи трав проводится курсами. Длительность каждого – 2 месяца с перерывом в 3 недели. Общая продолжительность терапии – 1 год.

Медикаментозный курс при ГЭРБ можно дополнить народными рецептами

Прогноз заболевания

Прогноз ГЭРБ в детском возрасте благоприятный. Но при развитии осложнения в виде пищевода Барретта сохраняется вероятность перерождения. Формирование предракового состояния в детском возрасте диагностируется очень редко. Согласно статистике, у 30% маленьких пациентов с подобным диагнозом в течение следующих 50 лет формируется плоскоклеточный рак либо аденокарцинома.

Профилактика ГЭРБ

Предупредить развитие патологии у детей можно. Рекомендации будут следующими: правильное питание, исключение причин, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления, отказ от приема лекарств, способных вызывать развитие рефлюкса.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей – серьезная патология, требующая проведения обязательного лечения. Именно поэтому при появлении характерной симптоматики ребенка необходимо показать профильному специалисту и пройти курс медикаментозной терапии.

vrbiz.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Для цитирования: Делягин В.М., Уразбагамбетов А., Мызин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // РМЖ. Мать и дитя. 2013. №14. С. 769

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется как комплекс симптомов с поражением органов-мишеней и осложнениями, обусловленными рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, полость рта, в т.ч. гортань и/или в легкие [1]. ГЭРБ – достаточно частое гастроэнтерологическое заболевание у детей, а гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – едва ли не самое частое гастроэнтерологическое состояние у детей, в т.ч. и самого младшего возраста. Однако и гастроэнтерологи, и тем более педиатры далеко не всегда учитывают это состояние при дифференциальной диагностике повторных рвот, срыгиваний, повторных отитов и ларингитов, загрудинных болей и многих других симптомов, в т.ч. экстраабдоминальных [2–4].

Распространенность, патофизиология. Частота ГЭРБ может достигать 10–20% в западно-европейской популяции, но значительно меньше – в азиатской [4], хотя такой клинически значимый симптом, как изжога, зарегистрирован у 6% населения [3], а эрозивный эзофагит формируется у 1% людей с рефлюксом. ГЭР – нормальное физиологическое состояние, возникающее у подавляющего большинства людей после обильной еды, наклонов, натуживаний. Особенно часто признаки рефлюкса отмечаются у женщин астенического сложения с синдромом суставной гипермобильности. ГЭР у детей чаще возникает при незрелости нижнего гастроэзофагеального сфинктера, что проявляется его периодическим расслаблением и ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод. Выделяют следующие варианты ГЭР: 1. Физиологический (функциональный). Частота эпизодов физиологического рефлюкса с возрастом уменьшается. В первые 3–4 мес. жизни у 65–70% детей после кормления за сутки наблюдается как минимум 1 эпизод обильного срыгивания (рвоты). Это обусловлено незрелостью нижнего пищеводного сфинктера, который созревает к 2–4 мес. жизни. У таких детей нет факторов, предрасполагающих к патологическому рефлюксу (гипертрофия пилорического отдела, внутричерепные геморрагии и т.д.), рост и развитие не страдают. У большинства детей к году после перехода к взрослой пище (более густой) и устойчивому вертикальному положению благополучно завершаются повторные эпизоды срыгивания и рвоты. Наличие этих расстройств в 1,5 года свидетельствует о высокой вероятности патологического ГЭР [5]. Определение ГЭР как физиологического или патологического строится на нескольких положениях. Во-первых, наличие характерных осложнений (дисфагия, одинофагия, боли за грудиной, эзофагит, стриктуры, нарушение развития и т.д.) и, во-вторых, изучение частоты и высоты рефлюкса, что определяется по результатам суточной рН-метрии в пищеводе [6]. 2. Патологический ГЭР = ГЭРБ. 3. Вторичный ГЭР (обструкция выносного тракта желудка). 4. Состояние после оперативного лечения атрезии пищевода, резекции 2/3 желудка. 5. Пациенты с бульбарными (псевдобульбарными) нарушениями (ДЦП, опухоли, последствия травм). Истинная частота ГЭРБ в популяции неизвестна. Развитию патологического ГЭР у детей, по сравнению со взрослыми, способствуют несколько факторов. Патологические роды нередко ведут к повышению внутричерепного давления и возникновению легкой рвоты. Пища младенцев преимущественно жидкая, они много времени проводят в положении лежа на спине, объем желудка относительно небольшой, а для восполнения физиологической потребности в энергии (калориях) требуется большой объем жидкой пищи. Угол между осью пищевода и осью желудка (угол Гиса) у детей раннего и младшего возраста приближается к 180о, а у взрослых – к 90о. Пищевод короткий и относительно шире, чем у взрослых. Перистальтика пищевода у недоношенных вялая, клиренс пищевода затруднен. Для них же характерно замедленное опорожнение желудка. Таким образом, развитию ГЭРБ способствуют соляная кислота и пепсин желудочного сока, лизолецитин, трипсин и желчные кислоты. Патогенетическими факторами являются снижение антирефлюксной барьерной функции гастроэзофагеального соединения и тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшение эзофагеального клиренса, ослабление резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение своевременной эвакуации содержимого желудка, ухудшение контроля кислотообразующей функции желудка. К развитию ГЭРБ предрасполагают: • ожирение (повышает внутрибрюшное давление). Ожирение способствует рефлюксу, видимо, за счет повышения внутрибрюшного давления, частого спонтанного открытия нижнего пищеводного сфинктера. Само по себе снижение веса приводит к улучшению течения ГЭРБ. Снижение массы тела, традиционно рассматривающееся как признак ГЭРБ, наблюдается только при эрозивных эзофагитах с анемией, при стриктурах пищевода; • переедание, обильное питье во время еды; • газированные напитки, кислые продукты, мята, укроп; • привычка ложиться после еды; • сидение на корточках; • систематические наклоны (поза «огородника»); • сутулость; • повышение внутрибрюшного давления (например, при натуживании во время затрудненной дефекации, чрезмерных нагрузках на брюшной пресс во время занятия профессиональным спортом), беременность; • пищевая аллергия; • замедленное опорожнение желудка; • курение; • алкоголь; • некоторые медикаменты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, диазепам и т.д.). У детей различие между «физиологическим» и патологическим ГЭР определяется не столько частотой, длительностью эпизодов рефлюкса и высотой заброса кислого содержимого, сколько наличием осложнений рефлюкса (снижение массы тела, эрозивный эзофагит, стриктура пищевода, респираторные расстройства). Клиническая картина ГЭРБ многообразна. У детей младшего возраста нет типичной симптоматики ГЭРБ. В этом возрасте заболевание проявляется повторными срыгиваниями и рвотой, симптомом «мокрой подушки» («счастливые плевуны» – «happy spitter»), криком при кормлении, плохим сном, бледностью, снижением аппетита, отставанием в росте и массе, упорной молочницей, повторными отитами и ларингитами, эпизодами апноэ, тахи- или брадикардии. У более старших пациентов выделяют абдоминальные и экстраабдоминальные симптомы. Абдоминальные симптомы: • изжога. Чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Результат длительного присутствия кислого желудочного содержимого в пищеводе; • ощущение кислоты или горечи во рту. Иногда присутствуют жалобы на неприятный запах изо рта после пробуждения; • отрыжка кислым или воздухом; • боль за грудиной, у края мечевидного отростка, в эпигастрии. Боли при ГЭРБ могут иметь различный характер (жгучие, давящие, приступообразные, постоянные или непродолжительные, связанные с приемом пищи, усиливаются в горизонтальном положении и при наклоне). Возможна иррадиация в руку, челюсть, спину. Нередко отчетливо регистрируется вегетативный компонент: потливость, дрожь в теле; • икота; • рвота; • чувство раннего насыщения; • тяжесть в животе после еды; • метеоризм; • дисфагия; • одинофагия. Типичны стоматологические проявления ГЭРБ: эксфоллиативный хейлит, заеды, чувство жжения языка, обложенность задних 2/3 спинки языка, десквамативный глоссит, кариес медиальной поверхности срединных резцов (чаще верхних), быстрое образование зубного камня, варикозная лейкоплакия, гингивит, пародонтит. В нашей практике мы наблюдали случаи, когда поражение языка (боли в языке, яркая слизистая, обложенность) заставляло врачей ошибочно исключать В12- и фолиеводефицитные состояния. Экстраабдоминальные симптомы: • легочные (бронхообструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, апноэ, цианоз, бледность, рецидивирующая пневмония, интерстициальная пневмония и фиброз легких, ГЭР-зависимая бронхиальная астма); • кардиологические (ангиноподобные боли, приступы сердцебиения, одышка, повышение артериального давления); • отоларингологические – фаринголарингеальный рефлюкс [7] (хриплый голос, грубый лающий кашель, чувство кома в горле, рецидивирующий подсвязочный ларингит, гранулемы и/или язвочки голосовых связок, фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит). Клинические проявления ГЭРБ могут быть проанализированы по различным шкалам (всего около 20), позволяющим оценить частоту симптомов, их динамику на фоне проводимого лечения, изучить взаимосвязь клинических проявлений с патогенетическими факторами, корреляцию с эндоскопическими изменениями слизистой, эффективность лекарственной терапии [8]. В последние годы была предложена новая система оценки, получившая название шкалы ReQuest. Эта система предполагает распределение всех клинических симптомов (общим числом 67) на 6 групп, интенсивность симптомов пациенты или их родители оценивают в диапазоне от 0 до 4. Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся в зависимости от возраста пациента, выраженности симптомов и наличия дополнительных признаков со всеми синдромами нарушенной эвакуации из желудка (гипертрофия привратника, стеноз двенадцатиперстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа, мембрана ДПК), трахеопищеводной фистулой, мальротацией кишечника, эзофагитом, пищевой аллергией и непереносимостью компонентов пищи, острым и хроническим гастритом, язвенной болезнью, грыжами диафрагмы, синдромом раздраженного кишечника и т.д. Диагноз ГЭРБ может быть подтвержден многими методами, наиболее распространенными и приемлемыми в педиатрической практике являются: 1. Пролонгированная пищеводная рН-метрия. Для этого рН-чувствительный электрод должен быть расположен на 87% расстояния от носа до нижнего сфинктера пищевода. Это определяется по формуле: (длина тела х 0,252+5 см) х 0,87. Трансназальное введение электрода предваряется локальным нанесением лидокаинового геля. Положение зонда контролируется эхографически или рентгенологически. Далее ведется протокол наблюдения, где отмечаются периоды еды, питья, физической активности, рвоты. Начиная со 2-го месяца жизни длительность рефлюкса более 10% времени наблюдения и/или выше нижней четверти пищевода говорит в пользу патологического ГЭР. Или снижение рН8 при «щелочном рефлюксе» в просвете пищевода более 1 ч рассматривается как патологический рефлюкс. Мониторирование рН в пищеводе позволяет выявить дистальный и проксимальный ГЭР, его частоту и тяжесть, тип (кислотный, щелочной, смешанный), связь с периодами апноэ, бронхообструкции, тахикардии и т.д., распределить прием препаратов. Амбулаторная суточная пищеводная рН-метрия – «золотой стандарт» диагностики рефлюкса. Чувствительность метода достигает 96%, специфичность – 95%. Она безусловно показана при необходимости связать симптомы рефлюкса и наличие рефлюкса как такового. рН-метрия не показана при эндоскопически подтвержденном эзофагите. 2. Манометрия – чувствительный и высокоспецифичный метод. Позволяет оценить моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Дополнение метода – перфузионная проба (оценка чувствительности пищевода к кислоте). Показаниями для манометрии являются: 1) сохраняющиеся симптомы ГЭРБ на фоне антирефлюксной терапии, рецидив симптомов после отмены антиацидных препаратов; 2) дифференциальная диагностика принадлежности неспецифических симптомов и/или состояний (загрудинные боли, аритмия, астма) у пациентов без эзофагита; 3) подтверждение диагноза перед антирефлюксной хирургической операцией. 3. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) непосредственно визуализируется состояние слизистой оболочки и просвета пищевода, выявляются возможные стриктуры, оценивается запирательная функция кардиального жома, отмечаются наличие элементов скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, моторные нарушения в виде дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Во время ЭГДС возможно получить биоптат для верификации метаплазии по кишечному типу при болезни Барретта и для исключения других заболеваний пищевода (болезнь Крона, эозинофильный, инфекционный эзофагит). В сочетании с хромоскопией (метод нанесения на слизистую оболочку пищевода красителей) во время проведения ЭГДС появляется возможность для прицельной биопсии участков с нетипичным накоплением контрастного вещества. Исследование позволяет оценить степень отека и гиперемии слизистой оболочки пищевода, наличие эрозивно-язвенных дефектов и т.д. (рис. 1), хотя, по результатам массовых ЭГДС-исследований, в 50% случаев рефлюкс не сопровождается воспалительными изменениями пищевода. 4. Рентгеноскопические исследования призваны обнаружить аномалии развития, скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, степень рефлюкса. В случаях подозрения на онкологическое осложнение необходимо двойное контрастирование. Скорость опорожнения желудка замедлена более чем у 60% людей с рефлюксом, но этот показатель не является определяющим в развитии рефлюкса. Основное правило – использовать функциональные положения (Тренделенбурга и др.) и провокационные пробы (водно-сифонная). 5. Сцинтиграфия с радиоактивным технецием призвана не столько диагностировать рефлюкс, сколько выявить аспирацию в легкие. 6. Трансабдоминальная ультрасонография (УЗИ пищевода) [9] – скрининговая методика диагностики ГЭРБ у детей старше 12 лет. Показана пациентам, у которых проведение традиционных инвазивных исследований невозможно или нежелательно. Из-за отсутствия лучевой нагрузки может проводиться неоднократно. Метод основан на увеличении диаметра абдоминальной части пищевода свыше 10,5 мм, нарушении структурности его стенок, фиксировании ГЭР после приема жидкости в виде обратного тока жидкости из желудка в пищевод. Чувствительность метода при эрозивно-язвенных изменениях – 83%, специфичность – 81%. Лечение ГЭРБ длительное. Цель терапии – уменьшить частоту эпизодов рефлюкса, их длительность, снизить кислотность рефлюктанта [10]. Но у некоторых больных рефлюктант содержит большое количество дуоденального сока, желчных кислот, трипсина. Кислотность пищеводного содержимого не изменяется, а симптомы ГЭРБ остаются. Такие пациенты нуждаются в консультации хирурга. Существуют методики малоинвазивной (лапароскопической) фундупликации с хорошими результатами, улучшающие качество жизни, особенно у пациентов с бульбарными расстройствами. Лечение ГЭРБ начинается с изменения режима, питания, нормализации массы тела. У детей грудного возраста применяют загустители пищи, вертикальное положение после еды, уменьшение объема кормлений при увеличении их частоты, сон в положении «лежа на боку» с приподнятым головным концом кровати. Из пищевого рациона детей старшего возраста следует исключить шоколад, кофеин, пряности. Большое значение имеют мероприятия по нормализации массы тела при склонности к паратрофии. Наличие эзофагита – безусловное показание к медикаментозной терапии. Антациды назначают в дозе 0,15–0,25 мг/кг на прием через 1 ч после приема пищи или «по требованию». Прокинетики (цизаприд 0,2 мг/кг 2–3 раза или метаклопрамид 0,1 мг/кг 3–4 раза) могут вызвать жизнеугрожающие нарушения ритма сердца или экстрапирамидные расстройства. Во многих странах мира применяют с большими ограничениями домперидон из расчета 1 мг/кг/сут. (не более 40 мг/сут.). Он является достаточной альтернативой, но убедительных данных, свидетельствующих об обоснованности монотерапии препаратами этой группы, нет. Прокинетики эффективны только при невыраженной симптоматике. Антагонисты Н2-рецепторов (табл. 1) не уменьшают частоту рефлюксов, но снижают концентрацию кислоты в рефлюктанте, что положительно сказывается на нормализации слизистой дистального отдела пищевода. Их эффективность при назначении эквивалентных доз одинакова. Антагонисты Н2-рецепторов наиболее оправданны у детей с неэрозивными эзофагитами и являются препаратами первой линии при легких и нетяжелых эзофагитах. Ингибиторы протонной помпы – самое эффективное средство лечения ГЭРБ. Препараты обычно хорошо переносятся даже при длительном применении. Но назначать их можно только по строгим показаниям. Они способны вмешиваться в обмен кальция (проблема остеопении) и вызывать нарушения ритма сердца. Длительный прием ингибиторов протонной помпы приводит к появлению полипов пищевода. Назначение блокаторов протонной помпы оправданно у детей с хронической легочной патологией, неврологическими расстройствами. Их назначают утром с первым приемом пищи. Течение и прогноз. Повторные эпизоды срыгивания и рвоты регистрируются у 85% детей первого месяца жизни. ГЭР в обычных условиях чаще всего регистрируется у младенцев в возрасте 1–4 мес. У 90% из них рефлюкс благополучно самостоятельно завершается к 8–12 мес. Если срыгивание и рвота сохраняются и после 1,5 лет, требуется обследование и, скорее всего, лечение рефлюкса. У 80% пациентов рефлюкс рецидивирует, но протекает без осложнений. Рефлюкс хронизируется у детей с неврологическими и двигательными нарушениями (особенно спастической тетраплегией), генетическими синдромами, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Литература 1. Katz P., Gerson L., Vela M. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol. 2013. Vol. 108. P. 308–328. 2. Dent J., El-Serag H., Wallander M. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. 2005. Vol. 54. P. 710–717. 3. Camilleri M., Dubois D., Coulie B. et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 3. P. 543–552. 4. Schwarz S., Hebra A. Gastroesophageal Reflux // eMedicine, Last Updated: 06 May 2013. http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview 5. Gold B. Gastroesophageal reflux disease: could intervention in childhood reduce the risk of later complications? // Am. J. Medicine. 2004. Vol. 117 (Suppl. 5A). 23S–29S. 6. 3. Illing S., Claben M. Klinikleitfaden Pa..diatrie. – Mu..nchen: Urban & Fischer, 2000. ss. 477, 479–480. 7. Завикторина Т.Г. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 3. С. 34–39. 8. Шептулин А.А. Новая система оценки клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2008. № 4. С. 23–27. 9. Семенюк Л.А. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. 2007. № 3. С. 21–24.

10. Karilas P., Shaheen N., Vaezi M. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterol. 2008. Vol. 135. P. 1383–1391.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

www.rmj.ru


Смотрите также