Проверка проходимости труб у женщин


Как проверяют проходимость маточных труб? Современные методы диагностики

Большинство представительниц прекрасного пола мечтают испытать радость материнства. Но иногда, даже при самых хороших анализах и благоприятных прогнозах, женщинам подолгу не удается забеременеть. Не спешите думать о бесплодии – возможно, дело в непроходимости маточных труб, одной из самых частых женских проблем, мешающих зачать ребенка. Давайте разберемся, что это за патология и как ее можно диагностировать.

В каких случаях требуется проверка проходимости маточных труб?

Маточные трубы представляют собой две полые трубки с двух сторон матки – они служат соединительными каналами между этим органом и яичниками. После того как яйцеклетка оплодотворена, по одной из этих трубок она попадает в полость матки, где впоследствии развивается плод. Если проходимость маточной трубы нарушена, яйцеклетка не сможет попасть в матку и через некоторое время погибнет либо станет причиной так называемой «внематочной» беременности. Самыми распространенными предпосылками непроходимости являются воспалительные процессы и инфекции, передающиеся половым путем. Также непроходимость маточных труб может возникнуть в результате аборта или после перенесенной операции в брюшной полости.

Если все анализы в порядке, но забеременеть не удается уже более чем полгода, то врачи рекомендуют женщинам пройти проверку проходимости маточных труб.

Методы проверки проходимости маточных труб: назначение и особенности процедур

Для того чтобы диагностировать непроходимость маточных труб, есть несколько современных методик. К ним относятся гистеросальпингография, гидросонография, диагностическая лапораскопия, фертилоскопия, а также пертрубация. Давайте рассмотрим каждый метод в отдельности.

Гистеросальпингография (ГСГ)

Этот метод представляет собой рентгеноскопическое исследование, но с некоторыми дополнительными процедурами. Во-первых, исследование проводят сразу два врача – гинеколог и рентгенолог. «Женский» врач вводит в полость матки катетер, через который поступает контрастное вещество. Именно способность вещества проникнуть через маточные трубы в брюшную полость показывает врачу-рентгенологу степень их проходимости.

Есть несколько противопоказаний для проведения ГСГ – беременность, маточное кровотечение, аллергическая реакция на йод (содержится в контрастном веществе), гипертиреоз, тромбофлебит, воспалительные заболевания половых органов, грипп (ОРВИ), обострение цистита, а также опухоли и кисты яичников.

Подготовка к процедуре заключается в сдаче анализов, исключающих все перечисленные выше противопоказания. Также за одну неделю до проведения ГСГ нельзя использовать противозачаточные средства, включая вагинальные свечи, спреи и таблетки, соблюдая при этом половой покой или применяя «механические» способы контрацепции. За 2-3 дня до процедуры нельзя употреблять в пищу такие продукты как хлеб, молоко, газированные напитки и некоторые овощи, способные вызвать повышенное газообразование в кишечнике. Кроме этого за полчаса до ГСГ врачи рекомендуют принять обезболивающее.

Если процедуру проводят профессиональные врачи, то болезненных ощущений она не вызывает. Контрастная жидкость нагревается до температуры тела, поэтому ее движение в организме не чувствуется. В редких случаях обладательницы низкого болевого порога могут заметить неприятное тянущее ощущение внизу живота, но на общем самочувствии оно никак не сказывается.

Медицинская статистика

Согласно исследованиям, проведенным Всемирной организацией здравоохранения, около 8% супружеских пар сталкиваются с проблемами, связанными с зачатием ребенка. При этом разделяют абсолютное (неизлечимое) бесплодие и относительное, причины которого могут быть устранены.

Среди достоинств ГСГ можно выделить высокую информативность метода, ведь контрастная жидкость четко видна на снимках, что позволяет отличить маточные трубы от прилегающих органов, имеющих похожие характеристики. К тому же после проведения процедуры вы получаете готовые снимки, с которыми впоследствии можете обратиться к любому врачу на ваше усмотрение. Недостатком метода является получение небольшой дозы облучения. Хотя лучевая нагрузка и минимальна, но врачи не рекомендуют планировать беременность в течение следующего менструального цикла после процедуры.

Гидросонография (Эхогистеросальпингография)

Если у вас имеются противопоказания к ГСГ или вы хотели бы избежать рентгеновского облучения, то можно применить ультразвуковой метод проверки проходимости маточных труб – гидросонографию.

Перед тем, как принять окончательное решение о проведении процедуры, нужно убедиться, что у вас отсутствуют воспалительные гинекологические заболевания и кровотечения. Также следует проверить степень чистоты микрофлоры влагалища.

Процедура выполняется на 5-10 день менструального цикла, именно этот период характеризуется максимальным раскрытием цервикального канала.

Принцип метода близок к ГСГ, но для его реализации используется не рентгеновский аппарат, а ультразвуковой. С помощью специального катетера в полость матки вводят физраствор, распространение которого фиксируется датчиком УЗИ, и изображение передается на экран.

Этот метод диагностики занимает около 30-40 минут и не вызывает сильных болевых ощущений. Как и в случае с ГСГ, возможен дискомфорт внизу живота – это связано с введением катетера.

Недостатком метода является сложность с воспроизведением результата. То есть проводить УЗИ должен именно тот врач, который затем поставит диагноз. К тому же, по сравнению с ГСГ, отмечают пониженную точность результата.

Диагностическая лапароскопия

Этот хирургический метод редко назначают лишь для диагностики заболевания – чаще он применяется при непосредственном лечении уже выявленной непроходимости маточных труб.

Для того чтобы провести осмотр внутренних органов, врач делает два прокола в брюшной стенке, через которые вводятся оптические приборы. На основании такого осмотра врач делает вывод о состоянии маточных труб и уровне их проходимости.

Знаете ли вы, что… …внутренний диаметр маточных труб составляет от 0,1 мм до 1 см. Причем нижняя граница сравнима по размеру с диаметром человеческого волоса.

Лапароскопия является хирургической операцией, поэтому к подготовке следует подойти серьезно. Перед проведением процедуры необходимо сдать анализы крови, мочи и кала на наличие воспалительных процессов в организме, а также таких инфекций как гепатит B,С и СПИД. Операция проходит под общим наркозом, поэтому с помощью электрокардиограммы выявляют наличие или отсутствие нарушений в работе сердца.

К достоинствам метода относится сочетание в лапароскопии диагностики и лечения сразу. Но каждое хирургическое вмешательство представляет опасность для пациента, поэтому применять этот метод нужно с осторожностью.

Фертилоскопия

Преимуществом этого способа проверки проходимости маточных труб перед, например, лапароскопией, является относительная простота операции – ее можно проводить как под легким внутривенным наркозом, так и под местным. Вся процедура занимает 15-20 минут.

Суть метода заключается во введении оптического прибора через разрез на задней стенке влагалища. При этом в область малого таза вводится физраствор для того, чтобы петли кишечника «всплыли», а маточные трубы «опустились» и «расправились». Проверка делается при помощи контрастного вещества – врач визуально определяет степень проходимости трубок.

Фертилоскопию проводят для диагностики практически любой формы женского бесплодия. К тому же она позволяет определить состояние слизистой оболочки тела матки и ее патологий.

Накануне операции пациентке рекомендуют только жидкое питание и делают очистительную клизму. Проведение процедуры возможно в первой фазе цикла. Набор предварительных анализов – крови, мочи, кала, мазок из влагалища на флору, ЭКГ и УЗИ органов малого таза.

Фертилоскопия требует от врача предельной точности, иначе могут быть допущены ошибки: ранение стенки матки или кишечника, а также кровотечение из стенки влагалища.

Пертрубация

С помощью этого метода проводят своеобразное «продувание» маточных труб – в полость матки вводят специальный прибор, при помощи которого внутрь подается углекислый газ под давлением. Врач диагностирует заболевание, исходя из данных специального аппарата, фиксирующего давление в трубках, а также с помощью некоторых косвенных признаков – при хорошей проходимости во время процедуры в брюшной полости появляется типичный шум, а пациентка может испытывать боль в районе ключицы.

Противопоказаниями к такой процедуре являются различные инфекционные процессы в половой системе, выделения с кровью из матки, а также увеличенный уровень лейкоцитов в крови. Пертрубацию проводят только в первую фазу цикла, а перед началом диагностической процедуры нужно будет сдать анализ на состоянии микрофлоры влагалища, а также пройти бимануальное исследование и осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Опасным последствием пертрубации может стать разрыв маточных труб, но такое осложнение может произойти, только если врач не соблюдает технику проведения операции.

Какой метод лучше?

Мы перечислили основные методы, с помощью которых проводится проверка проходимости маточных труб. Но какой из них является оптимальным? Правильный ответ на этот вопрос может дать только лечащий врач на основании состояния вашего здоровья. Следует учитывать, что хирургические методы диагностики представляют не меньшую опасность, чем проведение полноценной операции. К тому же они требуют длительной предварительной подготовки, ведь наркоз – довольно существенная нагрузка на организм, поэтому придется сдать все анализы, которые покажут, в состоянии ли ваше сердце и другие органы справиться с подобным «стрессом». Если есть возможность выбирать, то лучше отдать предпочтение современным безоперационным методам диагностики – таким, как гистеросальпингография или гидросонография.

www.kp.ru

Проверка проходимости маточных труб

Бывает, что тревожные пациентки слишком переживают за свое репродуктивное здоровье и готовы бежать и делать все-все-все анализы, чтобы только узнать, всё ли с ними в порядке.

— Смогу ли я забеременеть? — спрашивают меня такие девушки. — Отчего же нет? Женщины, живущие половой жизнью и не использующие высокоэффективные методы контрацепции, могут забеременеть. — А как бы узнать поточнее? Вдруг у меня бесплодие? Может, трубы проверить?

— Проверить, конечно, можно всё, но делать это надо в соответствии с показаниями, а не по прихоти.

Проходимость маточных труб у женщин начнут проверять не раньше, чем будет поставлен диагноз «бесплодие в браке». Такой диагноз ставят, если после 12 месяцев регулярной половой жизни (не реже чем 1 раз в неделю) без контрацепции беременность не наступила. Начиная с определенного возраста партнеров (женщина 35+, мужчина 40+) диагноз ставится раньше — через 6 месяцев попыток.

Вторым обязательным условием для проверки труб является хороший результат спермограммы мужа. Спермограмма нужна, чтобы учесть возможный «мужской» фактор бесплодия. Иногда меня спрашивают: почему нельзя начать сразу с женщины если она только «за», а муж, наоборот, не особенно желает проверяться? Думаю, после прочтения данной статьи этот момент станет понятен.

Соногистерография (УЗИ)

Проверить, проходимы ли трубы, можно тремя способами: с помощью ультразвука, с помощью рентгена и во время операции (диагностическая лапароскопия). Самый простой способ из этих трех — исследование с помощью контрастного вещества и ультразвука. Провести процедуру можно амбулаторно, обычно это занимает около 30 минут с одеваниями-раздеваниями.

Читайте также: Промывка маточных труб вместо ЭКО

Обязательное условие — хорошие мазок и ПАП-тест. Очень важно, чтобы воспалительные заболевания были заблаговременно исключены или исцелены. Непосредственно перед исследованием можно сделать мочевой тест на ХГЧ, чтобы случайно «не вляпаться» в беременность малого срока, поскольку после такой процедуры беременность вряд ли сохранится.

Процедуру проводят сразу после завершения очередной менструации в период перед овуляцией. Сначала пациентку просят опорожнить мочевой пузырь и затем выполняют УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком. Специалист должен убедиться, что нет беременности, маточные трубы не видны (потому что не заполнены жидкостью или кровью), а в позадиматочном пространстве нет свободной жидкости.

Если все ок, пациентка переходит на гинекологическое кресло, где после тщательной обработки влагалища в полость матки вводят специальный тонкий катетер. По этому катетеру начинают вводить контрастное вещество, наблюдая за его движением по маточным трубам с помощью вагинального УЗИ.

Если трубы проходимы, то жидкость свободно изольется в брюшную полость. Если не проходимы, то полость матки или маточные трубы начнут «раздуваться», а пациентка почувствует болезненные спазмы. В этом случае введение контраста немедленно прекращают и оценивают ситуацию.

Большинство женщин не испытывает никакого дискомфорта и спокойно возвращается к обычной жизни. Схваткообразные ощущения внизу живота, кровянистые выделения или жидкие водянистые выделения совершенно нормальны и вскоре пройдут самостоятельно. Для защиты белья не годятся вагинальные тампоны, использовать нужно только прокладки.

Если после процедуры боль сохраняется на протяжении нескольких дней или появляются неприятные гноевидные выделения, следует немедленно обратиться к своему лечащему врачу.

Это достаточно субъективное исследование, поскольку с помощью УЗИ мы видим лишь «тень и эхо», поэтому результаты зависят от опыта врачей и качества техники. Если по данным соногистерографии маточные трубы проходимы, скорее всего, так и есть. «Плохой» результат, напротив, не приговор — не дать пройти контрастному веществу может, например, обычный спазм маточных труб.

Гистеросальпингография (рентген)

Это проверка маточных труб с помощью рентгена. С рентгеновскими снимками потом можно будет приходить ко всем врачам и любоваться подробной картиной. В то время как после УЗИ остается лишь рукописный протокол, несколько мелких фотографий или видеоролик, который мало кто захочет посмотреть.

R-ГСГ используют не только при бесплодии в браке, такой контроль желателен после операций по добровольной хирургической стерилизации, чтобы убедиться в том, что маточные трубы надежно заблокированы.

Противопоказания и подготовка к исследованию совершенно аналогичны, но сама процедура немного отличается. В рентген-кабинете женщине предлагают лечь на спину с согнутыми ногами, вводят в полость матки специальный катетер, по которому нагнетают рентгенконтрастное вещество.

После этого делают серию снимков, на которых видно, как контраст полностью заполняет полость матки, заходит в маточные трубы и изливается в брюшную полость. Внутренние границы матки и труб полностью контурируются контрастом, поэтому иногда обнаруживаются неожиданности в виде миом или аномалий развития.

Умеренные схваткообразные боли, чувство тяжести внизу живота, небольшие кровянистые выделения — обычные симптомы после процедуры. Также после процедуры могут быть липкие выделения — это вытекает контраст. Использование тампонов нежелательно, только прокладки.

Серьезные осложнения крайне редко, но бывают. Среди них — аллергическая реакция на контрастное вещество, прободение матки инструментами, кровотечение, воспалительные осложнения.

Лапароскопия (хирургическое вмешательство)

Думаю, уже очевидно, что методы проверки проходимости маточных труб — не веселая прогулка по парку. Именно поэтому проверка не проводится «на всякий случай» и потому что стало любопытно. Это сложные, неприятные инвазивные процедуры со своими рисками. Совершенно неприемлем подход «сначала проверим жену, а только потом мужа». Сперму на анализ получают с помощью ручной мастурбации, а женщине предстоят потенциально опасные вмешательства.

Окончательным методом диагностики трубно-перитонеального бесплодия является лапароскопия. Лапароскопическая хромогидротубация — это способ заглянуть в малый таз через три небольших разреза-прокола. Врачи видят на экране монитора, как контрастное вещество вытекает из маточных труб в брюшную полость. Заодно можно разделить спайки и устранить препятствия на пути жидкости.

Операция проводится исключительно в условиях стационара и под наркозом, пациентку госпитализируют на 3 дня. Преимуществом лапароскопии является возможность диагностики малых форм эндометриоза и возможность проведения лечебных мероприятий, в том числе разделение спаек.

Действительно, если есть клинические подозрения на наружный генитальный эндометриоз либо женщина в прошлом перенесла воспаление придатков, гонорею или хламидиоз, то трубно-перитонеальный фактор врачи считают высоковероятным и могут рекомендовать проведение лечебно-диагностической лапароскопии, минуя предварительные проверки проходимости. Но сразу на лапароскопию идти не стоит — в медицине принято двигаться от простого к сложному.

А уж варианты типа «МРТ всего организма» вообще дают информацию, равноценную «вскрытие покажет», совершенно не облегчая диагностику, а напротив, запутывая врача! Поэтому не нужно диагностической самодеятельности — следует обратиться к специалисту и выполнять все его назначения.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

apteka.ru

Проходимость маточных труб. Как проверяют, на какой день цикла УЗИ. Как проходит процедура. Восстановление

Проходимость яйцеклетки зависит от многих факторов. Одной из причин нарушения проходимости может быть неправильное развитие маточных труб или образование спаек в результате нарушения гормонального фона. При первых же признаках бесплодия назначают диагностическую проверку, которая определит проходимость труб.

Чаще всего именно их частичная или полная непроходимость приводят к невозможности зачатия.

Как определить проходимость маточных труб, когда это необходимо

Маточные (фаллопиевы) трубы – это узкие трубки, ведущие к яичникам. При закупорке труб спайками, опухолями или спазмами дальнейшее развитие беременности становится невозможным. Либо беременность продолжает развиваться в одной из труб, но это может быть опасно, яйцеклетку в этом случае необходимо удалить.

Спайки, затрудняющие проходимую функцию фаллопиевых труб, появляются вследствие инфекций и воспалений. Если у пациентки все анализы соответствуют нормам, а беременности нет несколько месяцев, следует проверить проходимость маточных труб. Сейчас медицина предлагает несколько вариантов диагностики.

Гистеросальпингография (ГСГ)

Этот способ применяется чаще остальных, поскольку достоверность результата очень высока. Обследование происходит с помощью жидкости, поступающей в маточную полость, после чего по трубам оно движется к яичникам. Многие женщины отмечают, что после процедуры наступает беременность.

это объясняется тем, что контраст, который поступает в полость труб, двигаясь по ним, промывает их, и спайки удаляются самостоятельно.

В какой день цикла проводят исследование

Проходимость маточных труб проверяют от окончания менструации до овуляции. То есть при цикле в 28 дней процедура ГСГ делается с 6 по 12 день цикла. В эти дни эндометрий тонкий, а шейка мягкая, поэтому катетер вводится без усилий.

Подготовка к исследованию

Процедура ГСГ требует особой подготовки, поскольку это можно назвать мини-операцией, происходит вмешательство во внутренние органы.

Необходимо сдать некоторые анализы:

  • КАК (актуален в течение 1 мес.);
  • обследование на половые инфекции (актуален 3 мес.);
  • анализ мочи (актуален 1 мес.);
  • мазок на флору (действителен 1 нед.);
  • УЗИ органов малого таза.

Помимо медицинских анализов нужно избегать половых контактов со дня менструации до непосредственно дня обследования.

Накануне перед процедурой нужно опорожнить кишечник, а в день процедуры не принимать тяжелую пищу, в основном ГСГ назначается на утреннее время и делается натощак. Также перед процедурой нужно подмыться и освободить мочевой пузырь. За полчаса рекомендовано принять обезболивающий препарат.

Как проходит процедура

Обследование проводится на стеклянном прозрачном столе, предназначенном для рентгеновских процедур:

  1. Пациентка лежит на крае стола и сгибает ноги в коленях. Над ней находится рентгеновский аппарат.
  2. Гинеколог дезинфицирует поверхность половых органов снаружи специальным раствором-антисептиком, при этом пациентка может почувствовать жжение.
  3. При помощи специальных медицинских приборов освобождается шейка матки.
  4. Большим шприцем, от которого исходит тонкая трубочка, в матку постепенно вводится контраст. Сначала врач вводит не более 3 мл жидкости, производит первый снимок, по которому будет хорошо видна полость матки.
  5. После добавляют еще несколько мл контраста, жидкость постепенно переходит в фаллопиевы трубы.

Если трубы проходимы хотя бы частично, жидкость переходит в брюшную полость и врач делает 2-й снимок.

Продолжительность процедуры не более 40 мин. Как правило, обследование проходит безболезненно, но неприятные ощущения неизбежны. При вводе гинекологического оборудования и контрастного вещества большинство пациенток ощущают тянущие боли, как в начале менструации.

Расшифровка результатов

Гистеросальпингография позволяет обнаружить патологию всех женских органов. По получившимся рентгеновским снимкам врач видит размеры органов, как расположены трубы, движется ли контраст по всей трубе или останавливается. По снимкам также можно увидеть воспаление в матке, спайки и миому.

Когда жидкий контраст доходит до конца маточной трубы, доктор наблюдает, выходит ли он в брюшную полость.

Если проходимость затруднена, в месте спайки контраст задерживается, и труба будет немного растянута из-за давления. Если трубы проходимы лишь отчасти, в брюшную полость выйдет лишь малая часть жидкости. Наличие спаек заметно по просветам в маточной трубе. После расшифровки результата снимки отдают на руки пациентке для дальнейшего обследования и наблюдения гинеколога.

Восстановление

После ГСГ женщине нужно некоторое время находиться в горизонтальном положении и покое. Как правило, женщину помещают на несколько часов в больничную палату под наблюдение врача. Несколько дней после обследования ГСГ могут наблюдаться мажущие кровяные выделения, это связано с раздражением слизистой, кроме этого возможны слабые тянущие боли, которые не требуют обезболивания.

Не рекомендуется в первые дни после процедуры принимать ванну, посещать сауну и пользоваться тампонами, следует воздержаться от половой жизни.

Гидросонография (Эхогистеросальпингография)

Данный вид обследования является аналогичным предыдущему. Некоторые пациентки опасаются воздействия рентгеновских лучей и предпочитают обследование с помощью ультразвука. Результат виден не на снимке, а на экране аппарата УЗИ, а поскольку облучение отсутствует, этот вид исследования применим в отношении беременных пациенток.

В какой день цикла проводится исследование

Проходимость маточных труб проверяют в этом случае на 5-10 день цикла, перед овуляцией, по причине того, что в этот период цервикальный канал достаточно раскрыт, а шейка матки находится еще в расслабленном состоянии. Беременным пациенткам обследование проводится в любой день.

Подготовка к исследованию

Эхогистеросальпингография – относительно новый вид обследования, но он не требует сложных анализов.

Нужно предоставить стандартный ряд анализов:

  • УЗИ органов малого таза (3 мес.);
  • мазок на флору (1 нед.);
  • ОАК (2 нед.);
  • ОАМ (2 нед.);
  • кровь на гепатиты, ВИЧ и сифилис (3 мес.).

За несколько часов перед процедурой воздержаться от любой пищи и жидкости, а сразу перед процедурой освободить мочевой пузырь.

Как проходит процедура

Обследование проходит на гинекологическом кресле. Принцип этого метода отличается от рентгеновского тем, что реализуется с помощью аппарата УЗИ.

  1. В шейку матки устанавливают специальный одноразовый катетер.
  2. По нему постепенно водится специальная жидкость.
  3. После введения всего объема раствора врач на мониторе аппарата УЗИ, работающего в реальном времени, изучает особенности фаллопиевых труб и матки.

Расшифровка результатов

ЭхоГСГ – процедура довольно простая и восстановление после нее происходит быстро, так же как и при рентгеновском методе обследования. Неприятные ощущения в виде тянущих болей могут появиться из-за ведения катетера. Особенность этого метода в том, что специалист, который делает УЗИ-обследование, и должен поставить заключительный диагноз.

Таких специалистов немного, поэтому ЭхоГСГ не так распространено, как ГСГ. Информативность этого метода несколько ниже, чем рентгеновского, но из-за отсутствия радиационного воздействия, процедуру можно повторить.

Восстановление

В течение максимум 3-х дней у пациентки могут появляться мажущие кровяные сгустки и боли в области живота, которые можно устранить с помощью любого спазмолитика. Откладывание беременности после проведения ЭхоГСГ не требуется, так как рационного воздействия не осуществлялось.

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопия – современная хирургическая процедура, суть которой заключается в изучении состояния органов. При этом на брюшной стенке не делаются большие разрезы. Во время обследования врач непосредственно видит органы пациентки и их состояние.

При диагностической лапароскопии доктор может опровергнуть или подтвердить предполагаемый диагноз, а именно проходимость маточных труб.

Как правило, диагностическая лапароскопия осуществляется в стационаре. Но процедура довольно серьезна в плане подготовки к ней, ведь пациентка во время обследования находится под наркозом.

В какой день цикла проводят исследование

Проходимость яйцеклеток чаще всего проверяется после менструации. Лапароскопия запрещена в период критических дней и за 3 дня до них. Если данное обследование проводится с целью установления причин отсутствия зачатия или для проверки маточных труб, идеальным периодом будет 15-25 дни цикла.

то есть после овуляции, а при некоторых операциях лапароскопия выполняется сразу после менструации.

Подготовка к исследованию

Лапароскопия достаточно эффективно устраняет непроходимость маточных труб и по статистике в 90% случаев благодаря этому вмешательству пациентке удается в скором времени забеременеть.

Поскольку любой вид лапароскопии — это операционное вмешательство, она требует полного обследования организма больной:

  • ОАК (2 нед.);
  • ОАМ (2 нед.);
  • биохимический анализ крови для исследования уровня всех показателей (2 нед.);
  • мазок на флору (2 нед.);
  • коагулограмма крови (2 нед.);
  • анализ на половые инфекции (3 мес.);
  • мазок на онкоцитологию (1 год);
  • ЭКГ (1 мес.);
  • УЗИ органов малого таза (1 мес.);
  • анализ на группу крови и резус-фактор;
  • флюорография (1 год).

Накануне обследования необходимо отказаться от пищи за несколько часов. В том цикле, в котором проходит процедура, запрещено предохранение оральными контрацептивами.

Как проходит процедура

Диагностическая лапароскопия проводится обязательно в стационаре, поскольку процедура требует применение наркоза.

  1. Перед операцией пациентку осматривает врач-анестезиолог и решает, какую анестезию применить (как правило, диагностическая лапароскопия проходит под местным обезболиванием).
  2. После введения анестезии пациентке в брюшной стенке делается небольшой надрез до 1 см.
  3. Через этот надрез в брюшную полость подается углекислый газ, чтобы раздвинуть стенки брюшной полости. Таким образом врач создает пространство для лучшего обзора органов.
  4. Кроме этого отверстия делается еще 2 прокола в местах расположения маточных труб размером 5-10 мм.
  5. В первое отверстие вводится оптическая система (лапароскоп), который оснащен подсветкой, благодаря ей врач на экране может наблюдать состояние органов.
  6. Через 2 других надреза вводятся инструменты, с помощью которых будут проводиться операционные манипуляции.
  7. Для проверки проходимости маточных труб во время диагностической лапароскопии врач сначала осматривает состояние матки и труб.
  8. В область матки поступает жидкость.
  9. После завершения операции проколы зашиваются.

Продолжительность диагностической лапароскопии зависит от сложности случая, в среднем обследование длится от 40 мин. до 1,5 часов.

Расшифровка результатов

Результат лапароскопической  диагностики врачу виден до завершения обследования. Хорошее состояние органов малого таза видно по гладкой брюшной стенке, покрывающей внутренние органы. Правильная форма матки и маточных труб, их размеры и анатомическое положение также говорят об отсутствии опухолей, миом и других аномалий развития. При воспалении органы увеличены, изменен цвет.

Отсутствие спаек можно увидеть после того, как жидкость из маточных труб выходит в брюшную полость.

Восстановление

В сравнении с любой другой операцией, после диагностической лапароскопии восстановительный период очень короткий. Швы небольшие, поэтому и заживление происходит достаточно быстро. Как правило, уже спустя 2 дня пациентку выписывают.

В послеоперационном периоде женщине назначаются антибактериальные препараты с целью избегания нагноения швов. Через пару дней после обследования пациентке разрешена двигательная активность, это ускорит процесс восстановления.

После любого вида лапароскопии пациентке следует в течение месяца воздержаться от половой жизни и физической нагрузки.

Трансвагинальная гидролапароскопия (Фертилоскопия)

Трансвагинальная гидролапароскопия (ТГЛ) – современный метод диагностики бесплодия. От диагностической лапароскопии ТГЛ отличается тем, что при обнаружении патологии, сразу устранить ее невозможно.

В какой день цикла проводят исследование

Проходимость маточных труб проверяют сразу после овуляции, то есть на 15 день цикла. Данный вид обследования не проводится во время менструации и за 3 дня до нее. Если параллельно планируется процедура гистероскопии, оптимальным будет период начала цикла, а именно 7-10 день, сразу после менструации.

Подготовка к исследованию

Чаще всего процедура ТГЛ не требует госпитализации и хорошо переносится.

Несмотря на это перед обследованием необходимо сдать ряд анализов:

  • ОАК (2 нед.);
  • ОАМ (2 нед.);
  • биохимический анализ крови (2 нед.);
  • коагулограмма (2 нед.);
  • кровь на установление группы крови и резус-фактора;
  • анализ крови на ВИЧ и гепатиты (3 мес.);
  • анализ крови на сифилис (3 мес.);
  • мазок на флору (2 нед.);
  • мазок на онкоцитологию (1 год);
  • флюорография (1 год);
  • ЭКГ (1 мес.);
  • кал на яйца гельминтов (1 год).

Кроме того, накануне обследования нужно очистить кишечник, а в день процедуры воздержаться от твердой пищи. В том цикле, в котором планируется ТГЛ, запрещается принимать оральные контрацептивы.

Как проходит процедура

Обследование ТГЛ осуществляется под местным обезболиванием следующим образом:

  1. Врач открывает доступ к шейке матки с помощью гинекологических зеркал.
  2. В шейку матки вводится обезболивающий препарат.
  3. В заднюю стенку влагалища делается прокол, в который вводится зонд с лампочкой и камерой.
  4. Затем в брюшную полость вводится физиологический раствор, это значительно облегчает условия для осмотра.
  5. После изучения состояния матки и яичников, врач вводит камеру внутрь маточных труб и оценивает уровень их проходимости.
  6. По окончании обследования из брюшной полости откачивается жидкость, выводится зонд. Прокол на влагалище заживает спустя несколько дней, зашивание не требуется.

Нужно отметить, что данная процедура невозможна при загибе матки в сторону прямой кишки. Эту анатомическую особенность гинеколог видит при предварительном осмотре.

Расшифровка результатов

Результата после процедуры долго ждать не требуется. Врач в настоящий момент времени видит на экране состояние органов и проходимость маточных труб. После завершения обследования результат распечатывается и выдается пациентке для дальнейшего наблюдения у гинеколога.

Но даже при обнаружении какой-либо патологии, устранение ее сразу невозможно, это исключительно диагностический метод. Как правило, если во время ТГЛ обнаружена непроходимость маточных труб, пациентке назначается лапароскопия, во время которой удаляются спайки.

Восстановление

Обследование длится не более 40 мин., сразу после окончания пациентка возвращается к привычному ритму жизни. Трансвагинальная лапароскопия — безболезненная диагностическая процедура, после которой не требуется прием обезболивающих препаратов.

Пертубация

Пертубация – метод проверки проходимости маточных труб, суть которого заключается в том, что через полость матки подается газ, после чего он достигает фаллопиевых труб, устраняя спайки. Во время процедуры чувствуется небольшой дискомфорт в области живота.

Обследование проходит в условиях стационара.

В какой день цикла проводят исследование

Пертубация маточных труб делается в 1-й фазе менструального цикла, после критических дней. Преимущественно на 8-20 дни цикла, поскольку в этот период поверхность матки и труб гладкая и газ по ним проходит легче.

Но бывают случаи, когда обследование проводят во второй фазе цикла, это зависит от эстрогенной насыщенности отдельно взятой пациентки.

Подготовка к исследованию

Пертубация – метод, при котором важно исключить любые инфекционные заболевания, поэтому следует сдать стандартный ряд анализов:

  • мазок из влагалища на флору (1 нед.);
  • бимануальное исследование (осмотр влагалища и стенок брюшной полости);
  • ОАК (2 нед.);
  • ОАМ (2 нед.);
  • коагулограмма (2 нед.);
  • биохимический анализ крови (2 ед.);
  • анализ крови на установление группы крови и резус-фактора;
  • анализ крови на ВИЧ и гепатиты (3 мес.);
  • анализ крови на сифилис (3 мес.);
  • флюорография (1 г.);
  • ЭКГ (3 мес.);
  • УЗИ органов малого таза (3 мес.).

Кроме этого, важным пунктом подготовки является опорожнение кишечника и мочевого пузыря непосредственно перед обследованием.

Как проходит процедура

Процедура пертубации может проводиться как в стационаре, так и в условиях кабинета в женской консультации, если есть необходимое оборудование и инструменты.

  1. Женщина располагается на гинекологическом кресле.
  2. При помощи зеркал врач освобождает доступ к шейке матки и дезинфицирует ее.
  3. В полость матки вводится канюля, которая плотно закрывает шеечный канал.
  4. Через наконечник в матку вводится углекислый газ под давлением не более 200 мм рт. ст. Газ через полость матки под давлением попадает в трубы и переходит в брюшную полость.

При условии, что трубы проходимы, пациентка испытывает неприятные ощущения в области лопаток, это связано с образованием газового пузыря.

Расшифровка результатов

Ощущения пациентки во время проведения процедуры во многом свидетельствуют о результате обследования. Во время перехода газа в брюшное пространство врач через стетоскоп может услышать шум, а пациентка может почувствовать боли в области ключицы.

Если женщина чувствует боль внизу живота, скорее всего, есть непроходимость труб.

Если максимальное давление газа 90 мм рт. ст., маточные трубы проходимы. Если давление не растет на отметке 100-140 мм рт. ст., можно судить о спазме маточных труб. При отметке давления в 160-180 мм рт. ст., движение газа приостановлено.

При полной закупорке маточных труб давление газа постоянно растет и может достигнуть максимальной точки 200 мм рт. ст. При отметке в 200 мм рт. ст. подача газа останавливается, поскольку есть угроза разрыва труб.

Восстановление

После обследования пациентке рекомендуется в течение 2-х часов находиться под медицинским наблюдением. Осложнения могут возникнуть только в случае, если до процедуры были инфекционные заболевания органов малого таза или при превышении давления 200 мм рт. ст. при подаче газа.

Эти последствия крайне редко встречаются и связаны они только с врачебной некомпетентностью, нарушением техники проведения операции.

Какой метод лучше?

Проходимость маточных труб проверяют все женщины, которым поставлен диагноз «бесплодие». Каждой пациентке лечащий гинеколог назначает тот метод обследования, который поможет и подойдет именно ей. Но, безусловно, у каждого вида обследования есть свои положительные и отрицательные стороны.

Операционные методы лечения бесплодия требуют применения наркоза, это существенная нагрузка на организм. Женщина должна пройти ряд обязательных анализов, которые покажут, готова ли она к этому стрессу. Поэтому предпочтительнее выбрать гистеросальпингографию или гидросонографию, это безоперационные методы диагностики.

Преимущество этих методов в том, что сразу после исследования пациентке на руки выдается результат. Процедура не требует обезболивания и не дает никаких осложнений. Минус ГСГ в том, что организм получает лучевую нагрузку, а в жидком контрасте, который вводят в матку, содержится йод, он может вызывать аллергию.

Положительной стороной процедуры является отсутствие воздействия рентгеновских лучей; неприятные ощущения также минимальны.

К лапароскопии прибегают в случае, когда остальные способы были безрезультатны. Но этот вид обследования предполагает быстрое восстановление и гарантия того, что новые спайки могут появиться спустя долгое время. Гистероскопия дает широкий обзор органов малого таза, что повышает точность диагноза.

В момент проведения гистероскопии врач может сразу устранить причину бесплодия, а также сделать биопсию. Отсутствие шрамов после этой операции является важным преимуществом. Наименее достоверным является метод Пертурбации, этот способ обследования в наши дни применяется довольно редко.

Стоимость методик проверки проходимости маточных труб

Стоимость отдельно взятого вида обследования зависит от сложности метода и от того, применяется ли современное дорогостоящее оборудование. Нужно отметить, что если проверка проходимости маточных труб назначается гинекологом по показаниям и выдается направление, большинство методов обследования предоставляются бесплатно, по полису ОМС.

Несмотря на бесплатность процедур, многие женщины предпочитают платные услуги. Стоимость зависит также и от региона обследования.

Самые высокие цены будут в Москве и Московской области:

Наименование процедурыСредняя стоимость в г. Москва (руб.)
УЗИ проходимости маточных труб2500
Гистеросальпингография (ГСГ)6000
Пертубация2000
Диагностическая лапароскопия12500
Трансвагинальная гидролапароскопия (Фертилоскопия)18000

Проходимость яйцеклеток с большей точностью можно проверить методом ГСГ, он один из самых бюджетных. Если выбирать метод по главным критериям – стоимости и безболезненности, самым оптимальным будет исследования маточных труб с помощью аппарата УЗИ.

Автор: Пестова Екатерина

Оформление статьи: Е.Чайкина

Полезный видео-ролик о методах проверки проходимости маточных труб

Видео, в котором рассказывается о методах проверки проходимости маточных труб:

kidteam.ru

Как проверяют проходимость маточных труб: отзывы и сколько стоит?

Маточные трубы – это по сути две трубки с просветом внутри, по обеим сторонам матки – они несут функцию соединительного протока между репродуктивным органом и яичниками. Вслед за тем как в женскую клетку проникает сперматозоид по одной из данных труб она попадает в пространство матки, где далее развивается плод.

Если проницаемость маточных труб нарушена, зигота не сможет пройти в комфортную для развития и роста среду матки и по истечении некоторого срока погибнет либо имплантируется вне пространства матки и возникнет патология, так называемая «внематочная» беременность.

Лидерами среди причин подобного отклонения являются воспаления и ИППП. Кроме того непроницаемость данных каналов может появиться из-за аборта или после перенесенной хирургии в брюшном пространстве.

Когда же все показатели в порядке, но забеременеть не получается уже более чем полугода, то специалисты советуют женщинам провести тестирование на проходимость труб матки.

Что означает диагноз «непроходимость маточных труб»?

Трубы репродуктивного органа, выглядят как 2 тонких ответвления от матки, по двум сторонам к яичникам.

Слизистая оболочка внутри труб оснащена слоем с ресничками, и их основной функцией является передвижение оплодотворенной яйцеклетки и просто яйцеклетки по трубному каналу, в пространство матки.

В данном анатомической строении наступает встреча сперматозоида и женской клетки, там же и происходит оплодотворение.

Непроходимость труб матки – это отклонение, при которой мужские клетки из- за какого-либо препятствия не могут проникнуть к яйцеклетке, и следовательно беременность у пациентки даже при постоянной половой активности и овуляции без нарушений не происходит.

Виды непроходимости маточных труб

Обычно непроницаемость может появиться из- за проникновения несвойственных микроорганизмов в просвете маточных труб, или же секретирования жидкостей, которые и становятся преградой в просвете.

На практике выявлены два вида нарушения просвета:

  1. Функциональная. Возникает из- за расстройства функциональности труб матки, анатомические предпосылки которой не установлены;
  2. Органическая закупорка возникает в ситуациях, когда случаются определенные трансформации в просвете фаллопиевых труб, что и обеспечивает непроходимость.

Методы проверки проходимости маточных труб

Возникновение препятствий или сужение пространства трубы формируется как последствие внутреннего перекрытия или сдавливания извне.

Особенность отклонения в том, что симптомы трансформаций во внутренних органах не проявляются, привычными лабораторными и при помощи приспособлений методами причину бесплодия не выявить.

В целях определения проблемы, необходимо осуществление эндоскопического диагностирования на проходимость и наличие просвета в маточных трубах. Исследование нуждается в подготовке, показано при продолжительном не наступлении зачатия без обоснованных причин, препятствующих  беременности.

Медицинская практика на сегодняшний день, имеет в арсенале несколько способов тестирования проницаемости маточных труб, любой из которых характеризуется своими нюансами, противопоказаниями и степенью прояснения ситуации.

Гистеросальпингография, по-другому ГСГ маточных труб, означает рентгенографическое диагностирование с использованием красителя. Принадлежит  к классическому исследованию непроходимости прохода фаллопиевых труб, способ весьма информативен и подтвержден многолетней практикой.

Его второе наименование — метросальпингография (МСГ маточных труб). Данный способ используется, зачастую благодаря своей большой практичности,  дает возможность постановки правильного диагноза в 80% случаев.

Рентген маточных труб обеспечивает:

  • определение размер пространства внутри маточных труб;
  • визуализацию отклонений в анатомии матки;
  • оценивание состояния внутреннего слоя;
  • диагностирование новообразований в матке.

В оценке состояния труб незаменимость гистеросальпингографии в том, что она визуально указывает на все трансформации труб — то есть все, что стоит на пути беспрепятственного продвижения плодного яйца в маточное пространство.

Каким образом выполняется ГСГ маточных труб?
  1. В маточное пространство впрыскивают специальный состав — раствор на основе йода. Под воздействием рентгеновского излучения, состав оптимизирует качество картинки. В целях обеспечения четких границ матки довольно 3 мл жидкости;
  2. Затем, получив рентген матки, присоединяют еще 4-6 мл для наполнения до пределов полости матки. Если нет препятствий, состав просачивается в фаллопиевы трубы, из них изливается в брюшное пространство;
  3. На снимке отлично просматривается размещение контрастной жидкости, согласно его распределения, делают выводы о состоянии труб. Осуществляется гистеросальпингография на старте менструального цикла, на 5-8 сутки.
  4. Наркоз на момент диагностики не применяется, поэтому пациентка чувствует все манипуляции. При психоэмоциональной нестабильности или значительном болевом пороге, может быть применено введение успокоительных препаратов, иногда все же используется парентеральный наркоз.
Подготовка

Принципиальным становится подготовка к выполнению ГСГ. Основное условие – предварительное исследование касаемо противопоказаний к манипуляции.

Кроме общих анализов биоматериалов, женщина сдает также на:

  • Гонорею;
  • ВИЧ-заболевание;
  • Возбудитель гепатита B и C типа.

Забор мазка на выявление состояния влагалищной микрофлоры.

Также перед вмешательством нужно:

  • воздержаться от сексуальных контактов;
  • не есть продукты, обеспечивающие газы в кишечнике;
  • если нет показаний не осуществлять спринцевание инее вводить вагинальные свеч.

Гистеросальпингография не рекомендована при:

  • вынашивании ребенка;
  • при тромбофлебите;
  • при крововыделениях;
  • при воспалениях;
  • при поражениях инфекционной этиологии.

Исследование маточных труб и матки способом УЗИ выполняется по монитору, а не по изображению, как при ГСГ.

Плюсом его становится отсутствие лучевого воздействия.

К тому же, эхографию также выполняют без госпитализации. Необходимое для диагностики время – это канун овуляции. Преимущество данного времени – маточная шейка расслаблена.

При подготовке к эхографии пациентке необходимо лишь не принимать пищу 2-3 часа до исследования.

При газообразовании в кишечнике, врач может назначить Эспумизан, его употребляют 2 дня до манипуляции.

Для осуществления эхографии, пациентка должна сдать такие биоматериалы: на гепатиты, ВИЧ, гонорею и влагалищную микрофлору. Это нужно для выявления в организме вирусов.

В ходе исследования о проходимости свидетельствует то, что краситель  свободно протекает по фаллопиевым трубам и проникает в брюшное пространство. Многие пациентки говорят о том,  что после выполнения ЭХО-ГСГ  присутствуют незначительные боли, которые исчезают в продолжении суток.

Диагностическая лапароскопия

Этот метод определения проходимости труб репродуктивного органа, причислен к хирургическим способам, выполняется посредством лапароскопии, когда манипуляция осуществляется через проколы в передней стенке брюшины.

Вмешательство чувствительное, поэтому его выполнение нуждается в использовании общего наркотического обезболивания.

Поскольку лапароскопия — хирургическое вмешательство, предварительно необходимо проведение обследования пациентки в целях предопределения появления осложнений и установления противопоказаний.

В лабораторных условиях исследуются такие биоматериалы как: кровь и моча, мазок из половых органов и электрокардиограмма.

Как проводится лапароскопия:

  1. В момент вмешательства осуществляется 2 или 3 прокола, через которые внедряется видеокамера и манипулятор, посредством которого хирург передвигает органы для доступа к рассмотрению;
  2. В целях расширения внутренних пространств и обеспечения  визуализации применяется углекислый газ. Его эксплуатация осуществляется благодаря анестезирующего действия, а также свойству связываться с белком крови для выведения. Картинка с видеокамеры транслируется на монитор при большом увеличении, что дает возможность выявления   причины непроходимости, объем и природу отклонения;
  3. По возможности хирург старается избавить просвет от препятствия. Продолжительность вмешательства зависит от особенностей патологии в трубе, примерно для постановки диагноза достаточно получаса, на устраняющие манипуляции может истечь полтора часа.

В больнице женщина пребывает сутки, выход на работу рекомендован через неделю.

Однако для  восстановления без сложностей следует соблюдать некоторые установки:

  • месяц воздерживаться от половой активности;
  • вредны жирная пища и употребление алкоголя;
  • исключение нагрузок.
Наблюдается болезненность первых месячных после лапароскопии, беременность наступает достаточно скоро.

Фертилоскопия

Способ диагностирования  маточных труб также именуется как трансвагинальная гидролапароскопия. Это тоже модификация хирургической операции, но не столь болезненна, если сравнивать с лапароскопией.

В данной ситуации прокол осуществляется в задней части влагалищного свода, где располагается перегородка, разграничивающая его от брюшного пространства.

К плюсам этого метода можно отнести:

  • лучшее отражение состояния чем ГСГ фаллопиевых труб;
  • скорое заживление;
  • неприменение общего наркоза;
  • на поверхности не оставляет рубцов.

Все же такая диагностика противопоказана, когда в наличие миома либо патологическое нарастание внутреннего слоя матки, ретрофлексия матки ( отклонение в расположении). 

Проведение фертилоскопического обследования:

  1. Зеркалами раздвигаются влагалищные стенки, обеспечивая допуск к маточной шейке;
  2. Выполняется прокол, в рану вводится зонд окружностью 5 мм с камерой и фонариком;
  3. Впрыскивается незначительный объем жидкости, в целях обеспечения осмотра;
  4. От наполнения кишечный клубок к верху поднимает газ, а маточные трубы напротив спускаются в воду;
  5. В невесомости распрямляются все реснички внутри просвета, это дает возможность диагностирования отклонения ворсиночного эпителия;
  6. Краситель применяется  для установления проходимости маточных труб. Картинка внутренних органов передается на цветной монитор.

Продолжается манипуляция 15-30 минут, в это время, гинеколог определяет реальное состояние протоков и яичников, устанавливает причину непроходимости. Если в наличии незначительная спайка, старается ее ликвидировать.

Пертрубация

  • Посредством данного способа выполняют так называемое «продувание» фаллопиевых труб –  в маточное пространство вводят специальное приспособление, при помощи которого в полость впрыскивается углекислый газ под давлением.
  • Врач устанавливает отклонение, опираясь на  данные прибора, который фиксирует давление в трубках, и посредством некоторых непрямых признаков – при наличии проходимости в момент процедуры в брюшном пространстве возникает свойственный шум, а женщина может почувствовать боль в области ключицы.

Противопоказаниями к данной диагностике являются воспалительные процессы разной природы в мочеполовой сфере, крововыделения из матки, и повышенный уровень лейкоцитов в русле крови.

Пертрубацию осуществляют лишь в первой половине цикла, а до старта диагностической меры, надлежит сдать анализ для отражения влагалищной микрофлоры, а также провести бимануальное изучение и  визуальный осмотр маточной шейки посредством гинекологических зеркал.

Опасным следствием процедуры может стать повреждение труб, однако подобное  осложнение может случится, только при том условии, что специалист не халатно отнесся к выполнению техники операции.

УЗИ

До момента проведения УЗИ диагностики женщина должна сдать такие анализы:

  • мазок на влагалищную микрофлору,
  • кровь на ВИЧ, гонорею, прочие ИППП,
  • тест на беременность,
  • УЗИ мочеполовой сферы.

Диагностика УЗИ фаллопиевых труб запрещается:

  • Острая форма хронических поражений;
  • Присутствие воспаления и патогенной флоры;
  • Острое воспаление;
  • Вынашивание ребенка;
  • крововыделения (нормальные или с нарушением цикла).
Проходимость маточных труб обычно тестируют в первой половине цикла до момента выхода яйцеклетки (на 8-11 день). У женщин со сбитым циклом УЗИ проверку можно выполнять в любой день. Перед проведением следует исключить беременность.
Сама процедура

Проверка УЗИ проницаемости маточных труб осуществляется в несколько стадий:

  1. На старте гинеколог проводит осмотр посредством гинекологических зеркал, оценивая показатели  предварительного диагностирования.
  2. Когда не установлены противопоказания, в маточную шейку через цервикальный канал осторожно вводится тонкая сгибаемая трубка. Через нее в маточные трубы впрыскивается контраст.
  3. Для этих целей применяется стерильный физраствор — не вызывающий аллергии. По истечении 2-3 минут специалист выполняет трансабдоминальное УЗИ.
  4. Если проницаемость труб присутствует, контрастный состав будет протекать в брюшное пространство. Если обнаруживаются какие-то отклонения, гинеколог оценит их расположение, объемы и вероятные причины.
Диагностика по определению просвета в трубах посредством УЗИ безвредна и не вызывает боли. В каких-то случаях женщины жалуются на чувство вздутия живота и тянущее ощущение в матке в момент введения контрастного вещества. К завершению процедуры все неприятные проявления исчезают.

Какой из методов лучше?

Здесь приведены самые популярные методы, посредством которых выполняется проверка наличия просвета труб матки. Но какой из перечисленных на самом деле лучший?

Точный ответ на данный вопрос можно получить исключительно у врача, обоснованный анализами и общим исследованием организма пациентки.

Необходимо также понимание того, что хирургические способы определения состояния органов, представляют никак не меньший риск, чем выполнение операции.

Кроме того, они нуждаются в занимающей долгое время предподготовке, поскольку наркотические обезболивающие – достаточно большая нагрузка на пациентку, поэтому становится необходимым сдача всех анализов, которые прояснят, в состоянии ли сердце и иные внутренние органы перенести такое воздействие.

Когда существует возможность выбора, то оптимальнее всего предпочесть неоперационные способы диагностики настоящего времени –  гистеросальпингография, либо гидросонография.

Требуется ли удаление маточных труб при их непроходимости?

Случаи, в которых требуется удаление маточных труб:

  1. Осложнения, которые спровоцированы продолжительной непроходимостью труб матки, могут стать основанием для иссечения труб.
  2. Обычно, подобное вмешательство назначается при значительном нарушении целостности тканей, которое обеспечивается воспалительным явлением.
  3. Еще, резекция труб матки является требуемой мерой при неостанавливаемой кровопотере.
  4. Иссечение может осуществляться как на одной трубе, так и на трубах по обеим сторонам, учитывая сложность и степень тяжести повреждения. Вмешательство осуществляется через разрез в брюшине. По ходу операции, трубы извлекаются вовне, и на их связки устанавливаются операционные зажимы. Вслед за резекцией, наносятся стежки, для скорого заживления раны.
  5. Иссечение фаллопиевых труб, кроме того может быть показано при беременности вне полости матки. По обыкновению, в первом случае подобного отклонения, оплодотворенную яйцеклетку выносят за пределы трубы, оставляя ее. И все же при этом не исключается достаточная вероятность того, что трубное имплантация не повторится. В ситуации рецидива, одним из широко применимых способов избавления от отклонения становится иссечение труб.
  6. В нечастых эпизодах вмешательство по удалению может быть показано перед выполнением ЭКО. Это обусловлено тем, что присутствие непроходимости матки становится большим блокиратором не только при физиологическом оплодотворении, но и при прикреплении зиготы внутрь маточного тела.
  7. Весьма нередко, в просвете маточной трубы, в области спайки, случается накопление гноя и вредных соединений, которые плохо влияют на состояние прикрепленной яйцеклетки, значительно понижая ее жизнеспособность, и следовательно возможность нормального вынашивания плода и родоразрешения.
  8. К тому же, весьма редко, при осуществлении ЭКО, у пациенток также может возникнуть внематочное имплантирование, недопустить вероятность которого можно методом иссечения маточных труб.
В медицинской практике есть несколько эпизодов, при которых как альтернатива консервативному или хирургическому устранению непроницаемости, выступает полная резекция маточных труб.  Без сомнения возникновение непроходимости маточных труб по направлению к маточной полости – это весьма тяжелая патология, перспективой которой становится  бесплодие. Постановка диагноза и лечение данного отклонения в значительной степени осложняется тем что нет прямых симптомов, которые могли бы прояснить ситуацию при присутствии непроходимости.

В данном вопросе становится важным возраст.

Если женщина молода и кроме непроходимости в трубах у нее не может возникнуть иных патологий, препятствующих зачатию –  возможно возвращение проходимости протоков и в продолжении года можно пытаться зачать ребенка.

Когда забеременеть не получилось – не следует тратить время, необходимо сразу же использовать способ ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Случается так, что вслед за появлением первого ребенка, зачатого ЭКО в будущем зачатие наступает естественным путем.

Это происходит из за того, что в период  вынашивания ребенка матка растет в размерах и может случиться самопроизвольное устранение спаек и появление просвета маточных труб.

В возрасте за 35 лет при бесплодии продолжительное время и закупорке маточных труб –  следует выбрать ЭКО. По истечении времени качественные характеристики яйцеклеток становятся хуже и повышается опасность генетических отклонений у ребенка.

По этой причине, затрачивать время на попытки воссоздания просвета труб просто безрезультатно – проходит время, а этот факт увы не в пользу женщины. Кроме того, появляется возможность самостоятельного зачатия, вслед за появлением первого.

Нужно иметь ввиду, то что после возвращения просвета маточных труб  увеличивается опасность беременности вне матки.

Стоимость проверки проходимости маточных труб

Цена складывается из:

  • стоимости катетера;
  • цены эхоконтрастного геля;
  • и расходных материалов.

Средняя стоимость диагностики проходимости маточных труб от 1500 до 4500 рублей.

Отзывы

Отзывы о процедуре проверки проходимости маточных труб:

Как избежать патологии?

Главными способами предупреждения возникновения трубной непроходимости становятся:

  • Исключение вредных привычек и выполнение физических упражнений;
  • Недопущение воспалений органов детородной сферы;
  • Терапия всяких поражений малого таза вовремя;
  • Применение барьерных защитных средств, если нет постоянного партнера.

Постоянные посещения гинеколога (хорошо раз за 6 месяцев) оградят женщину от осложнений, а также на ранних стадиях помогут выявить присутствующие заболевания и провести курс терапии.

Своевременно начатое лечение в значительной степени способствует восстановлению либидо.

woman-centre.com

Методы диагностики проходимости маточных труб

Одна из причин женского бесплодия – частичная или полная непроходимость на одном из участков маточной трубы. Тактика лечения подбирается исходя из первопричины патологии и степени закупорки. В гинекологии используются разные способы проверки маточных труб на проходимость. Подбираются пациенткам они индивидуально с учетом данных предшествующих диагностических процедур.

Показания для назначения обследований

Отсутствие желанной беременности в течение одного года и более при условии соблюдения регулярной половой жизни может быть связано с тем, что яйцеклетка не попадает в матку. Причиной этого может быть закупорка одной или двух сразу фаллопиевых труб. Данная патология может быть следствием острых и хронических воспалительных заболеваний, спаек, половых инфекций, в том числе и скрытых, абортов, новообразований.

Провериться на проходимость необходимо, если лабораторные и инструментальные методы обследования не определяют другие возможные причины бесплодия. Диагностика маточных труб проводится инвазивными и не инвазивными способами. В большинстве случаев женщине рекомендуется пройти сразу несколько процедур, это позволят точно установить степень и уровень закупорки, возможные причины проблемы.

Основные способы обследования фаллопиевых труб

Инвазивные способы диагностики предполагают проникновение во внутренние полости, поэтому их нельзя проводить, если имеется обширный воспалительный процесс или кровотечение из полости матки. Поэтому перед назначением расширенного обследования женщина должна сдать анализы и пройти гинекологический осмотр у врача.

Методы проверки проходимости маточных труб для каждой пациентки подбираются в зависимости от результатов предварительной диагностики.

Самый простейший способ, используемый в любой районной поликлиники, это УЗИ диагностика. Но обычная сонография не всегда позволяет установить истинную картину изменений в фаллопиевых трубах. Поэтому этот метод обязательно должен сочетаться с другими.

Гистеросальпингография

ГСК – метод обследования, сочетающий рентгенографию с введением контрастного средства. Если пропускная способность маточных труб не нарушена, то препарат проникает в брюшную полость, что отчетливо отражается на снимках.

Процедура не особо сложная. Проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Точность диагностики – от 70 до 80 %. Перед ГСК требуется соблюдение подготовительного этапа:

  • У женщины не должно быть воспалительных процессов в органах малого таза, новообразований. Чтобы исключить патологии пациентки назначаются анализы крови, мазок на микрофлору;
  • За сутки до манипуляции нужно отказаться от интимной жизни.

Гистеросальпингография начинается с введения катетера через влагалище в полость матки. После его установки вводится контрастное вещество и проводится рентгенография. Выраженных болезненных ощущений нет, но чтобы женщина максимально расслабилась, перед ГСК обычно делают инъекцию спазмолитика. По времени обследование занимает 40-50 минут. Результаты выдают практически сразу же.

После ГСК могут быть незначительные выделения из влагалища. Перед назначением гистеросальпингографии врач должен быть полностью уверен в том, что беременность у пациентки отсутствует, так как излучение вредно для плода. Как минимум 30 дней после процедуры нельзя беременеть.

Гидросонография

Определить проходимость труб можно и при помощи гидросонографии – УЗИ-диагностики, сочетающейся с введением жидкости. В отличие от ГСК – менее вредная, так как исключается негативное влияние контрастного препарата и рентгеновского облучения.

Основные этапы процедуры:

  • Пациентка располагается на гинекологическом кресле
  • Влагалище расширяется при помощи зеркал, обрабатывается антисептиком;
  • Вводится катетер, через который в полость матки нагнетается стерильный физ. раствор;
  • УЗИ-датчик устанавливается на нижней части живота и проводится изучение движения раствора по маточным трубам.

На проходимость указывает беспрепятственное перемещение жидкости в брюшную полость. Гидросонография может проводиться в любой день цикла, но предпочтительнее ее делать между 10 и 13 днем. В этом время канал шейки матки максимально расширяется и катетер легко вводится.

УЗИ-диагностика легко переносится, после нее можно не предохраняться. Но по сравнению с гистеросальпингографией менее информативна.

Лапароскопия

Относится к малотравматичному хирургическому вмешательству. Обследование проводится при помощи специального прибора с миниатюрной видеокамерой, который вводится в брюшную полость через микроразрезы в нижней части живота. Изображение на камере транслируется на монитор, и врач может увидеть малейшие изменения. При проведении лапароскопии по поводу непроходимости труб сразу может быть проведено лечение. То есть, например, разбивание спаек при спаечном процессе.

Лапароскопия требует предварительной подготовки – сдачи анализов, прохождения ЭКГ и флюорографии. Обследование проводится в стационаре под наркозом, по времени занимает 30-40 минут. Назначается лапароскопическое исследование чаще всего, если другие методы не позволяет точно установить изменения в репродуктивной системе, препятствующие зачатию.

После лапароскопии восстановление происходит быстро. Пациентки в стационаре находятся не более 2-х дней, осложнений практически не бывает.

Фертилоскопия (трансвагинальная гидролапароскопия)

Как проверяют маточные трубы на проходимость при помощи фертилоскопии? Данным термином в гинекологии обозначается разновидность лапароскопического метода обследования. Отличие заключается во введении оптического эндоскопа через небольшой разрез, который делают на задней стенке влагалища. Чрез него вначале в брюшную полость заливается физраствор, под влиянием которого маточные трубы «расправляются», а петли кишечника поднимаются вверх. Это позволяет детально изучить патологические изменения на задней стенке матки, придатках. Для определения проходимости фаллопиевых труб дополнительно вводится окрашивающий препарат.

По сравнению с обычной лапароскопией трансвагинальная гидролапароскопия не требует дачи наркоза, проводится под местным обезболиванием. Продолжительность процедуры – не более 30 минут. Перед операцией пациентке нужно сдать стандартные анализы, накануне делается очистительная клизма. Проведение фертилоскопии назначается на первую половину менструального цикла.

Трансвагинальная гидролапароскопия женщинами переносится легко, но требует высокой квалификации врача. Несоблюдение техники подготовки влагалища к введению оптического прибора может привести к травматическому повреждению матки и кишечника, а также к кровотечению.

Пертурбация

При проведении пертурбации проходимость труб проверяется при помощи введенных в матку газовых смесей – кислорода, ксенона, диоксида углерода. Если препятствий на пути продвижения газа нет, то он под определенным давлением попадает в брюшную полость, что фиксируется на специальной аппаратуре в графическом показателе.

Косвенными признаками, указывающими на хорошую проходимость труб, считаются болезненные ощущения под ключицами и в подложечной области, возникающие через 10-15 минут после поступления газа.

Пертурбация – практически безболезненная манипуляция, занимает от 5 до 10 минут, проводится перед овуляцией. С помощью давления, создаваемого газом, часто удается разрушить небольшие спайки, находящиеся внутри фаллопиевых труб.

МРТ

Магнитно-резонансная томография в отличие от инвазивных методов диагностики может проводиться при наличии воспалительных процессов в области малого таза. МРТ показывает не только состояние маточных труб, но и сопутствующие изменения в матке и придатках.

Основными преимуществами томографии считаются:

  • Мгновенное получение результатов. Об изменениях в маточных трубах можно узнать за 30-40 минут;
  • Возможность определения основной причины бесплодия. МРТ исследует органы послойно и показывает малейшие новообразования, спаечные процессы, нарушение проходимости труб на любом их участке;
  • Отсутствие побочных реакций, незначительное количество противопоказаний.

МРТ органов малого таза не рекомендуется проводить в дни менструаций, так как в этот период обследование придатков может быть затруднено. Иногда томография сочетается с введением контрастного вещества. Ставят его в вену, с током крови контраст попадает в фаллопиевы трубы, что позволяет четко рассмотреть их на снимках.

МРТ часто назначается для контроля лечения, назначенного по поводу устранения непроходимости труб.

Какой метод выбрать

Самостоятельно правильно подобрать себе способ проверки состояния репродуктивной системы невозможно.

При назначении обследований по поводу непроходимости труб врач берет во внимание:

  • Данные анализов и осмотра;
  • Сопутствующие проблемы;
  • Противопоказания к каждой процедуре;
  • Возраст женщины;
  • Влияние исследования на организм.

Очень часто полную картину изменений удается установить, только сравнивая результаты двух-трех диагностических процедур.

Интересная статья : «Как делают биопсию шейки матки?«

Выяснить является ли бесплодие следствием полной или частичной закупорки маточных труб вполне возможно за самый короткий период. Но чтобы обследование было максимально достоверным следует выполнять все рекомендации врача в подготовительный период перед манипуляциями и во время их проведения.

bezbesplodie.ru

Как проверить проходимость маточных труб правильно

Проходимость маточных труб не всегда идеальна. Непроходимость маточных труб становится причиной бесплодия в 20-60% случаев. Обнаружить это нарушение можно благодаря современным диагностическим методикам. Их существует несколько. В зависимости от конкретного клинического случая, врач выбирает тот или иной способ обследования. Женщина, столкнувшаяся с проблемным зачатием должна знать, как проверяют проходимость маточных труб опытные врачи и какая процедура диагностики проходимости лучшая.

Если забеременеть долгое время не получается, врач может направить на проверку проходимости маточных труб.

Кому показано исследование проходимости маточных труб

Оценить состояние маточных труб нужно тем женщинам, которые в течение длительного времени не могут зачать ребенка. Однако назначают такое исследование не сразу. Для начала доктор должен убедиться, что бесплодие не было вызвано другими причинами, например, нарушением гормонального фона.

Если вычленить фактор, препятствующий зачатию, не удается, то врач направит пациентку на обследование, позволяющее оценить проходимость маточных труб. Придатки матки представляют собой тонкие ответвления от детородного органа. Их диаметр составляет 0,1-1 мм, в зависимости от конкретного участка придатка. Спайки могут быть сосредоточены в любом месте. Классическое ультразвуковое обследование не позволяет обнаружить разрастание соединительной ткани, поэтому выявить спайки сложно. В то же время нужно помнить, что бесплодие не всегда вызвано непроходимостью труб. Пройти исследование по этому поводу рекомендуют женщинам из «группы риска». К таковым относятся:

  1. Женщины, которые ранее перенесли операцию на органах брюшной полости.
  2. Пациентки, которым осуществлялись манипуляции с маткой.
  3. Женщины с заболеванием органов малого таза. Особенно опасны в плане формирования спаек хронические патологии.
  4. Женщины с аномалией развития маточных труб и опухолями в области малого таза.
  5. Пациентки с эндометриозом.
  6. Женщины, у которых ранее случалась внематочная беременность.
Если в ходе проведения исследования на прохождение маточных труб у женщины были обнаружены спайки, то ей выставляют диагноз «трубное бесплодие». Значение имеет место их сосредоточения, наличие тяжей в одной или в обеих трубах. Это позволит оценить шансы на успешное лечение и зачатие.

Как проверяют проходимость маточных труб

Независимо от того, какой метод был выбран для оценки проходимости маточных труб, женщине нужно будет подготовиться к исследованию. Проводится процедура в больнице. Однако госпитализируют не каждую пациентку. Чаще всего женщину после проведения обследования отправляют домой. Оставляют в стационаре только тех пациенток, которым была выполнена либо фертилоскопия, либо лапароскопия.

У каждой диагностической процедуры имеются свои преимущества и недостатки. Чтобы минимизировать все возможные риски, нужно четко следовать врачебным инструкциям. Определиться с конкретным методом можно будет на основе собранного анамнеза. Также необходимо учитывать показания, которые имеются к каждой процедуре.

Если есть высокая вероятность того, что трубы перекрыты спайками, рекомендуется отдать предпочтение хирургическим методам диагностики. В ходе их выполнения врач получает возможность удалить спайки. Если доктор считает, что трубы могут оставаться проходимыми, то выбирают наименее травматичную диагностическую процедуру.

Гистеросальпингография (ГСГ)

ГСГ предполагает выполнение серии рентгенологических снимков. Их делают после того, как в трубы будет введено контрастное вещество. В диагностике принимают участие два врача – рентгенолог и гинеколог. Перед проведением обследования женщине потребуется сдать анализы. Важно исключить беременность, воспалительные процессы, маточное кровотечение, опухоль труб и наличие аллергии на йод.

Обратите внимание, на картинке одна маточная труба непроходима. Контраст просто не может пройти сквозь спайки.

За полчаса (или час) до проведения процедуры, женщине ставят инъекцию со спазмолитиком. Также могут быть назначены холинолитики, это зависит от индивидуальных особенностей пациентки. После инъекции обезболивающего препарата женщину укладывают на кушетку. Сверху над ней располагается рентгенологический аппарат. В матку вводят контрастный раствор. Делается это с помощью тончайшего катетера. Заполнив орган, раствор попадает в трубы. В это время доктор делает снимок. Если контрастное вещество равномерно распределилось по трубам, то спаек в них нет. Если была заполнена только одна труба, то вторая считается непроходимой. Врач имеет возможность увидеть, в каком именно месте остановился раствор.

ГСГ нельзя назвать приятной процедурой. Чтобы минимизировать дискомфорт, нужно постараться расслабиться. Если мышцы малого таза и матки напряжены, результаты исследования могут быть недостоверными.

При условии, что спайки в маточных трубах обнаружены не были, сразу же приступать к попыткам зачатия нельзя. Нужно выждать не менее месяца. Это позволит не допустить оказания отрицательного воздействия рентгенологических лучей на половые клетки.

Предварительная подготовка очень важна. Если выполнить процедуру без нее, то повышается риск инфицирования маточных труб. Также сохраняется вероятность развития серьезной аллергии и травмы органов.

Гидросонография (эхогистеросальпингография)

Гидросонография – это метод диагностики, который позволяет оценить состояние маточных труб. В полость матки вводится контрастное вещество, а контроль его распределения осуществляется с помощью аппарата УЗИ. Врачи рекомендуют этот диагностический метод тем женщинам, у которых есть аллергия на йод, либо обнаруживаются заболевания щитовидной железы. В ходе проведения исследования организм не получает дозы облучения, но информативность у такой манипуляции ниже, по сравнению с рентгенологическим контролем.

Вот так выглядит матка и маточные трубы после ввода контрастного вещества при гидросонографии.

Подготовка к процедуре сводится к сдаче мазка. Важно убедиться, что женщина не беременна. В ходе проведения исследования она не испытывает болей. Оптимальным временем для реализации процедуры является 10-13 день цикла. В это время шейка матки максимально расширена под влиянием гормонов, поэтому катетер в ее полость ввести будет легче.

По трубке в органы подается физиологический раствор. Врач с помощью специального датчика контролирует поведение маточных труб. Если они перекрыты спайками, то раствор по ним не пройдет.

Метросальпингография

МСГ – это одна из современных диагностических процедур, позволяющих оценить проходимость маточных труб. В ходе ее проведения можно не только обнаружить спайки, но и удалить их. Они просто разбиваются раствором, который в придатки подается под напором.

Подготовка к процедуре сводится к сдаче мазка из влагалища на анализ. Также потребуется провести клиническое исследование крови. Контроль МСГ осуществляется с помощью рентгенологического аппарата. Катетер вводят в полость матки и приближают его максимально близко к придаткам. Это позволит снизить влияние раствора на саму маточную полость. Когда трубы будут заполнены, врач выполнит серию рентгенологических снимков.

Лапароскопия

Вот так проводится лапароскопия проходимости маточных труб. Плюс этого метода исследования в том, что при обнаружении спаек, они будут сразу удалены.

Это исследование проводится с помощью специального аппарата – лапароскопа. Чтобы выполнить процедуру, женщину помещают в стационар. Проводится она под общим наркозом. Обнаруженные спайки во время лапароскопии можно будет сразу удалить.

Перед проведением малоинвазивной методики женщине нужно сдать кровь, мочу и мазок на анализы. Утром в день операции пациентке ставят клизму. За 12 часов до ее реализации нельзя употреблять пищу, воду ограничивают.

Хирург выполняет несколько проколов брюшины, через которые вводят аппаратуру. С ее помощью он обнаруживает спайки и удаляет их.

Фертилоскопия

Эта диагностическая процедура является альтернативой лапароскопии. Во время ее проведения доктор выполняет разрез в задней стенке влагалища. Через него вводят оптические инструменты. Петли кишечника поднимают, подав в брюшину физиологический раствор.

Подготовка к фертилоскопии аналогична лапароскопии. Однако эта процедура позволяет избежать шрамов на животе. Проводится фертилоскопия под общим наркозом. Применяют в ее в государственных лечебных учреждениях не часто, но этот метод диагностики является предпочтительным по сравнению с лапароскопией.

Пертурбация

С помощью пертурбации удается определить наличие спаек в придатках матки, а также оценить их тонус. В полость матки вводят катетер, через который подается воздух. Это может быть углекислый газ или кислород. Давление газа остается в пределах 200 мм. рт. ст. Когда оно сохраняется на уровне 90 мм. рт. ст., трубы проходимы. Оценить этот факт можно с помощью рентгенографии и выслушивания характерных шумов. Если воздух проходит по придаткам под давлением 60 мм. рт. ст., то тонус труб снижен. При условии, что в брюшную полость газ не попадает, трубы пациентки полостью перекрыты спайками.

Пертурбация позволяет не только обнаружить спайки, но и удалить их. Для этого давление газа повышают до необходимых показателей.

МРТ

Диагностика проходимости маточных труб на аппарате МРТ не самый точный метод исследования.

МРТ является одним из информативных и безболезненных методов обнаружения спаек в придатках матки. Подготовка к процедуре не сложна. Женщине нужно будет явиться к доктору с пустым кишечником. За день до МРТ отказываются от приема в пищу продуктов, которые усиливают газообразование. Во время процедуры пациентка должна будет находиться без движения. На ее организм будут оказывать влияние магнитные поля. МРТ позволяет определить имеются ли в придатках спайки. Главный минус такого исследования заключается в том, что информация о работоспособности яичников, а также о тонусе маточных труб получена не будет.

Чаще всего МРТ назначают пациенткам с подозрением на опухолевое новообразование.

Какому методу отдать предпочтение

Каждая из перечисленных методик имеет определенные достоинства и недостатки. Не зная клиническую историю конкретной пациентки, невозможно определить, какой метод для нее является предпочтительным.

Безопасными и не травматичными считаются методы диагностики, которые не предполагают нарушения целостности тканей. В ходе их реализации не требуется введение наркоза. Однако их существенным минусом является то, что врач не имеет возможности сразу же удалить обнаруженные спайки. Чтобы сделать это, потребуется еще одна процедура.

Большинство женщин опасаются рентгенографических методов исследования. Однако переживать по этому поводу не целесообразно, так как доза облучения будет минимальной. Она не сможет навредить организму и негативным образом отразиться на состоянии репродуктивной функции. Чтобы определиться, какой именно метод подходит конкретной женщине, нужно обратиться к гинекологу.

Обязательно посмотрите это информативное видео от опытного акушера-гинеколога о проходимости маточных труб:

Можно ли проверить проходимости труб в домашних условиях

Самостоятельно выявить непроходимость маточных труб в домашних условиях невозможно. Хотя по некоторым признакам женщина может заподозрить наличие в придатках спаек. Натолкнуть на мысль об их присутствии могут такие факторы, как:

  • Патологические выделения из влагалища, боли в нижней части живота и другие симптомы, которые могут указывать на воспалительный процесс в половых органах.
  • Боль во время интимной близости.
  • Нарушение менструального цикла, что часто происходит на фоне воспалительных заболеваний органов половой системы.
  • Перенесенные ранее аборты и другие операции на органах малого таза.

Эти симптомы будут дополнены одним главным признаком – бесплодием. На него указывают безрезультатные попытки зачатия, которые предпринимаются парой в течение года.

Напишите в комментариях: проходили ли вы исследование на проходимость, каким методом это было сделано, больно ли было делать диагностику, и получилось ли после этого забеременеть? Ваш опыт поможет другим читательницам. Не забудьте поставить оценку статье. Спасибо за то, что были с нами. Будьте здоровы!

ekobesplodie.ru


Смотрите также