Физиология послеродового периода

Физиология послеродового периода

1. Физиология послеродового периода 1.1. Изменения в организме родильницы. 1.2. Течение и ведение послеродового периода. 1.3. Анатомо-физиологические особенности новорожденного. 1.4. Совместное пребывание матери и новорожденного. Принципы грудного вскармливания. 2. Патология послеродового периода. 2.1. Этиология, патогенез, классификация, особенности течения и принципы терапии гнойно-септических заболеваний. 2.2. Первый этап послеродовой инфекции – послеродовая язва (послеродовая раневая инфекция), эндометрит. 2.3.Второй этап послеродовой инфекции – метроэндометрит (метрит), сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит, ограниченный тромбофлебит (вен конечностей, малого таза). 2.4. Третий этап – прогрессирующий тромбофлебит, разлитой перитонит, септический шок. 2.5. Четвертый этап – сепсис (септицемия, септикопиемия). 2.6. Послеродовый мастит. 2.7. Хориоамниотонит. 2.8. Послеродовый гипоталамический синдром.

Послеродовый или пуэрперальный период - период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель.

Временной промежуток в 2 часа после родов называют ранним послеродовым периодом.

В послеродовом периоде в организме родильницы происходят интенсивные процессы морфофункциональной перестройки, направленные на обратное развитие (инволюция) тех изменений в различных органах и системах женщины, которые возникли в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета в послеродовом периоде.  Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в органах репродуктивной системы, особенно в матке в первые 8-12 дней.

ИНВОЛЮЦИЯ В ПОЛОВОЙ СИСТЕМЕ

Матка.

Темп инволюционных процессов в матке максимально выражен в первые 8-12 дней. Сразу после рождения последа матка значительно уменьшается в размерах за счет резкого сокращения ее мускулатуры.

Тело матки принимает шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении, дно находится на 12-15 см выше лона, длина полости (от наружного зева до дна) достигает 15-16 см. Толщина стенки матки в области дна 4-5 см, в области перешейка – 0,5 см. Ширина тела матки на уровне трубных маточных углов составляет 12 см.

Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка. Наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище, ширина внутреннего зева составляет 10-12 см. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки руку акушера. Масса матки составляет 1000 г. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки.

Просветы разорванных сосудов этой области сжимаются благодаря тоническому сокращению мускулатуры матки и тромбируются. Таким образом, в первые часы послеродового периода изменения в матке направлены на остановку кровотечения.

В течение первых 10-12 дней уровень стояния дна матки каждые сутки понижается на 2 см:

 в первые сутки после родов дно матки находится на уровне пупка,  на 7-й день − на  уровне лона. 

Масса матки к концу 1-й недели снижается до 500 г, к концу 2-ой – до 350 г, к концу 3-ей – до 250 г. К концу послеродового периода масса матки составляет 50 г, то есть столько же, сколько до беременности. Длина ее уменьшается до 8-9 см, ширина в области дна – до 5 см.

Уменьшение размера и массы матки происходит в результате тонического сокращения ее мускулатуры, сдавления и частичной облитерации кровеносных и лимфатических сосудов,  нарушения питания мышечных клеток и элементов соединительной ткани. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а вновь образующиеся мышечные клетки – жировой дистрофии  и резорбции. Значительная часть сосудов межмышечной соединительной ткани облитерируется и превращается в соединительнотканные тяжи. В послеродовом периоде в матке происходит чрезвычайно интенсивная резорбция коллагена, в которой  активно участвуют гладкомышечные  клетки, секретирующие в межклеточное пространство протеиназы и коллагеназу. Макрофаги и фибробласты участвуют в процессе резорбции посредством фагоцитоза и лизиса. В результате происходит уменьшение размеров миоцитов, гибель клеток и снижение их количества, что обеспечивает инволюцию матки. Благодаря этим изменениями исчезают гипертрофия и гиперплазия миометрия, свойственная беременности.

Формирование шейки матки происходит также достаточно быстро. Раньше других отделов матки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10-12 часов он определяется в виде толстой каймы. Через 24 часа после родов внутренний зев проходим только для двух пальцев, через 3 дня – для одного. К 10-му дню полностью формируется канал шейки матки, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. Полностью наружный зев смыкается к концу 3-ей недели послеродового периода и приобретает щелевидную форму из-за боковых надрывов шейки в родах.

Инволюция матки может замедляться у многорожавших женщин, ослабленных, возрастных первородящих, у женщин с осложненным течением беременности и родов, при крупном плоде, многоводии, многоплодии, присоединении воспалительного процесса и др. У кормящих  грудью родильниц матка сокращается быстрее.

Матка в первые дни после родов сохраняет большую подвижность, что объясняется растяжением и снижением тонуса ее связочного аппарата. Она легко смещается в стороны при изменении положения тела родильницы и вверх, особенно при переполнении мочевого пузыря. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3-ей недели послеродового периода.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Этому способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества, образующиеся при распаде лейкоцитов и микроорганизмов. 

В течение 3-х дней поверхностный слой децидуальной оболочки некротизируется, отторгается и выделяется из матки. При гистероскопии уже на пятые сутки видны отдельные участки эндометрия с сетью просвечивающихся сосудов. После отторжения децидуальной оболочки источником регенерации слизистой являются  остатки желез и строма базального слоя эндометрия. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к 9-10 дню послеродового периода. Эпителизация плацентарной площадки завершается к концу 2-3-й недели и происходит за счет роста эндометрия с соседних с ней участков и желез в области плацентарной площадки.  Полностью  эндометрий восстанавливается к 6-8 неделе послеродового периода.

В первые 3-4 дня послеродового периода при его неосложненном течении полость матки остается стерильной, благодаря фагоцитозу и внеклеточному протеолизу. Протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрализуют токсины.

С первых часов послеродового периода в мышечном слое матки обнаруживается мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация, которая препятствует проникновению бактерий в ткани. Грануляционный вал, образующийся в субэпителиальном слое стенки матки к 3-4 суткам пуэрперия,   исчезает по мере завершения инволюционных процессов в матке.

Отторгающиеся из полости матки обрывки децидудальной оболочки, тканевой детрит, элементы крови представляют собой послеродовые выделения –лохии. 

Они имеют своеобразный прелый запах, нейтральную или щелочную среду. Характер лохий на протяжении послеродового периода меняется

В первые дни лохии содержат примесь крови и имеют ярко-красный  цвет (lochia rubra). С 3-го дня их цвет становится буровато-красным с коричневым оттенком (lochia fusca). С 7-го дня из-за обилия лейкоцитов лохии становятся желтовато-белыми (lochia serosa), а с 10-го дня – светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba). Количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500-1000 мл. К 3-ей неделе они становятся скудными и содержат примесь слизи из цервикального канала, а на 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. 

При нарушении инволюции матки выделение лохий затягивается, их характер не соответствует дню послеродового периода (долго сохраняется примесь крови), что может быть признаком начавшегося воспалительного процесса. Перегиб матки или закупорка внутреннего зева могут привести к скоплению лохий в полости матки – лохиометре.

После родов в составе микрофлоры родовых путей происходят значительные изменения. Это связано со сдвигом рН содержимого влагалища до нейтральной или щелочной реакции из-за большого количества некротизированных фрагментов тканей и элементов крови в лохиях. Снижается общее количество лактобацилл. В  шейке матки на 3-й день после родов возрастает число анаэробов и факультативных микроорганизмов (бактероиды, эшерихии, протей, клебсиелы и др.). На 3-5 сутки микрофлора кожи промежности представлена условно-патогенными микроорганизмами (эпидермальный и золотистый стафилококк, энтерококк, протей, дрожжеподобные грибы Candida и др.). При неосложненном течении послеродового периода популяция лактобацилл восстанавливается, а количество условно-патогенной микрофлоры снижается в течение 2-3 недель.

Маточные трубы во время беременности и родов за счет усиленного кровенаполнения и отека удлинены и утолщены. После родов в течение 2 недель гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

В яичниках после родов заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Первый цикл обычно бывает ановуляторный: фолликул растет, созревает, но не овулирует, а подвергается атрезии, что сопровождается падением уровня эстрогенов. В ответ на это наступает отторжение слизистой оболочки матки, появляются менструальноподобные выделения. В дальнейшем восстанавливаются овуляторные циклы.

Восстановление менструаций и детородной функции – процесс индивидуальный. У большинства кормящих грудью женщин под влиянием высоких концентраций пролактина, оказывающего ингибирующее действие не только на гонадотропную функцию гипофиза, но и на функцию яичников, менструации отсутствуют в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. У 55-60% некормящих женщин менструальная и детородная функции восстанавливаются к концу послеродового периода (на 6-8-й неделе после родов). Однако у некоторых женщин возможно восстановление овуляции и наступление беременности даже во время лактации.

Влагалище сразу после родов широко раскрыто, нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечны, сине-багрового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины. Поперечная складчатость у первородящих женщин хорошо выражена. В послеродовом периоде отечность и гиперемия исчезают, ссадины и надрывы заживают к 7-8 дню. Стенки влагалища, благодаря их эластичности, сокращаются, объем влагалища уменьшается, но все же оно остается более широким, а складчатость  менее выраженной, чем до беременности и родов. Половая щель смыкается, но не полностью. Девственная плева представлена в виде сосочков (caruncula myrtiformis). 

Тонус мышц тазового дна и передней брюшной стенки постепенно восстанавливается к 6-й неделе после родов. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, особенно у повторнородящих женщин. Рубцы беременности на коже (striae gravidarum) уменьшаются и становятся беловатыми.

Процесс восстановления мышц тазового дна может нарушаться при наличии разрывов промежности, неправильном наложении швов или плохом их заживлении. В дальнейшем это способствует опусканию стенок влагалища и матки.

ИЗМЕНЕНИЯ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ И СТАНОВЛЕНИЕ ЛАКТАЦИИ ПОСЛЕ РОДОВ

Подготовка молочных желез к секреции происходит уже во время беременности: под влиянием эстрогенов, соматотропного гормона (СТГ), пролактина  и кортизола формируются молочные протоки, прогестерон и плацентарный лактоген вызывают пролиферацию железистой ткани. У многих женщин уже к 5-8-й неделе беременности молочные железы заметно увеличиваются, становятся тяжелее, расширяются поверхностные вены, ареола более интенсивно пигментирована. Под влиянием пролактина усиливается приток крови к молочным железам и секреция молозива. Лактогенез во время беременности блокируется гормонами  фетоплацентарного комплекса. После родов тормозящее влияние плацентарных гормонов (главным образом прогестерона) на лактацию устраняется.

Секреция молока – это сложный нейро-гормональный процесс, для реализации которого необходима синхронная деятельность коры головного мозга, подкорковых структур (гипоталамуса, гипофиза), желез внутренней секреции и молочной железы. 

Основным гормоном, контролирующим образование молока, является  пролактин. Он усиливает приток крови к молочным железам, участвует в синтезе протеинов молока (казеина, лактоглобулина, α-лактальбумина), регулирует синтез лактозы и процесс лактации. Лактация стимулируется рефлекторно при акте сосания. Ареола и сосок снабжены большим количеством нервных рецепторов, раздражение которых вызывает эрекцию соска и включает рефлекторные механизмы, стимулирующие образование и секрецию окситоцина и пролактина. Пролактин усиливает выработку молока, а окситоцин, вызывая сокращение миоэпителиальных клеток, окружающих железистую ткань альвеол,  – выделение молока в молочные протоки. 

Синергистами пролактина в обеспечении лактогенеза и лактации являются тиротропин рилизинггормон, СТГ, АКТГ, ТТГ, а также вазопрессин, кортизол, тироксин, паратгормон, эстрогены, ангиотензин, серотонин, инсулин, гистамин и др. Стресс и страх снижают синтез и выделение пролактина за счет увеличения синтеза его ингибитора - дофамина. Крик ребенка способствует выделению молока.

Становление лактации происходит постепенно, начиная со 2-3-го дня, и завершается к 15-20-му дню послеродового периода. В первые 2-3 дня из сосков выделяется молозиво; с 4-5-х суток образуется переходное молоко,  а со 2-3-ей недели после родов – зрелое молоко, имеющее постоянный состав.

 Быстрое увеличение объема молока и переполнение грудных желез у некоторых женщин вызывает чувство распирания  и нагрубания. Нарушение оттока молока может привести к лактостазу. Обычно этих явлений не наблюдается у матерей, прикладывающих к груди детей сразу после родов.

 Молозиво представляет собой густую желтоватую жидкость со щелочной реакцией. Цвет молозива  зависит от окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. Жир находится в эмульгированном состоянии. Молозиво содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. 

Молозивные тельца представляют собой большие, округлые, иногда неправильной формы клетки с бледноокрашивающимся ядром и многочисленными жировыми включениями. Предполагается, что молозивные тельца – это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира, или, возможно, эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди лейкоцитов встречаются сегментоядерные лейкоциты, Т- и В-лимфоциты, играющие большую роль в формировании местного иммунитета новорожденного. Молочные шарики – это форменные элементы неправильной формы (полулуния и клетки с шапками).

Молозиво богаче зрелого молока белками, жирами и минеральными веществами, но беднее углеводами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, по-видимому, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком.

Высокому содержанию белка в молозиве соответствует высокая концентрация в нем ингибиторов протеиназ. Они предохраняют от переваривания антитела, обеспечивающие иммунную защиту новорожденного. Среди антител в молозиве высоко содержание иммуноглобулинов классов А, М, G и D.

В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, гормонов (особенно стероидных), ферментов (лизоцима), олеиновой и линолевой кислот, фосфолипидов, лактоферрина, необходимого для становления кроветворения новорожденного. Калорийность молозива в два раза выше калорийности молока. Объем молозива в первые три дня после родов составляет 10-100 мл.

Переходное молоко характеризуется постепенным уменьшением содержания в нем белков, жиров, минеральных веществ и увеличением концентрации углеводов. Объем его ко 2-ой неделе послеродового периода достигает  750 мл. 

Зрелое молоко является по своему составу оптимальным для новорожденного и грудного ребенка. 

Белки зрелого молока высокодисперсны, легко перевариваются и усваиваются. Главными белками считаются лактальбумин, лактоглобулин и казеин. В молоке содержатся жизненно важные свободные аминокислоты, в том числе незаменимые (гистамин, таурин). Таурин необходим для усвоения жиров и развития ЦНС. Жиры являются для ребенка главным источником энергии. В женском молоке преобладают триглицериды, которые легко усваиваются и имеют высокую питательную ценность. Среди жирных кислот преобладают ненасыщенные. Полиненасыщенные кислоты арахидоновая и линоленовая обеспечивают синтез простагландинов, влияющих на многие физиологические функции, и активируют пищеварение ребенка.

Основным углеводом грудного молока является лактоза. Она обеспечивает около 40% энергетических потребностей ребенка, способствует поглощению кальция и железа, стимулирует образование кишечной флоры, которая необходима для обеспечения кислой среды в желудочно-кишечном тракте и подавления роста патогенных бактерий, грибов и паразитов. В процессе метаболизма лактоза преобразуется в глюкозу и галактозу, обеспечивающих развитие ЦНС ребенка.

В грудном молоке имеется достаточное количество витаминов А, Д, Е, К, кальция, железа, магния, фосфора, цинка, меди, калия, фтористых соединений, необходимых для роста и развития ребенка. Кроме питательных веществ в грудном молоке содержатся гормоны, факторы роста, ферменты, простагландины. Они обеспечивают пол-ноценность обменных процессов и дифференцировку органов и систем.

Защитная и иммуномодулирующая функции женского молока осуществляются благодаря наличию в нем антител, клеточных лимфоидных элементов, неспецифических факторов защиты (лактоферрин, лизоцим, интерферон, ингибиторы трипсина и вирусов и др.), макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол необходимо для продолжения его секреции, поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают продукцию молока. Напротив, при перерастяжении альвеол дальнейшая продукция молока прекращается.

С восстановлением овуляторных менструальных циклов у женщин, продолжающих грудное вскармливание, отмечено изменение состава молока за 5-6 дней до и 6-7 дней после овуляции (содержание NaCl повышается, содержание калия, лактозы и глюкозы снижается). При наступлении беременности у кормящих матерей секреторная функция молочных желез увядает.

После завершения периода кормления грудью и прекращения лактации  в молочных железах происходят инволюционные изменения, т.е. прекращаются пролиферативные и секреторные процессы. Паренхима и строма частично замещаются жировой тканью.

Системные изменения в организме родильницы

СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

Нервная система. В послеродовом периоде восстанавливается обычная возбудимость коры головного мозга, подкорковых центров и спинного мозга.

У некоторых женщин в результате перенесенных в родах психо-эмоциональных нагрузок происходит активация симпатической нервной системы, усиление секреции стрессорных гормонов (пролактина, АКТГ, кортизола). На этом фоне возможно развитие психовегетативных расстройств, что может привести к возрастанию количества послеродовых осложнений, нарушению лактации и эмоционального развития ребенка, ухудшению взаимоотношений в семье.

Обмен веществ в первые недели послеродового периода повышен, а затем на фоне гормональной перестройки становится нормальным. Основной обмен восстанавливается на 3-4-й неделе после родов.

Температура тела в послеродовом неосложненном периоде должна быть нормальной, однако возможны ее индивидуальные колебания.

Непосредственно после родов у некоторых родильниц наблюдаются приступы озноба, который объясняется большим физическим и эмоциональным напряжением организма во время родов или, по предположению некоторых авторов, попаданием незначительного количества элементов околоплодных вод в кровоток родильницы. Это обычно не оказывает существенного влияния на температуру тела.

Подъем температуры на 3-4-й день пуэрперия часто связывают с нагрубанием молочных желез и лактостазом, однако, это может быть также связано с общей  реакцией организма на отторжение в этот период некротизированной децидуальной ткани. Повышение температуры выше 37,50 С следует расценивать либо как возможное начало развития инфекционного процесса, либо как реакцию организма на задержку лохий и всасывание продуктов лизиса  или на патологическое нагрубание молочных желез и лактостаз. 

Система  органов дыхания. В послеродовом периоде постепен-но нормализуются анатомические и функциональные изменения в легких, которые возникли во время беременности. Диаметр грудной клетки и подгрудинный угол уменьшаются, опускается диафрагма, нормализуется функция внешнего дыхания, появляется возможность брюшного типа дыхания. После родоразрешения восстанавливается нормальная экскурсия легких, исчезают одышка, гипервентиляция и респираторный алкалоз. 

Сердечно-сосудистая система. После родов, в связи с опусканием диафрагмы, сердце занимает обычное положение. Происходит снижение объема циркулирующей крови. Это связано с выключением маточно-плацентарного кровообращения и снижением кровенаполнения матки. 

Наиболее выраженные изменения в системе кровообращениянаблюдаются в раннем послеродовом периоде. Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) происходит на 13%  за счет кровопотери и депонирования крови в органах брюшной полости  вследствие изменения внутрибрюшного давления. При этом отмечается некоторое снижение венозного возврата крови к сердцу и уменьшение сердечного выброса. В дальнейшем ОЦК увеличивается за счет перехода внеклеточной жидкости из тканей в сосудистое русло. 

Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, но в течение первой недели нормализуется. В раннем послеродовом периоде может отмечаться некоторое учащение пульса. Затем он становится ритмичным, хорошего наполнения, частотой 70-80 ударов в минуту, хотя под действием внешних раздражителей возможна его лабильность. 

Иногда у родильниц при аускультации выслушивается функциональный систолический шум.

Морфологический состав крови. В первые дни (1-3-и сутки) после родов отмечается некоторое снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, число лейкоцитов и СОЭ остаются повышенными. Наблюдаются изменения в лейкоцитарной формуле, выражающиеся в повышении содержания нейтрофилов и уменьшении числа эозинофилов,   снижении относительного количества лимфоцитов. Имеется регенераторный  сдвиг в лейкоцитарной формуле в отдельных случаях до метамиелоцитов и миелоцитов. Таким образом, изменения в периферической крови родильниц в первые сутки после неосложненных родов, формально характерные для инфекционного процесса, не свидетельствуют о развитии осложнений, а отражают реакцию организма на инволюционные процессы в матке. 

В дальнейшем к 7-14-м суткам эти изменения исчезают, и картина крови становится обычной. 

Показатели гемостаза (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, фибринолитическая активность) нормализуются в течение 1-2 недель послеродового периода.

Эндокринная система. Сразу после рождения плода и последа начинается интенсивный процесс освобождения организма родильницы от влияний фето-плацентарного комплекса. Уже в первые дни после родов снижается в крови уровень эстриола (2-е сутки), эстрадиола (4-6-е сутки), прогестерона (3-4-е сутки). Сразу после родов исчезает плацентарный лактоген. Уровень хорионического гонадотропина снижается к 3-му дню, однако небольшое его количество может определяться в крови родильниц еще в течение 2-3 недель. 

Функция желез внутренней секреции постепенно приходит к ис-ходному состоянию до беременности: нормализуются объем и функция щитовидной железы, снижается продукция гормонов коры надпочечников и инсулина. 

В гипофизе исчезают изменения, возникшие в связи с беременностью. Исключение составляет усиление активности лактотрофов аденогипофиза в связи с лактацией. Содержание гонадотропинов в первые 12 дней после родов резко снижено. Нормализация базальных уровней гонадотропных гормонов в крови происходит через месяц после родов. 

О восстановлении функции яичников говорилось выше. Однако отмечено, что у женщин с высоким уровнем пролактина и хорошей секрецией молока наблюдается наиболее продолжительная послеродовая аменорея. 

Мочевыделительная система. Функция почек у здоровых родильниц не нарушена. Диурез нормальный или в первые дни несколько повышен. Почечный кровоток и плазмоток, клубочковая фильтрация, повышенные при беременности, а также реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы, возвращаются к нормальным параметрам к концу послеродового периода. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников постепенно исчезает после родов, но иногда может сохраняться длительное время.

У родильниц нередко нарушается функция мочевого пузыря, от-сутствуют позывы к мочеиспусканию, возникают затруднения при мочеиспускании. Это связано с понижением тонуса мышц мочевого пузыря, мелкими кровоизлияниями в шейку мочевого пузыря, с отеком уретры, нарушением иннервации вследствие его сдавления между головкой плода и стенкой таза в родах. В отсутствии позыва к мочеиспусканию некоторую роль играет расслабление мышц передней брюшной стенки, не оказывающих сопротивления переполненному мочевому пузырю. Атония мочевого пузыря может наблюдаться после перидуральной аналгезии, а также у женщин с нарушением сократительной деятельности матки в родах.  Задержка мочеиспускания обычно проходит через 2-4 дня. 

У некоторых женщин возможно развитие после родов стрессового недержания мочи. Этому способствуют длительный период изгнания, крупный размер плода, травмирование тазового дна и уретры. Функция мочеиспускания у большинства женщин восстанавливается через 3 месяца после родов.

Органы пищеварения. Пищеварительная система функционирует нормально у большинства родильниц. Аппетит у кормящих женщин может быть повышенным. 

В первые дни после родов у 6-10% женщин наблюдается запор. Это может быть следствием гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, расслабления мышц брюшного пресса и тазового дня, травм мышц промежности, появления геморроидальных узлов. Профилактикой запора является рациональное питание (достаточное количество растительных и кисло-молочных продуктов), гимнастика со 2-го дня после родов.

 Нередко у родильниц наблюдается расширение геморроидальных вен, которое вскоре исчезает. Образующиеся у некоторых женщин геморроидальные узлы, если они не ущемляются, обычно не причиняют беспокойства.

Полностью функция органов пищеварительной системы восстанавливается через 4-8 недель после родов.

studfiles.net

Физиология послеродового периода

После рождения последа начинается послеродовой период (пуэрперий), который продолжается 6 нед и характеризуется обратным развитием (инволюцией) всех органов и систем, подвергшихся изменению в связи с беременностью и родами. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8–12 сут. Функция молочных желёз в послеродовом периоде достигает расцвета в связи с лактацией.

Обычно после первой беременности и родов остаются некоторые изменения, позволяющие установить факт бывшей беременности и родов (состояние промежности и влагалища, изменения формы шейки матки и наружного зева, «рубцы» беременности на коже).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первые 2–4 ч после родов обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовый период.

Хронологическое деление на периоды весьма условно. Оно связано с тем, что осложнения, вызванные нарушением сократительной функции матки после родов и сопровождающиеся кровотечением, обычно развиваются в первые часы.

В ряде англоязычных изданий послеродовой период условно делят на: · немедленный послеродовой период, продолжающийся в течение 24 ч после родов. В эти сроки наиболее часто возникают осложнения, связанные с анестезиологическим пособием в родах или непосредственно с самими родами; · ранний послеродовый период, продолжающийся в течение 7 дней после родов; · поздний послеродовой период, продолжающийся 6 нед и завершающийся в основном полной инволюцией всех органов и систем родильницы.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ

В послеродовом периоде происходят изменения в половых органах (матке, влагалище, яичниках, маточных трубах), на тазовом дне и в молочных железах, а также во всех системах организма (пищеварительной, кровообращения, мочеотделения, эндокринной и т.д.).

Половые органы. Наиболее значительные инволюционные изменения происходят в половых органах. После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах изза резкого сокращения её мускулатуры. Тело матки имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счёт понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Сразу после родов размер матки соответствует 20 нед беременности. Дно её пальпируется на 1–2 поперечных пальца ниже пупка. Через несколько часов восстанавливающийся тонус мышц тазового дна и влагалища смещает матку кверху. К концу первых суток дно матки пальпируется уже на уровне пупка. На 2–3 сут пуэрперия тело матки обычно находится в состоянии перегиба кпереди (anteversioflexio). На положение матки в малом тазу влияет и состояние соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).

ВДМ, пальпируемая через переднюю брюшную стенку, часто не отражает реальных размеров этого органа. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы маточных сосудов резко сужаются при сокращении мускулатуры матки. В них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. В первые дни инволюция матки происходит быстрыми темпами.

Темпы инволюции матки зависят от многих факторов. Наибольшее влияние на контрактильность матки оказывают паритет, степень растяжения во время беременности (масса плода, многоводие, многоплодие), грудное вскармливание с первых часов.

Реальные размеры матки и скорость её инволюции можно определить при УЗИ.

В процесс инволюции матки вовлечены мышечные клетки, межмышечная соединительная ткань и сосуды миометрия.

Заживление внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3–4 дней полость матки остаётся стерильной.

Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы образуют лохии.

Лохии (греч. Lochia — послеродовые отчищения) — послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань). В течение 6 нед выделяется около 500–1500 мл лохий, pH их нейтральный или щелочной. В первые 2–3 дня лохии кровянистые, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra). На 3–4 сут лохии принимают кровянистосерозный вид. В их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa). Спустя неделю после родов в маточном отделяемом появляются слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba). При физиологическом течении послеродового периода лохии имеют своеобразный прелый запах, их выделение обычно прекращается через 5–6 нед.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6 нед после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 нед.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев.

Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 сут внутренний зев пропускает один палец.

Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев.

Наружный зев смыкается к концу 3 нед и принимает щелевидную форму. Эпителизация влагалищной порции шейки матки продолжается в течение 6 нед после родов. Разрывы шейки матки — нередкое осложнение родов, на их месте могут образоваться рубцы, которые могут вызвать деформацию шейки.

В течение трёх недель после родов стенки влагалища остаются отёчными, просвет его расширен. Примерно через 3 нед мышечные стенки влагалища приобретают прежний тонус. У кормящих женщин изза дефицита эстрогенов слизистая оболочка влагалища истончается, понижается секреция желёз, что ведет к сухости слизистой оболочки.

Первые дни после родов мышцы промежности сокращаются вяло, в дальнейшем сокращение их протекает интенсивнее. К 10–12 дню тонус промежности восстанавливается, но зачастую не полностью. Травмы промежности во время родов способствуют развитию пролапса гениталий. Инволюция мышц передней брюшной стенки продолжается в среднем 4–6 нед.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс жёлтого тела и начинается созревание фолликулов.

Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6–8 нед после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и жёлтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. Сроки появления первой овуляции различны, но они напрямую зависят от грудного вскармливания. Примерно у 10–15% некормящих женщин овуляция происходит через 6 нед после родов, ещё у 30% — через 12 недель. Самый ранний срок овуляции, описанный в литературе, наступил через 33 дня после родов. Если женщина кормит грудью и у неё нет менструации, овуляция до 10 нед бывает редко. Примерно у 20% женщин овуляция происходит через 6 мес после родов. Сроки появления овуляции зависят от количества кормлений в день и введения прикорма (формула подавления).

Функция молочных желёз после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани.

Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников. Мощный рефлекс реализуется при акте сосания.

Первое прикладывание новорождённого к груди матери запускает механизм лактации. Суть лактации определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина.

Не существует медикаментозных средств, стимулирующих лактацию, так как секреция пролактина находится в зависимости от опорожнения молочной железы. Не синтезированы аналоги пролактина. Поэтому единственный способ запуска и сохранения лактации — сосание.

Вырабатывающийся при этом окситоцин усиливает сокращения гладкой мускулатуры миометрия, снижая кровопотерю, ускоряя отделение плаценты и рождение последа, а также обеспечивает оптимальные темпы инволюции матки. Ребёнок получает первые капли молозива, содержащие концентрат иммуноглобулинов, в том числе АТ к общим для него с матерью инфекционным агентам. Лактофлора с зоны ареолы попадает в основной локус формирования биоценоза организма — кишечник ребёнка, обеспечивая физиологическую контаминацию микрофлоры.

В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum). Предварительное питание ребенка молозивом имеет большое значение, т.к. подготавливает его ЖКТ к усвоению «зрелого» молока.

Молозиво — густая желтоватая жидкость, имеющая щелочную реакцию. Оно содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками (9%) и минералами (0,5%), но беднее углеводами (4,5%), количество жиров практически одинаково (3,5–4%). Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорождённого в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорождённого. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорождённого функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Молоко приобретает постоянный состав ко 2– 3 нед пуэрперия, его называют «зрелым» молоком. Женское молоко имеет щелочную реакцию, удельный вес 1026– 1036 и содержит 88% воды, 1,1% белка, 7,3% сахара, 3,4% жиров, 0,1% минералов. В нём имеются вещества, необходимые для удовлетворения всех потребностей новорождённого.

Сердечнососудистая система. Несмотря на кровопотерю, которая при родах не должна превышать 0,5% от массы тела (300–400 мл), после родов возрастает ударный объём сердца. Минутный объём сердца сразу же после родов возрастает примерно на 80%. Это связано с выключением плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличением венозного возврата. ЧСС уменьшается, сердечный выброс незначительно повышается, а через две недели после родов возвращается к норме. Гемодинамика в послеродовом периоде зависит от возраста женщины, способа родоразрешения, обезболивания родов, кровопотери, активности родильницы.

Нормализация ОЦК происходит через 3 нед после родов. Изменения в гемодинамике одинаковы у кормящих и некормящих женщин.

Уже во время родов наблюдают снижение концентрации фибриногена, продолжающееся в послеродовом периоде.

Минимальное значение наблюдают в первые сутки послеродового периода. На 3–5 день концентрация фибриногена достигает дородовых значений, а через 7–10 дней — её значений до беременности. Фибринолитическая активность плазмы сразу после родов увеличивается, существенно повышается синтез фибрина. В родах и в раннем послеродовом периоде отмечают повышение количества лейкоцитов. В первые часы после родов количество лейкоцитов может достигать 25 000 мл, в лейкоцитарной формуле преобладают гранулоциты. Механизм повышения количества лейкоцитов до конца не изучен. Возможно, это связано с родовым стрессом. Уровень железа сыворотки крови снижается перед родами и достигает нормальной концентрации через 2 нед после родов. Количество эритроцитов на 15–20% больше, чем до беременности.

Мочевыводящая система. Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отёчна. Перерастяжение и неполное опорожнение мочевого пузыря во время родов сопровождаются снижением его тонуса и, как следствие, задержкой мочи в первые сутки послеродового периода. Послеродовая гипотония мочевого пузыря может быть обусловлена и проводниковой анестезией (эпидуральная анестезия). Частота патологических состояний мочевого пузыря возрастает по мере увеличения массы плода и зависит от продолжительности родов. У большинства родильниц в течение 6 нед после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Почечный кровоток и реабсорбция в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов.

Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов обычно восстанавливается сниженная моторика ЖКТ.

Возвращается к исходному уровню синтез белков в печени и показатели их уровня в крови.

Дыхательная система. Жизненная ёмкость легких быстро изменяется по сравнению с беременностью. Остаточный объём увеличивается, а жизненная ёмкость и объём вдоха уменьшаются. Также уменьшается потребление кислорода. Нормализация потребления кислорода зависит от степени анемизации, психологических факторов, лактации.

Обмен веществ, баланс жидкости и электролитов. В послеродовом периоде, в отличие от беременности, при соблюдении диеты отмечают снижение содержания в крови всех видов жирных кислот. Концентрация холестерола и триглициридов достигает исходного уровня через 6–7 нед. Лактация не влияет на жировой обмен.

На 2–3 день послеродового периода концентрация глюкозы снижается (по сравнению с показателями во время беременности и родов), следовательно, снижается потребность в инсулине у больных СД. Для исключения ошибок подбор адекватной дозы инсулина, в зависимости от уровня глюкозы крови, можно осуществить не ранее 7 дней после родов.

Снижение массы тела в общей сложности на 4 кг во время пуэрперия и в последующие 6 мес после родов связано с уменьшением жидкости и электролитов, накопленных во время беременности. Грудное вскармливание практически не влияет на нормализацию массы тела после родов. Общая потеря жидкости составляет 2 л за первые 7 дней и еще около 1,5 литров за последующие 5 нед пуэрперия. Экскреция жидкости происходит в основном за счёт межклеточной жидкости. По сравнению с беременностью происходит увеличение концентрации анионов и катионов, кроме ионов натрия. В крови увеличивается содержание альдостерона и снижается содержание прогестерона, что также способствует выведению натрия. Разрушение клеток в результате инволюции способствует высвобождению из них ионов калия. В результате снижения концентрации ионов натрия изменяется баланс буферных систем крови с преобладанием бикарбонатной.

www.medsecret.net

Физиология послеродового периода

Послеродовой период начинается с момента рождения последа и продолжается 6-8 недель. В этом периоде проис­ходит обратное развитие (инволюция) половых органов женщины и изменения в других органах и тканях, возни­кающие в связи с беременностью и родами. Исключение представляют молочные железы; их функция достигает мак­симального развития в послеродовом периоде. Наиболее вы­раженные инволюционные процессы происходят в половой системе женщины, особенно в матке. После рождения после­да матка принимает шаровидную форму, дно ее располагает­ся на уровне пупка, ее длина составляет 15 см, масса - около 1 кг. В дальнейшем матка постепенно уменьшается в разме­рах, высота стояния дна матки над лоном ежедневно умень­шается на 1,5-2 см (приблизительно на палец). Так, на 3-й день после родов дно матки определяется на два пальца ниже пупка, на 4-й - на три пальца ниже пупка, на 5-й день дно матки располагается на середине расстояния между пуп­ком и верхним краем лонного сочленения, на 7-й день дно матки на три пальца выше лона, на 8-й день - на два пальца выше лона, на 10-й день дно матки находится на уровне верхнего края лонного сочленения или за лоном, в связи с чем матка через переднюю брюшную стенку не определяется.

После отделения плаценты и плодных оболочек от стенок матки внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность. Наиболее выражена ране­вая поверхность в области плацентарной площадки - месте бывшего прикрепления плаценты. Заживление этой обшир­ной раневой поверхности и восстановление слизистой обо­лочки матки происходит постепенно и полностью заверша­ется лишь к концу послеродового периода. Процесс зажив­ления внутренней поверхности матки сопровождается обра­зованием раневого секрета - лохий. Они состоят из элемен­тов крови - эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в стадии распада и обрывков децидуальной (отпадающей) оболочки. В первые 3-4 дня они имеют кровянистый характер, по мере заживления раневой поверхности количество и качество ло­хий меняется. С 4-5-го дня послеродового периода лохии становятся серозно-кровянистыми, с 6-8-го - серозно-сукровичными, с 10-го дня - светлыми. В первые 3 дня после родов лохии выделяются в значительном объеме, который уменьшается к 6-7-му дню послеродового периода и заканчивается к 3-4-й неделе.

Процесс формирования шейки матки происходит в тече­ние 2-3 недель послеродового периода. Вначале формирует­ся и закрывается внутренний зев. Это происходит к 10-му дню послеродового периода, а затем к концу 3-й недели по­сле родов происходит закрытие наружного зева.

К 6-7-му дню послеродового периода исчезает нередко возникающий в процессе родов отек наружных половых ор­ганов, заживают надрывы шейки матки, влагалища и про­межности; восстанавливается тонус мышц и фасций тазового дна. Постепенно возвращаются в исходное положение ма­точные трубы, яичники, связочный аппарат матки и яични­ков. В яичниках происходит обратное развитие желтого тела беременности, у не кормящих грудью женщин через 6-8 не­дель возобновляется регулярный менструальный цикл. У жен­щин, кормящих грудью новорожденного, восстановление менструального цикла происходит по-разному. У подавляюще­го большинства женщин в периоде лактации (секреция моло­ка) менструации отсутствуют, возникает состояние физиологи­ческой лактационной аменореи. У других женщин, несмотря на лактацию, восстанавливается регулярный менструальный цикл; в ряде случаев он носит нерегулярный характер.

Мышцы передней брюшной стенки в 1-е сутки послеро­дового периода остаются растянутыми, нередко выявляется расхождение прямых мышц живота (диастаз). Постепенно тонус скелетной мускулатуры у женщин в послеродовом пе­риоде восстанавливается. Этому способствуют гимнастиче­ские упражнения, рекомендуемые родильницам в послеродо­вом периоде. Рубцы беременности на передней брюшной стенке после родов бледнеют, вместо красных становятся бе­лыми, опалесцирующими и остаются навсегда.

В послеродовом периоде функция молочных желез дости­гает наивысшего развития. К началу родов и в первые 3-4 дня послеродового периода молочные железы продуциру­ют молозиво. Молозиво представляет собой жидкость жел­товатого цвета, содержит белок, жир, слущенный эпителий молочных желез и «молозивные тельца», лейкоциты в ста­дии распада, заполненные жировыми каплями. С 4-5-го дня послеродового периода устанавливается секреция молока, количество и качество которого индивидуальны для каждой женщины. Молоко представляет собой жидкость белого цве­та, оно содержит все необходимое для роста и развития но­ворожденного и ребенка 1-го года жизни: белки, жиры, угле­воды, витамины, а также антитела, создающие у ребенка пас­сивный иммунитет к инфекции. Химический состав женско­го молока следующий: вода - 87-88%, белок (козеин и аль­бумин) - 1,5-2%, жиры - 3,5-4%, углеводы - 6,6-7%, соли -0,18-0,2%.

Появлению молока предшествует обычно нагрубание мо­лочных желез, возникающее на 3-4-е сутки послеродового периода. Выраженность этого процесса бывает различной. У некоторых женщин процесс нагрубания молочных желез проходит незаметно, у других носит выраженный и даже чрезмерно выраженный характер. Молочные железы при сильном нагрубании внезапно резко уплотняются, становят­ся болезненными. Самочувствие родильницы ухудшается, нередко появляется познабливание и незначительное повы­шение температуры тела. Прикладывание ребенка к груди стимулирует функцию молочной железы, способствует бы­строму переходу фазы нагрубания молочных желез в период лактации. Раздражение соска молочной железы вызывает усиленный выброс гормона передней доли гипофиза - пролактина и освобождение гормона задней доли гипофиза -окситоцина. Окситоцин, в свою очередь, вызывает сокраще­ние мышц млечных ходов и способствует опорожнению мо­лочной железы. При установившейся лактации появление молока в молочной железе сопровождается чувством напря­жения, покалывания и тяжести, После кормления ребенка или сцеживания эти ощущения проходят.

У здоровой родильницы после физиологически проте­кавших родов общее состояние не нарушается. Лишь в пер­вые часы она чувствует общую слабость и утомление. Если роды протекали ночью, она хочет спать. Пульс обычно оста­ется хорошего наполнения - 70-75 ударов в минуту. Артери­альное давление соответствует его уровню до наступления беременности. Дыхание родильниц ровное, с частотой 14-16 движений в минуту. Функция почек обычно не изменена, в первые 3 суток после родов отмечается полиурия и повы­шенная потливость. В ряде случаев возникают затруднения при мочеиспускании, обусловленные понижением мышечно­го тонуса мочевого пузыря.

Организация работы физиологического послеродового отделения. Основным принципом работы этого отделения яв­ляется строжайшее соблюдение правил асептики и антисепти­ки, поддержание чистоты палат, постели родильницы, белья, суден и предметов ухода за родильницей. Медперсонал, рабо­тающий в послеродовом отделении, должен строго соблюдать правила личной гигиены, асептики и антисептики.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 2

В настоящее время осуществляется принцип активного ведения родильниц в послеродовом периоде. Родильницам рекомендуется раннее вставание, в том числе тем, у которых имеются швы на промежности при разрыве I-II степени. Кроме того, с первых суток послеродового периода и до вы­писки из акушерского стационара родильницы выполняют комплекс упражнений лечебной гимнастики. Активный ме­тод ведения послеродового периода повышает жизненный тонус родильниц, улучшает функцию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также мочевого пузыря и кишечни­ка. Современный метод ведения послеродового периода спо­собствует также оттоку лохий, ускоряет инволюцию поло­вых органов, являясь тем самым эффективной мерой профи­лактики послеродовых септических заболеваний. При со­блюдении принципа раннего вставания родильница пользу­ется комнатой личной гигиены, биде, проводит туалет на­ружных половых органов по мере необходимости. Родиль­ницам, имеющим швы на промежности, до их снятия запре­щают самостоятельно проводить туалет наружных половых органов. Им также не разрешается сидеть. При нормальном течении послеродового периода родильница выписывается из акушерского стационара на 5-6-е сутки послеродового периода. Здоровая родильница не нуждается в специальной диете после родов, кормление ребенка грудью требует лишь умеренного увеличения калорийности пищи и количества выпиваемой жидкости. Не улучшая свойства молока, избы­точное питание является ненужной нагрузкой для организ­ма, нередко приводит к нарушениям общего жирового обме­на, возникновению избыточной массы тела. Родильницам рекомендуются молочные продукты (молоко, кефир, творог, сметана, сливочное масло, простокваша, сыр), а также овощи и фрукты, мясо нежирных сортов, рыба, дичь. Следует ис­ключить из питания консервы, пряности, алкоголь, ограни­чить употребление цитрусовых (лимоны, апельсины, манда­рины). Пища должна быть легкоусвояемой, свежеприготов­ленной, вкусной. Принимать пищу следует 3-4 раза в сутки перед кормлением ребенка.

Во время пребывания в родильном доме родильнице час­то меняют белье. Рубашка, бюстгальтер, полотенце для рук и молочных желез меняются ежедневно, при лакторее (посто­янном подтекании молока из молочных желез) рубашка и бюстгальтер меняются по мере необходимости. Подкладная стерильная пеленка в первые 3-4 дня при большом количе­стве лохий меняется не реже 3-4 раз в сутки, в последующие дни 2-3 раза в сутки. Смена постельного белья проводится не реже 1 раза в 4 дня. Маска меняется после каждого корм­ления ребенка грудью.

Ежедневно утром врач вместе с медицинской сестрой де­лают обход палат послеродового отделения, выясняют общее состояние родильниц, справляются о их самочувствии, аппе­тите, сне, настроении. Медицинская сестра 2 раза в сутки измеряет родильницам температуру тела и заносит сведения в историю родов, ежедневно контролирует артериальное давление, пульс. Температура тела измеряется в 6 ч утра и в 17 ч вечера. У здоровой родильницы температура тела не должна превышать 36,9 °С; если температура тела повышен­ная, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное (второе акушер­ское) отделение.

Ежедневно у родильниц контролируется процесс инво­люции матки. Правильная инволюция матки является важ­ным критерием нормального течения послеродового перио­да. Для суждения о степени ее выраженности врач ежеднев­но пальпирует послеродовую матку и отмечает ее конси­стенцию, высоту стояния дна матки, отсутствие болезненно­сти. Лучше, если высота стояния дна матки контролируется сантиметровой лентой. Необходимым условием при опреде­лении высоты стояния дна матки над лоном является пред­варительное опорожнение мочевого пузыря. При перепол­ненном мочевом пузыре дно матки находится выше истин­ного его расположения, так как даже хорошо сократившаяся матка приподнимается кверху переполненным мочевым пу­зырем. Если инволюция матки происходит правильно, то она при пальпации плотная, безболезненная. Необходимо также учитывать, что у кормящих грудью женщин матка сокраща­ется активнее, чем у некормящих. В связи с этим некормящим родильницам нередко следует назначать средства, уси­ливающие сокращения матки.

Важным критерием правильности течения послеродового периода является также оценка качества и количества лохий. Если выделения из матки длительно носят характер кровя­нистых и выделяются в большом количестве со сгустками, можно думать о задержке в полости матки кусочков плацен­ты или развитии воспалительного процесса. При появлении у родильницы обильных кровянистых выделений со сгуст­ками медицинской сестре необходимо сообщить об этом врачу, а до его прихода измерить ей артериальное давление, подсчитать пульс, повторно определить температуру тела. Родильницу следует уложить в постель, на низ живота по­ложить пузырь со льдом, приготовить (набрать в шприц) средства, сокращающие матку (окситоцин).

Медицинская сестра первой может отметить у родильни­цы неприятный запах выделений из половых путей; об этом также следует сообщить врачу. Чаще всего появление не­приятного запаха свидетельствует о развитии гнойно-септического заболевания. После осмотра родильницы вра­чом и выявления послеродового заболевания родильницу переводят в обсервационное отделение.

Родильнице рекомендуют каждые 3-4 ч опорожнять мо­чевой пузырь, так как переполненный мочевой пузырь за­держивает инволюцию матки и отток лохий. Если в течение первых 3 суток у родильницы отсутствует дефекация, ки­шечник опорожняют с помощью очистительной клизмы или назначения слабительного. При швах на промежности ки­шечник опорожняют на 5-е сутки послеродового периода.

Туалет родильницы. В уходе за родильницей важное зна­чение имеет туалет наружных половых органов. Выделения из полости матки (лохий) с 3-4-х суток послеродового пе­риода содержат большое количество микробов, которые мо­гут загрязнять белье, наружные половые органы и быть при­чиной развития послеродовых септических заболеваний. В связи с этим содержание в чистоте наружных половых ор­ганов, частая смена подкладной пеленки являются важной мерой профилактики послеродовых септических заболева­ний. Туалет наружных половых органов в физиологическом послеродовом отделении проводят не менее 2 раз сутки - в 7 ч и 17 ч. При трехразовом туалете третий раз его делают в 23 ч, после последнего кормления ребенка грудью. Акушерка (медицинская сестра) заблаговременно готовит все необхо­димое для проведения туалета родильниц. С этой целью она на специальном передвижном столике-каталке, накрыв его двумя стерильными пеленками, располагает набор стериль­ных корнцангов в количестве, соответствующем числу ро­дильниц в послеродовом отделении. Рядом располагается бикс со стерильным материалом - марлевыми шариками и подкладными пеленками, а также набор продезинфициро­ванных клеенок, 1% или 2% спиртовой раствор бриллианто­вого зеленого. Внизу на той же каталке располагают кувшин с раствором перманганата калия (1:1000) с температурой рас­твора 38-40 °С. Акушерка моет руки, поверх халата надевает чистый фартук, на руки - стерильные перчатки. Санитарка берет в руки кувшин с дезинфицирующим раствором. Туа­лет осуществляют следующим образом: акушерка берет в руки по корнцангу, левой рукой достает из бикса стериль­ный марлевый шарик, перекладывает его в корнцанг правой руки. Санитарка поливает раствор на область лобка, струя при этом должна направляться сверху вниз без затекания во влагалище. Акушерка осторожно моет область больших по­ловых губ, внутренней поверхности бедер и промежности. При наличии швов на промежности старается, чтобы раствор не касался их. Область швов на промежности осушают от лохий стерильным марлевым шариком и обрабатывают дез­инфицирующим раствором (2% спиртовой раствор брилли­антового зеленого, 5% спиртовой раствор йода).

Перед обработкой швов акушерка внимательно осматри­вает их состояние на промежности. При наличии гиперемии, отека кожи вокруг швов или налета гноя на швах акушерка (медицинская сестра) сообщает об этом лечащему или де­журному врачу. После осмотра врачом родильницу, если у нее подтверждается диагноз послеродовой язвы в области промежности, переводят в обсервационное (второе акушер­ское) отделение. По окончании туалета родильницы сани­тарка убирает из-под нее судно, подкладную пеленку и кле­енку, застилает чистую клеенку, а затем стерильную под­кладную пеленку. Грязное белье убирается в специальный бачок. Подкладное судно после туалета родильницы тща­тельно моется, дезинфицируется и, будучи промаркирован­ным, вновь устанавливается для той же родильницы в спе­циальной подставке, прикрепленной к кровати. Подкладные клеенки замачиваются в дезинфицирующем растворе, моют­ся под проточной водой, высушиваются, обрабатываются дез­инфицирующим раствором и только после этого выдаются родильницам. Перед туалетом наружных половых органов ним родильницам предлагают опорожнить мочевой пузырь и кишечник. После окончания туалета родильниц санитарка моет пол, проветривает палаты.

Уход за молочными железами. Должен начинаться во время беременности и продолжаться в течение всего периода лактации. Все процедуры по уходу за молочными железами во время беременности и в период лактации направлены на предупреждение развития воспалительных процессов в мо­лочной железе - маститов.

В родильном доме уход за молочными железами осуще­ствляется следующим образом. Ежедневно утром родильни­ца моет молочные железы проточной теплой водой под кра­ном с мылом: сначала сосок, затем молочную железу, под­мышечную впадину. Затем, пользуясь специальным поло­тенцем для молочных желез, которое меняется ежедневно, тщательно высушивает молочные железы. Перед каждым кормлением родильница проводит комплекс профилактиче­ских мероприятий, направленных на предупреждение инфи­цирования молочной железы. Она моет руки с мылом, на го­лову надевает косынку, на рот и нос - маску, подушку засти­лает медицинской клеенкой и стерильной пеленкой, подго­тавливая место для новорожденного. Маску меняет перед каждым кормлением, полотенце, косынку, клеенку для ново­рожденного - ежедневно. Ногти на руках родильницы долж­ны быть коротко острижены.

Начиная с 3-х суток послеродового периода родильница пользуется бюстгальтером, который ежедневно меняет. Он должен соответствовать величине молочной железы, не стес­нять ее, а лишь поддерживать в приподнятом состоянии. Для правильного функционирования молочных желез чрез­вычайно важным является их регулярное и полное опорож­нение. В акушерском стационаре в настоящее время внедре­ны принципы грудного вскармливания:

♦ строго придерживаться установленных правил грудно­го вскармливания и регулярно доводить эти правила до све­дения медицинского персонала и рожениц;

♦ обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания;

♦ информировать всех беременных женщин о преимуще­ствах и технике грудного вскармливания;

♦ помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первых 30 мин после родов;

♦ показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей;

♦ не давать новорожденным никакой иной пищи или пи­тья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обу­словленных медицинскими показаниями;

♦ практиковать круглосуточное нахождение матери и но­ворожденного рядом в одной палате;

♦ поощрять грудное вскармливание по требованию мла­денца, а не по расписанию;

♦ не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и уст­ройств, имитирующих материнскую грудь;

♦ поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

В последние годы практика совместного размещения ма­тери и новорожденного стала правилом каждого родовспо­могательного учреждения. Совместное размещение имеет ряд важных преимуществ: способствует укреплению связи мать - дитя, позволяет кормить грудью по требованию ре­бенка, создает возможность для более тесного контакта с отцом и другими членами семьи. Поддержание контакта мать - ребе­нок, установившегося сразу же после рождения, благоприятст­вует образованию на коже и в желудочно-кишечном тракте ре­бенка колоний материнских микроорганизмов, которые, как правило, являются непатогенными и против которых мать име­ет антитела в своем грудном молоке. Таким образом, ребенок защищается от организмов, против которых активный иммуни­тет будет выработан лишь позднее в течение его жизни.

Первый день процедура кормления проводится в гори­зонтальном положении родильницы в постели, в последую­щие дни, если в родах не произошло травмы промежности, сидя на кровати. Родильницу необходимо научить технике правильного кормления грудью и технике сцеживания груд­ного молока. В каждом акушерском стационаре работает ме­дицинская сестра, которая контролирует эти процессы, а также собирает сцеженное молоко, проводит его пастериза­цию и использует в последующем в отделении новорожден­ных для кормления ослабленных и травмированных детей. Соблюдение правильной техники кормления грудью преду­преждает образование трещин сосков. Первые несколько кормлений лучше всего проводить в присутствии медицин­ской сестры. Ребенок при кормлении должен захватывать не только сосок молочной железы, но и часть околососкового кружка. При подобном захвате сосок меньше травмируется у своего основания челюстями новорожденного, трещины сос­ков возникают реже. Не менее важно, чтобы сосок захваты­вался новорожденным по всей периферии равномерно. По­сле кормления сосок нужно бережно извлечь из полости рта ребенка, не травмируя его при этом. Если ребенок не выпус­кает сосок изо рта, нужно пальцами зажать носик ребенка и осторожно извлечь сосок. Во избежание мацерации кожи со­ска не следует кормить ребенка более 15 мин. При плоских, втянутых сосках и при возникновении трещин сосков корм­ление производится через стеклянную накладку с резиновой соской. Перед каждым кормлением родильница получает стерильную накладку. Первое прикладывание к груди здоро­вой родильницы здорового ребенка рекомендуется через 20-30 мин после родов. После кормления грудью сосок следует осушить и обмыть проточной теплой водой под краном с мылом. После этого в течение 10-15 мин родильница при­нимает воздушную ванну - лежит в кровати с открытыми молочными железами. Воздушная ванна проводится после проветривания палаты и во время облучения воздушной среды бактерицидной лампой.

После каждого кормления родильница сцеживает молоко из той железы, к которой был приложен новорожденный. Сцеживание можно проводить руками после обучения тех­нике сцеживания. Оставшееся в молочной железе после кормления молоко является благоприятной средой для раз­вития инфекции, и поэтому весь избыток молока после кормления следует сцедить. В процессе сцеживания молока из молочной железы следует избегать травмирования, раз­минания ее долек, мацерации и экскориации кожи молочной железы, так как это способствует развитию маститов. Важ­ной мерой профилактики маститов является предупрежде­ние и своевременное лечение чрезмерного нагрубания мо­лочных желез, патологического лактостаза. При чрезмерном нагрубании молочных желез ограничивают прием жидкости до 600-800 мл в сутки, назначают слабительные и диурети­ческие средства. Патологический лактостаз быстро разреша­ется при назначении спазмолитических средств (папаверина,но-шпы), раствора окситоцина (5 ЕД по 0,5 мл 2 раза в сутки) и папаверина (по 2 таблетки 0,02 г 3 раза в сутки).

Функция мочевого пузыря. Для нормальной инволюции матки родильнице рекомендуют частое, каждые 3-4 ч, опо­рожнение мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь вследствие общности иннервации матки и мочевого пузыря приводит к задержке обратного развития матки, затрудне­нию оттока лохий. В беседе с родильницей в 1-е сутки после родов в числе других рекомендаций необходимо сообщать ей и эти сведения. При активном ведении послеродового пе­риода затруднения при мочеиспускании у здоровых родиль­ниц встречаются редко.

Функция кишечника. Чаще всего дефекация у родильниц наступает на 2-3-и сутки после родов. При травмах промеж­ности дефекацию искусственно задерживают до 5 суток на­значением щадящей диеты, а перед снятием швов с промеж­ности родильнице назначают слабительное накануне вече­ром. Принцип раннего вставания и активного ведения после­родового периода способствует своевременной нормализа­ции функций кишечника.

Санитарно-просветительная беседа с родильницей при выписке из родильного дома. Перед выпиской родильницы из родильного дома с ней проводится беседа о необходимо­сти выполнения правил личной гигиены в домашних усло­виях. Эти правила сводятся к следующему: родильница должна регулярно и рационально питаться, спать не менее 6-7 ч в сутки, гулять вместе с ребенком на свежем воздухе не менее 4 ч в сутки; так же, как в родильном доме, тща­тельно проводить туалет молочных желез, наружных поло­вых органов. Бюстгальтер и трико следует менять ежеднев­но, стирать с кипячением и гладить утюгом, гигиенические повязки менять по мере загрязнения. В течение 2 месяцев после родов нельзя принимать ванну, достаточно пользо­ваться только душем. Не следует поднимать больших тяже­стей во избежание маточного кровотечения и формирования неправильного положения матки. Половую жизнь можно во­зобновить лишь спустя 2 месяца после родов. При возобнов­лении половой жизни следует предохраняться от нежелае-мой беременности. Способ контрацепции необходимо обсу­дить с участковым врачом женской консультации.

6.3. Уход за родильницей после акушерской операции

Уход за родильницей после акушерской операции во многом зависит от состояния ее здоровья до операции. Если акушерская операция производилась у больной с экстрагенитальным заболеванием (гломерулонефрит, порок сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), в послеопера­ционном периоде проводят тщательное лечение основного заболевания. У родильницы после кровотечения в родах, по­требовавшего оперативного способа родоразрешения, про­должают интенсивную терапию, направленную на восполне­ние кровопотери, нормализацию объема циркулирующей крови, кислотно-основного состояния и микроциркуляции. У больных с тяжелыми формами позднего гестоза продол­жают интенсивную терапию этого состояния.

После чревосечения с операционного стола больную на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где она находится первые двое суток. Если палата интенсивной те­рапии оборудована функциональными кроватями, то боль­ную сразу перекладывают с операционного стола на функ­циональную кровать. Высота функциональной кровати соот­ветствует высоте операционного стола, что облегчает пере­кладывание больной и проведение в последующем интен­сивной терапии. Предварительно медицинская сестра согре­вает кровать грелками, убирает подушку. Больная первые часы после операции находится в горизонтальном положе­нии без подушки. На область послеоперационной раны кла­дут пузырь со льдом и мешочек из медицинской клеенки, наполненный песком (тяжесть), массой 800 г. Мешочек с песком и пузырь со льдом способствуют развитию спазма сосудов передней брюшной стенки, поврежденных при опе­рации, ускоряют их тромбирование, улучшают гемостаз. Хо­лод и тяжесть назначают в течение 3-4 ч после операции. Медицинская сестра заблаговременно готовит пузырь со льдом. Необходимо убедиться в том, что крышка плотно привинчена и вода не будет вытекать в постель больной. Че­рез 5-6 ч после операции разрешается поворачиваться в по­стели. В последующие дни активность больных после аку­шерских операций во многом зависит от состояния здоровья до операции и течения послеоперационного периода. На 2-3-и сутки при неосложненном течении послеоперационного периода родильницу переводят в палату послеродового фи­зиологического отделения. Уход за родильницами после оперативных способов родоразрешения осуществляют по тем же правилам, что и за здоровыми родильницами: тщательно соблюдают принципы асептики и антисептики, нормы деон­тологии, лечебного охранительного режима. Медицинская сестра регулярно проводит родильницам туалет молочных желез, наружных половых органов. Вопрос о времени перво­го прикладывания ребенка к груди и допустимости лактации решается совместно врачом акушером-гинекологом, терапев­том и неонатологом. У больных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в ряде случаев лактация может усугу­бить течение основного заболевания, в связи с чем ее подав­ляют, а новорожденного переводят на искусственное вскарм­ливание.

В послеоперационном периоде больные нуждаются в ра­циональном питании, соблюдении особой диеты. В 1-е сутки после операции больным запрещают прием пищи и жидко­сти. Опасаясь возникновения рвоты, им лишь смачивают гу­бы и полость рта влажным тампоном. В последующем, если отсутствует рвота, дают пить небольшими порциями, со 2-х суток больная употребляет 400-600 мл жидкости в сутки. При этом желательно пить щелочные минеральные воды. На 2-е сутки назначают жидкую диету: бульон, кисель, чай, на 3-й - полужидкую диету: слизистые супы, яйцо всмятку, творог, жидкую кашу, простоквашу, кефир; с 5-6-х суток при неосложненном течении послеоперационного периода боль­ных переводят на общую диету.

При физиологическом течении послеоперационного пе­риода обычно перистальтика кишечника бывает активной, на 2-е сутки у больной самостоятельно отходят газы, на 3-4-е сутки возникает спонтанная дефекация. Однако у ряда больных в 1-е сутки послеоперационного периода снижа­ется перистальтика кишечника, развивается его парез. Кли­нически это проявляется вздутием живота, задержкой газов. Развитие пареза кишечника можно предотвратить. Это дос­тигается активным ведением послеоперационного периода (дыхательная гимнастика, активное поведение в кровати, раннее вставание, выполнение комплекса общей лечебной гимнастики). С профилактической целью назначают лекар­ственную терапию: в течение первых трех дней больным вводят внутривенно 40 мл 10% раствора натрия хлорида

1 раз в день, 1 мл 0,05% раствора прозерина подкожно 2 раза в день; кроме того, делают гипертоническую клизму. При развившемся парезе эти мероприятия проводят с лечеб­ной целью.

У ряда больных после акушерских чревосечений возни­кают затруднения при мочеиспускании и даже невозмож­ность его осуществления. Медицинская сестра в таких слу­чаях должна принять меры для стимуляции спонтанного мо­чеиспускания: открыть кран с водой для возбуждения реф­лекса на мочеиспускание, подогреть подкладное судно, про­извести орошение наружных половых органов теплой водой. Если эти мероприятия не дают должного эффекта, прибега­ют к медикаментозной стимуляции мочеиспускания: назна­чают отвар медвежьих ушек внутрь, прием повышенного коли­чества жидкости (1000-1500 мл), подкожное введение питуит­рина и др. До возобновления спонтанного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря каждые 3-4 ч.

При возникновении гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде (нагноение кожи и подкожной клетчатки в области послеоперационной раны, эндометрит, мастит, перитонит и др.) больную переводят в обсервацион­ное отделение или специализированное учреждение для продолжения интенсивной терапии.

Уход за послеоперационной раной. Послеоперационная рана у родильниц может располагаться на передней брюш­ной стенке после операции кесарево сечение, ампутации или экстирпации матки и в области промежности после ее рассе­чения (перинеотомия, эпизиотомия) или разрыва. Состояние раны требует тщательного контроля и проведения профи­лактических мероприятий, направленных на предупрежде­ние развития гнойно- септических осложнений. При исполь­зовании поперечного надлобкового разреза передней брюш­ной стенки накладывают подкожный кетгутовый шов, кото­рый впоследствии не снимают. При нижнесрединном чревосечении на кожу накладывают шелковые, которые снимают на 7-8-9-е сутки послеоперационного периода.

Уход за раной на передней брюшной стенке осуществ­ляют следующим образом. Если асептическая повязка, на­ложенная на рану сразу после операции, остается сухой, то ее меняют только на 3-й сутки послеоперационного периода. Медицинская сестра готовит к процедуре осмотра и смены повязки на области раны следующее: почкообразный сте­рильный лоток, в который помещаются 2-3 стерильных пинцета, стерильные марлевые шарики, 5% спиртовой рас­твор йода, большие стерильные салфетки, клеол. После сня­тия повязки пинцетом тщательно осматривают рану, убеж­даются в отсутствии гиперемии и инфильтрации кожи, отека вокруг раны. При нижнесрединной лапаротомии тщательно осматривают швы, убеждаясь в отсутствии гнойного или фибринозного налета на них. Если заживление раны проис­ходит первичным натяжением, перечисленные признаки воспалительной реакции отсутствуют, область раны обраба­тывают 5% спиртовым раствором йода и рану вновь закры­вают асептической повязкой (наклейкой).

При наличии признаков воспалительной реакции, кото­рые свидетельствуют о развитии гнойно-септического ослож­нения в области раны, родильницу переводят во второе аку­шерское отделение для лечения данного осложнения. При поперечном надлобковом чревосечении на 8-9-е сутки по­слеоперационного периода асептическую повязку вновь снимают, осматривают область раны, смазывают ее 5% спир­товым раствором йода и при заживлении раны первичным натяжением повторную повязку не накладывают, а держат область раны открытой и в ближайшие дни родильницу вы­писывают домой. При нижнесрединном чревосечении на 7-8-е сутки повязку с области раны снимают, обрабатывают швы 5% спиртовым раствором йода, пинцетом и острыми остроконечными ножницами последовательно снимают швы. Область швов еще раз обрабатывают 5% спиртовым раство­ром йода, вновь накладывают асептическую повязку, кото­рую через 1-2 дня снимают и в дальнейшем область раны держат открытой. На 8-9 сутки при нормальном течении по­слеоперационного периода родильницу выписывают домой.

К процедуре снятия швов медицинская сестра (акушерка) готовится так же, как к осмотру раны на 3-й сутки после операции, а в лоток кладет еще и стерильные ножницы.

Уходза швами на промежности имеет свои особенно­сти. Риск развития гнойно-септических осложнений в облас­ти раны на промежности значительно выше, чем при ране на передней брюшной стенке. На область раны (промежность) в послеродовом периоде постоянно стекают лохии, которые на 3-4-е сутки послеродового периода теряют стерильность. Кроме того, швы на промежности находятся в непосредст­венной близости к заднепроходному отверстию, следова­тельно, риск попадания кишечной флоры на область швов очень велик.

Все это вызывает необходимость еще более тщательного проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения гнойно-септических осложнений в области раны на промежности. Родильницам со швами на промежности предписывается несколько иной режим в послеродовом периоде. Как и другим родильницам, им разрешают вставать на 2-е сутки послеродового периода, но предупреждают, что сидеть им нельзя, стерильную под­кладную пеленку необходимо менять чаще, по мере ее за­грязнения лохиями. Кроме того, родильницу предупреждают о том, чтобы она не держала пеленку около швов на про­межности. Пеленка должна находиться под ягодицами. Ро­дильнице, имеющей швы на промежности, рекомендуют в течение 5 суток придерживаться жидкой и полужидкой дие­ты (бульон, каша, творог, кисель), чтобы дефекация после родов впервые произошла на 5-е сутки. Родильнице запре­щают есть фрукты, черный хлеб, кефир, простоквашу. Во время туалета наружных половых органов швы в области промежности не обрабатывают дезинфицирующим раство­ром, а лишь осушают от лохий и смазывают антисептиче­ским раствором (1% или 2% спиртовой раствор бриллиан­тового зеленого, 5% спиртовой раствор йода). Врач при еже­дневном обходе тщательно осматривает область послеопера­ционной раны на промежности, медицинская сестра (аку­шерка) во время туалета родильниц также контролирует об­ласть швов на промежности. При заживлении раны первичным натяжением швы с промежности снимают на 5-е сутки послеродового периода. Предварительно у родильницы осво­бождается кишечник с помощью слабительного. К процедуре снятия швов с области промежности акушерка (медицинская сестра) готовится так же, как к снятию швов с раны на пе­редней брюшной стенке. После снятия швов область раны обрабатывают 1% или 2% спиртовым раствором бриллиан­тового зеленого. Родильницу вновь предупреждают о том, чтобы она не садилась еще в течение 1-2 недель.

Послеродовая гимнастика. Послеродовая гимнастика проводится с 1-го дня послеродового периода и продолжает­ся до дня выписки родильницы из стационара. Занятия гим­настикой проводятся ежедневно утром до завтрака (ле­том - при открытых окнах, зимой - после проветривания па­латы). Гимнастику проводит методист, имеющий специаль­ную подготовку для работы в акушерском стационаре с бе­ременными и родильницами. Упражнения могут быть общи­ми для всех родильниц, находящихся в палате. Для родиль­ниц, имеющих швы на промежности, существует специальный комплекс упражнений. Продолжительность занятия с каждым днем послеродового периода не превышает 10-15 мин.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 3

У большинства родильниц послеродовой период протекает без осложнений, и через 7-10 дней они выписываются домой со здоровым ребенком. Однако в ряде случаев послеродовой период осложняется возникновением инфекционных гнойно-септических заболеваний. Возбудители инфекции проникают в половую систему родильницы через входные ворота - раневую поверхность, возникающую при разрывах шейки матки, влагалища и промежности, рассечении передней брюшной стенки и матки во время операции (кеса­рево сечение, ампутация, экстирпация матки). Роль входных ворот играет также внутренняя раневая поверхность матки после родов и трещины сосков. Факторами, способствующи­ми развитию инфекции у родильниц, являются нарушение санитарно-гигиенического режима акушерского стационара и несоблюдение правил личной гигиены обслуживающим пер­соналом и родильницами. Риск развития инфекции возрас­тает при патологическом течении родового акта: затяжном течении родов, большом числе влагалищных исследований, длительном безводном промежутке, кровотечениях в родах, а также производстве акушерских операций.

В последние годы главенствующую роль среди возбуди­телей послеродовых септических заболеваний играет внутригоспитальная (внутрибольничная) инфекция. Она приоб­рела особое значение в последние 10-15 лет в результате широкого применения антибиотиков, вследствие которого произошел отбор микробов. Выжили и в последние годы стали вызывать большинство послеродовых заболеваний наиболее устойчивые к антибиотикам микробы: стафило­кокк, кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка, клебсиеллы, анаэробная флора.

Лечение больных с послеродовыми септическими заболе­ваниями проводится во втором акушерском (обсервацион­ном) отделении. Заболевших родильниц вместе с ребенком из физиологического отделения переводят во второе аку­шерское отделение. Кроме того, во второе акушерское отде­ление госпитализируют беременных, рожениц и родильниц после тщательного осмотра их в фильтре приемно-пропускного блока при обнаружении острой и хронической ин­фекции родовых путей (кольпит, гонорея в анамнезе и др.), гнойничковых и грибковых заболеваниях кожи, ногтей, во­лос (фурункулез, пиодермия, экзема, трихофития и др.). Изоляции во второе акушерское отделение подлежат боль­ные ангиной, гриппом, острыми респираторными заболева­ниями, пиелонефритом, а также беременные при внутриут­робной гибели плода, родильницы с «дорожными», «домаш­ними», «уличными» родами. Кроме того, во второе акушер­ское отделение направляют рожениц с температурой 37,5 °С и выше при отсутствии других клинических проявлений за­болевания.

Специфика работы обсервационного отделения заключа­ется в том, что в этом отделении в отличие от первого аку­шерского отделения могут одновременно находиться на ле­чении или родоразрешении беременные, роженицы и ро­дильницы. До последнего времени в обсервационное отделе­ние помещали кроме заболевших и родильниц с физиологи­чески протекающим послеродовым периодом в связи с забо­леванием новорожденного. В настоящее время при возраста­нии роли внутрибольничной инфекции, необходимости уси­ления санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в родильном доме новорожденные с гнойно-септическими заболеваниями переводятся в специализиро­ванные детские лечебные стационары, а мать при удовлетво­рительном состоянии на 6-7-е сутки выписывается домой и регулярно навещает ребенка и кормит его грудью.

В обсервационном отделении имеются палаты для ро­дильниц, беременных, боксированные палаты для новорож­денных, а также санпропускник, предродовая, родовой зал и малая операционная для рожениц. Кроме того, в обсерваци­онном отделении имеются манипуляционная и процедурная палаты. В манипуляционной производят влагалищное ис­следование родильницы на гинекологическом кресле при осложненном течении послеродового или послеоперацион­ного периода, производят обработку (туалет) нагноившихся ран на передней брюшной стенке и в области промежности. В процедурной берут кровь из вены для биохимических ис­следований, заполняют системы для инфузионной терапии.

Принцип циклического заполнения палат в обсервацион­ном отделении имеет свои особенности. Соблюдение асепти­ки и антисептики, санитарно-гигиенические и противоэпи­демические мероприятия, изложенные в предыдущей главе, проводятся с такой же тщательностью, как и в физиологиче­ском послеродовом отделении. В отличие от режима ро­дильниц физиологического отделения, который является общим для всех, родильницы второго акушерского отделе­ния могут иметь свободный, ограниченный и строгий по­стельный режим в зависимости от выраженности послеродового заболевания. Строгий постельный режим имеют ро­дильницы в острой стадии послеродового заболевания с вы­сокой температурой, а также родильницы с нагноившейся раной в области промежности (послеродовая язва). Меди­цинская сестра контролирует соблюдение предписанного родильницам режима и осуществляет уход за «ними. Пищу больным со строгим постельным режимом подают в постель и помогают им есть. Медицинская сестра (акушерка) вместе с санитаркой помогают родильнице выполнять гигиениче­ские процедуры (туалет полости рта, рук, лица, молочных желез), производят туалет наружных половых органов. В об­сервационном отделении смена белья (косынка, полотенце для рук, лица и молочных желез, маска, бюстгальтер, рубашка, подкладная пеленка, постельное белье) должна проводиться значительно чаще, чем в физиологическом отделении. По мере купирования воспалительного процесса режим родиль­ницы становится менее ограниченным, ей разрешают посе­щать столовую, туалет, комнату личной гигиены. Однако большую часть времени родильница проводит в постели, и кормление ребенка, если оно разрешено акушером и педиат­ром, проводится в постели в горизонтальном положении. Перед выпиской из стационара режим у родильницы сво­бодный, и все гигиенические мероприятия она проводит са­мостоятельно. Туалет наружных половых органов по-прежнему проводит медицинская сестра (акушерка) 2-3 раза в сутки по правилам, изложенным в предыдущей главе.

В острой стадии воспалительного процесса, при тяжелой клинической форме заболевания кормление грудью запре­щается. При развитии гнойного мастита или генерализован­ного септического заболевания лактацию подавляют, ребенка переводят на искусственное вскармливание, а родильницу - в специализированное учреждение для лечения.

Питание больных в обсервационном отделении не отли­чается от питания родильниц в физиологическом послеродо­вом отделении, Однако калораж пищи больных с послеродо­выми септическими заболеваниями должен быть несколько увеличен. Особенно необходимы больной с воспалительны­ми заболеваниями полноценные белки и витамины, способ­ствующие повышению защитных сил организма.

В острой стадии воспалительного процесса лихорадящая больная нередко отказывается от приема пищи. Диета такой больной должна быть щадящей, полужидкой, легкоусвояе­мой. В связи со снижением и даже отсутствием аппетита у лихорадящих больных пища должна быть вкусной, свеже­приготовленной, подаваться в теплом виде.

В обсервационном отделении с особой тщательностью со­блюдается лечебно-охранительный режим, правила деонто­логии. Это имеет особенно большое значение для больных с тяжелыми формами послеродовых септических заболеваний (перитонит после кесарева сечения, сепсис, тромбофлебит и др.). Особый такт, внимание, забота должны проявляться к родильницам, у которых во время беременности (антена­тально), в родах (интранатально) или в периоде новорожденности (неонатальный период) погиб плод или новорож­денный. Такие родильницы обычно госпитализируются во второе акушерское отделение, в отдельную или небольшую палату, в которой родильницы не кормят новорожденных. Родильницам следует вселить надежду на то, что последую­щая беременность и роды у них закончатся благополучно -рождением живого ребенка.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 4

Согласно классификации С. В. Сазонова и А. В. Бартельса, различают четыре этапа развития инфекционного процес­са в половой системе родильницы. Первый этап - инфекция ограничена областью входных ворот (послеродовая язва, эн­дометрит). Второй этап - инфекция вышла за пределы вход­ных ворот, но осталась локализованной в пределах малого таза (метрит, метротромбофлебит, параметрит, тромбофле­бит вен таза, матки, конечностей, пельвеоперитонит). Третий этап - инфекция вышла за пределы малого таза и близка к генерализованной (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок). Четвертый этап - инфек­ция носит генерализованный характер (сепсис с метастазами (септикопиемия) и сепсис без метастазов (септицемия)).

К наиболее часто встречающимся в клинической практи­ке формам послеродовых септических заболеваний относят­ся послеродовая язва, эндометрит, мастит, тромбофлебит, сепсис, перитонит после кесарева сечения.

Нагноение швов промежности возникает, как правило, через 3-4 дня после родов. Кожа вокруг швов отекает, в об­ласти раны ощущается боль, при надавливании около швов просачиваются серозно-гнойные выделения. Осмотр нагно­ившихся швов делают в перевязочной, где медицинская се­стра готовит необходимые для этой процедуры инструменты и материалы. Место швов обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, швы снимают, пользуясь стерильными нож­ницами и пинцетом. Затем рану очищают от гноя, промыва­ют ее раствором водорода пероксида, удаляют некротизированные участки. Если рана достаточно глубока и недоступна для ручной обработки, вводят турунду, смоченную гиперто­ническим раствором хлорида натрия (10%).

После обработки раны родильницу перевозят в палату и назначают строгий постельный режим. В последующие дни рану ежедневно промывают раствором водорода пероксида или раствором фурацилина. Чтобы ускорить отторжение некротических тканей применяют турунды с раствором трипсина, химотрипсина, а для остановки воспалительного процесса - тампоны с антибиотиками. После промывания рану подвергают ультрафиолетовому облучению.

Послеродовой эндометрит - воспаление внутренней по­верхности матки и близлежащих слоев миометрия. Первые-признаки отмечаются на 3-4-е сутки после родов. У родиль­ниц повышается температура до 38—39 °С, появляется тахи­кардия, озноб, слабость. При пальпации матка болезненна, беспокоят схваткообразные боли, выделения мутнеют из-за примеси гноя и появляется неприятный запах.

При этом заболевании необходимо влагалищное исследо­вание для определения степени чистоты матки. При наличии остатков последа, сгустков крови проводится вакуум-аспирация или выскабливание стенок матки, при отсутствии значительного количества содержимого - промывание по­лости матки охлажденными антисептическими растворами. Одновременно вводятся противовоспалительные (парацета­мол, индометацин) и антибактериальные (ампициллин, левомицетин и др.) препараты. Рекомендуется ультрафиолетовое облучение крови. Продолжительность заболевания (обычно 10-12 дней) зависит от степени его тяжести. При тяжелой форме заболевания возможно удаление матки.

Послеродовой мастит - типичное проявление внутри-больничной инфекции, которая чаще всего заносится в соски кормящей женщины во время кормления из полости рта но­ворожденного.

По клиническому течению выделяют серозный, инфильтративный, гнойный, флегмонозный и гангренозный мастит. Заболевание характеризуется быстрой сменой стадий воспа­лений и в ряде случаев на 3-й день возникает нагноение ин­фильтрата. Кроме того, признаки мастита могут проявиться только на 3-й или 4-й неделе послеродового периода. При возникновении мастита рекомендуется прекращение корм­ления грудью на весь период лечения (исключение - сероз­ный мастит). Для правильного выбора антибиотиков прово­дят бактериологическое исследование молока из обеих мо­лочных желез. Для подавления лактации применяют гормо­нальные средства (парлодел). Одновременно проводится дезинтоксикационная, инфузионная и симптоматическая тера­пия. Для лечения трещин сосков применяют мазь каланхоэ, 2% раствор хлорофиллипта в масле.

После хирургического лечения гнойного мастита обра­ботка нагноившихся ран проводится аналогично процедурам при лечении нагноения швов промежности.

Послеродовой тромбофлебит вен (тромбофлебиты, флеботромбозы) - заболевание вен, занимающее сущест­венное место среди послеродовых септических заболеваний. Основное значение в развитии тромбофлебитов имеют по­вышение свертываемости крови, замедление тока крови и сосудистые спазмы. Факторами, способствующими развитию тромбофлебитов у родильниц, являются наличие варикозно­го расширения вен, нередко возникающего во время бере­менности, а также нарушение жирового обмена, гипохромная анемия беременных, кровотечения в родах, поздний токси­коз. При тромбофлебите нижних конечностей возможно по­ражение поверхностных и глубоких вен. Наиболее выражен­ные клинические проявления развиваются при поражении глубоких вен. Заболевание возникает на 2-3-й неделе после­родового периода с появлением болей в ноге, озноба, повы­шения температуры тела. На пораженной конечности опре­деляется отек, по ходу сосудистого пучка - уплотнение и бо­лезненность.

Послеродовой сепсис - это самая тяжелая форма после­родового септического заболевания. Из очага инфекции при сепсисе постоянно или периодически микробы поступают в общий ток крови. В ряде случаев образуются гнойные мета­стазы (септикопиемия), в других - образование метастазов отсутствует (септицемия).

Общее состояние больной тяжелое, температура тела вы­сокая и носит гектический характер (колеблется от 2 до 4 °С утром и вечером). Повторяются выраженные ознобы, одышка, проливные поты, пульс частый.

Характерным является, изменение психики больной - по­является вялость, апатия, сонливость. В редких случаях раз­вивается возбуждение и даже бред. Кожные покровы приоб­ретают серовато-желтушный или землистый оттенок, на ко­же появляются точечные кровоизлияния (петехии).

Патологические изменения сводятся к развитию воспали­тельных и дистрофических процессов в паренхиматозных органах: печени, почках, сердце, селезенке. Источником ге­нерализованной инфекции чаще всего является послеродо­вой эндометрит.

Перитонит после кесарева сечения (акушерский пери­тонит) - одно из наиболее грозных осложнений послеродо­вого периода, развивается в 0,3-1,5% случаев. Источником инфекции чаще всего являются патологические процессы в матке (хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения). Матка часто служит входными воротами для инфекции из-за наличия в ней сгустков крови и остатков последа, являю­щихся прекрасной средой для роста микроорганизмов. Вы­деляют три возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:

1) перитонит возникает вследствие инфицирования брю­шины во время кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном промежутке);

2) источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть также повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий;

3) наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.

Заболевание проявляется уже в 1-2-е сутки послеопера­ционного периода. У больной повышается температура до 38-39 °С градусов, появляются боли в животе, задержка га­зов, вздутие кишечника. Перистальтика кишечника ослабле­на или отсутствует, язык сухой, обложенный, пульс частый, дыхание учащенное. При перитоните после кесарева сечения нередко отсутствуют симптомы раздражения брюшины или они появляются на 5-6-е сутки, что делает затруднительной его диагностику. В то же время только своевременная диаг­ностика, производство повторного чревосечения и удаление (экстирпация) матки вместе с трубами и дренирование брюшной полости спасают родильницу от гибели.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 5

Подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции выполняются в обсервационном отделении общепринятым методом. Интенсивная (в основном инфузионная) терапия осуществляется в отдельной палате; нередко для таких боль­ных выделяется индивидуальный сестринский пост.

Процедуры, выполняемые у больных с послеродовой язвой. После перевода больной с послеродовой язвой из фи­зиологического отделения врач вместе с медицинской сест­рой (акушеркой) тщательно осматривает рану. Медицинская сестра до осмотра готовит необходимый материал и инстру­менты: почкообразный тазик, несколько пинцетов, стериль­ные марлевые шарики и турунды, водорода пероксид, 5% спиртовой раствор йода, ножницы с острыми концами. Осмотр осуществляют в перевязочной (манипуляционной) на кушетке. Кожу вокруг язвы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода; если в области язвы есть швы, их снимают, пользуясь ножницами и пинцетом. Затем осматривают язву, промывают ее раствором водорода пероксида, некротические ткани удаляют. При обнаружении глубоких карманов, из ко­торых затруднен отток раневого секрета, вводят туда турунду, смоченную в 10% гипертоническом растворе хлорида на­трия. Родильнице дают стерильную подкладную пеленку, на каталке перевозят в палату, назначают постельный режим. В последующие дни проводят ежедневный туалет раны: промывание раствором водорода пероксида или 0,02% рас­твором фурацилина. С целью ускорения отторжения некро­тических тканей применяют турунды с раствором трипсина, химотрипсина, затем для купирования воспалительного про­цесса - тампоны с антибиотиками под контролем чувстви­тельности к ним флоры. С целью ускорения роста грануля­ций применяют мазевые тампоны (мазь Вишневского, масло облепихи, шиповника). После промывания раны ее ежедневно облучают ультрафиолетовыми лучами. Таким же образом проводят местное лечение нагноившихся ран на передней брюшной стенке после акушерских чревосечений (кесарево сечение, ампутация матки), хирургического лечения гнойно­го мастита.

Холод (лед). Холод применяют в лечении серозных и инфильтративных маститов, эндометритов. Холод вызывает сужение сосудов, уменьшает процесс экссудации и ограни­чивает тем самым распространение воспалительного процес­са. Кроме того, холод обладает болеутоляющим свойством. Медицинская сестра заблаговременно готовит пузырь со льдом. Пузырь, заполненный водой, помещают в морозиль­ный шкаф холодильника; после образования льда пузырь за­ворачивают в стерильную пеленку и кладут на пораженный участок тела. Режим применения холода следующий: пузырь держат 20 мин, затем делают 10-минутный перерыв до тех пор, пока не растает лед. По назначению врача через 2 ч процедуру можно повторить.

Компрессы. Применение компрессов предполагает созда­ние умеренного длительного тепла, а также воздействие ле­карственного средства, используемого для смачивания сал­фетки (вазелиновое масло, спирт, мазь Вишневского и др.). В обсервационном отделении чаще всего используют ком­пресс с мазью Вишневского при инфильтративных маститах, тромбофлебитах нижних конечностей. Процедуру осуществ­ляют следующим образом: медицинская сестра готовит во­донепроницаемую салфетку (чаще всего пергаментную бума­гу), вату, бинт. Салфетку смачивают мазью Вишневского, компресс прикладывают к пораженному участку и закреп­ляют бинтом или специальной сеткой. Компресс остается на сутки и даже двое, после чего снимается, участок воспаления осматривается. При необходимости процедура повторяется.

Физиотерапевтические методы лечения. В обсерваци­онном отделении акушерского стационара физиотерапевти­ческое лечение применяется в ограниченном объеме. Чаще всего используется ультрафиолетовое облучение. Его назна­чают в комплексном лечении нагноившихся ран на передней брюшной стенке, в области промежности.

При инфильтративном мастите используют токи ультра­высокой частоты (УВЧ). Процедуру проводят в палате или манипуляционной, положение больной при этом горизон­тальное. Применение у больных с послеродовыми септиче­скими заболеваниями антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей и симптоматической терапии проводится по тем же принципам, что и у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями.

Квалифицированный уход за больными в обсервационном отделении, строгое соблюдение принципов асептики и антисеп­тики, проведение противоэпидемических мероприятий при вспышках заболеваний во многом определяют успех лечения и способствуют быстрейшему выздоровлению больной.

ГЛАВА 8

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 6

Неотложная доврачебная помощь при них

К гестозам относится ряд заболеваний, которые возникают во время беременности и проходят с ее окончанием или в послеродовом периоде. Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ранние сроки беременности, чаще в пер­вые 3 месяца, тогда их называют токсикозами. Если же кли­нические симптомы наиболее выражены во второй половине беременности, то чаще всего речь идет о гестозе.

Для большинства форм токсикозов характерны диспептические расстройства и нарушения всех видов обмена, для гестозов - нарушения со стороны сосудистой системы и кро­вотока. Факторами, предрасполагающими к возникновению токсикозов, являются гипертоническая болезнь, нефрит, эн­докринные заболевания, патологические состояния желу­дочно-кишечного тракта - гастрит, язвенная болезнь, колит и другие, а также переутомление, нервно-психические трав­мы, недосыпание, нерациональное питание, вредные при­вычки (курение, употребление алкоголя), нарушения гигие­нического режима и ряд других факторов, ослабляющих ре­активность женского организма.

Токсикозы возникают вследствие нарушения адаптации организма к новым условиям, связанным с беременностью.

Токсикозы условно делят на три группы: 1) ранние; 2) поздние; 3) редко встречающиеся формы.

Редко встречающиеся формы токсикоза (дерматозы, бронхиальная астма, тетания, желтуха беременных, остеома­ляция) могут возникнуть в различные сроки беременности.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 7

Клиническая картина. Наиболее частой клинической формой раннего токсикоза является рвота. По тяжести проявлений она разделяется на легкую (до 10 раз в сутки), умеренную (от 10 до 20 раз в сутки) и чрезмерную (свыше 20 раз в сутки).

Рвота беременных нередко возникает на фоне патологи­ческого птиализма (слюнотечения). Общее количество слю­ны, выделяемой за сутки при птиализме, в ряде случаев дос­тигает 500 и даже 1000 мл. Постоянное выделение слюны приводит к раздражению кожи вокруг рта, ее мацерации, образованию трещин в углах рта. Рвота часто сопровождает­ся тошнотой, снижением аппетита, извращением вкуса, по­явлением прихотей.

При легкой рвоте общее состояние беременной остается удовлетворительным, при средней тяжести заболевания от­мечается общая слабость, снижение массы тела, артериаль­ного давления, учащение пульса.

Чрезмерная рвота - наиболее тяжелая форма раннего токсикоза, приводящая к выраженному ухудшению общего состояния беременной. Рвота повторяется свыше 20 раз в сутки, возникает в дневное и ночное время, после приема пищи и натощак.

В результате обезвоживания и голодания у больной на­рушается обмен веществ и возникают симптомы, по степени выраженности которых можно судить о тяжести заболева­ния. Так, чрезмерная рвота приводит к прогрессирующей потере массы тела, которая может достигать 7-15 кг и более и составлять 10-15% от исходной массы тела. У больной развивается сухость кожных покровов, их желтушное окра­шивание, снижается тургор тканей, учащается пульс, снижа­ется артериальное давление, появляется запах ацетона изо рта. Количество мочи, выделяемой за сутки, уменьшается до 200-300 мл, в моче появляются белок, цилиндры, ацетон. Выраженность ацетонурии свидетельствует о степени нару­шения обмена веществ и кислотно-основного состояния кро­ви и может служить критерием тяжести заболевания, в связи с чем исследование мочи на ацетон у больных с чрезмерной рвотой следует проводить ежедневно или через день.

При отсутствии лечения или его неэффективности может наступить коматозное состояние и смерть больной. В усло­виях стационара отсутствие эффекта от лечения является показанием для прерывания беременности.

Уже через несколько часов после инструментального удале­ния плодного яйца состояние больной улучшается, у нее появ­ляется аппетит, и вскоре наступает полное выздоровление.

Лечение. Лечебные мероприятия при раннем токсикозе направлены на регулирование взаимоотношений между ко­рой головного мозга и его подкорковыми отделами; пониже­ние возбудимости подкорковых отделов головного мозга, где расположен рвотный центр, путем назначения седативных и противорвотных средств (дроперидол); повышение адаптаци­онных возможностей организма, а также устранение наруше­ний водно-солевого и кислотно-основного состояния крови. При назначении больным ранним токсикозом лекарственных средств следует проявлять большую осторожность и учиты­вать возможность их эмбриотоксического действия. Извест­но, что многие лекарственные средства свободно проникают через плаценту и могут губительно действовать на эмбрион. Наиболее опасно проникновение лекарственных средств к плоду в I триместре беременности, в период основного орга­ногенеза, закладки многих органов и систем плода. Лечение заключается в воздействии на центральную нервную систему настойками валерианы, пустырника, назначении физиотерапевтических процедур: ультрафиолетового облучения, иглорефлексотерапии, электроанальгезии, антигистаминных препаратов (супрастин пипольфен по 0,025 г 2-3 раза в день после еды), противорвотных средств (церукал).

Уход. Уход за больной ранним токсикозом предполагает строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, созда­ние эмоционального покоя. Чрезвычайно важным является отсутствие в палате больных с подобным заболеванием. Па­лата, где находится больная ранним токсикозом, должна хо­рошо проветриваться, не иметь посторонних запахов. Боль­ная ранним токсикозом нуждается в частой смене белья, поддержании гигиенического состояния кожи, полости рта, профилактике мацерации кожи.

Если больная способна удерживать пищу, следует при выборе продуктов учитывать ее желания и даже прихоти. Пищу необходимо подавать больной в постель, небольшими порциями, часто (до 6-8 раз в сутки). Нередко больная с чрезмерной рвотой не способна удерживать не только пищу, но даже жидкость. Таким больным назначают инфузионную терапию, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раст­вор глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты.

У больных ранним токсикозом чрезвычайно важно кон­тролировать диурез. Его учет позволяет судить о состоянии водно-солевого обмена, течении заболевания и во многом определяет лечебную тактику врача. Измерение диуреза у больных ранним токсикозом имеет свои особенности. Так, чтобы определить объем выделенной жидкости, медицинская сестра должна измерить количество не только выделенной мочи, но и рвотных масс. Она должна также отметить также характер рвоты: пищей или без нее, с примесью желчи, кро­ви и т. д.

В комплексном лечении больных ранним токсикозом не­редко используются нейролептические средства (дроперидол, аминазин). Медицинской сестре следует помнить о том, что кроме седативного они обладают гипотензивным действием и при их использовании у больной может развиться ортостатический коллапс (обморок, возникающий при переходе из горизонтального положения в вертикальное). В связи с этим перед введением дроперидола или аминазина и через 30-60 мин после этого необходимо измерить больной артери­альное давление. Следует также предупредить ее о необхо­димости соблюдать строгий постельный режим в течение 2 ч после введения лекарственных средств.

Сроки выздоровления больной с ранним токсикозом во многом зависят от тщательного выполнения назначений вра­ча и полноценного ухода.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 8

Поздний гестоз - патологическое состояние, развивающее­ся чаще во второй половине беременности и характеризующее­ся нарушениями деятельности сосудистой, нервной систем, изменениями функции почек, печени, обмена веществ. Основ­ные звенья патогенеза таких гестозов: генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, повышенная проницаемость сосудов, развитие ДВС-синдрома, нарушения всех функций плаценты.

Клинически выраженным гестозам, как правило, предше­ствуют прегестозы - это состояния, характеризующиеся нарушениями нормальных функций сосудистой, нервной, выделительной и других систем без клинических признаков гестоза, которые выявляют путем специальных исследований.

Различают четыре клинические формы позднего гестоза беременных: 1) водянку; 2) нефропатию; 3) преэклампсию; 4) эклампсию. Указанные клинические формы позднего ток­сикоза являются в то же время стадиями развития единого патологического процесса, т. е. в большинстве случаев забо­левание начинается с отеков, затем развивается нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Клиническая картина. О нарушениях в сердечно-сосу­дистой системе свидетельствуют: сосудистая асимметрия (при измерении артериального давления на обеих руках оп­ределяют разницу более 10 мм рт. ст.), снижение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее, увеличение височно-плечевого коэффициента до 0,7-0,8; признаки спазма арте­рий, расширение венул сетчатки, замедление по ним тока крови, мутный фон сетчатки.

Для выявления мобильности сосудистого тонуса исполь­зуют также функциональную пробу. Артериальное давление определяют у беременных через 5 и 15 мин в положении лежа на левом боку. Затем ее просят лечь на спину, измеря­ют артериальное давление немедленно и через 5 мин после изменения положения тела (проба с «поворотом»). Если диастолическое давление повысилось на 20 мм рт. ст., бере­менную женщину относят в группу риска развития гестоза.

Развитие прегестоза диагностируют по следующими из­менениям крови: гипопротеинемии менее 70 г/л, диспротеинемии (снижение альбумин/глобулинового коэффициента), тромбоцитопении до 160 тыс. в 1 мм3, снижении объема циркулирующей крови на 30% и более, гематокритном числе более 0,35, а также снижении осмотической плотности мочи (гипоизостенурия), определенной по Зимницкому, суточно­му диурезу менее 900 мл, протеинурии (даже небольшой).

Большое внимание нужно уделить обнаружению скрытых отеков как одного из основных признаков прегестоза и гес­тоза в ранней стадии. О наличии скрытых отеков судят по прибавке массы тела женщины после 30 недель беременно­сти, превышающей 350 г в неделю, 2 кг в месяц; увеличению окружности голеностопного сустава более чем на 1 см, сим­птому «кольца», положительной пробе Мак-Клюра - Олдрича (в кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Если папула рассасывается раньше 40 мин - гидрофильность тка­ней повышена. Для предупреждения превращения прегесто­за в гестоз показано назначение 4-8 процедур электроаналь­гезии по 45-90 мин, оксигенотерапия, прием метионина по 0,5 г 3-4 раза в день, кальция глюконата по 0,5 г 3 раза в су­тки, мочегонного чая, настойки валерианы, спазмолитиков.

Водянка характеризуется появлением отеков, патологиче­ским увеличением массы тела (более чем на 50 г в сутки). Отеки вначале могут быть скрытыми, затем развиваются отеки стоп и голеней (I стадия водянки). Они распростра­няются на переднюю брюшную стенку (II стадия), захваты­вают руки и грудную клетку (III стадия) и, наконец, стано­вятся универсальными (IV стадия).

Отеки распознаются при осмотре, а также путем системати­ческого взвешивания беременной и измерения ее диуреза. О развитии водянки кроме патологической прибавки массы тела свидетельствует развитие отрицательного диуреза (коли­чество выпитой жидкости превышает количество выделенной).

Общее состояние беременных при водянке почти не на­рушается, беременные с выраженными отеками жалуются на чувство тяжести, повышенную утомляемость, жажду.

Нефропатия беременных характеризуется триадой симпто­мов: отеками, повышением артериального давления (гиперто­ния) и появлением белка в моче (протеинурия). В ряде случаев о развитии нефропатии свидетельствует возникновение не трех, а двух из указанных симптомов в любых сочетаниях.

Для суждения о выраженности гипертонии необходимо знать исходное артериальное давление, т. е. артериальное дав­ление до наступления беременности или в первые ее недели. Особенно важен учет исходного артериального давления у женщин, страдавших до наступления беременности гипотонией (снижением артериального давления). У больных гипотонией при артериальном давлении 130/80, 140/90 мм рт. ст. может развиться наиболее тяжелая форма позднего гестоза - эклампсия.

Больные нефропатией жалуются на плохой сон, угнетен­ное состояние, сниженную работоспособность, жажду, голов­ную боль.

При длительном течении заболевания, тяжелых формах нефропатии страдает внутриутробное развитие плода: ухуд­шается снабжение плода кислородом и питательными веще­ствами, возникает гипоксия (кислородная недостаточность) и гипотрофия (дефицит массы) плода, а в ряде случаев на­ступает его внутриутробная гибель.

Особенно часто неблагоприятные исходы для плода отме­чаются при длительном течении сочетанных форм гестоза - гестозах, развивающихся у беременных на фоне гипертони­ческой болезни, хронического нефрита, порока сердца и др. Сочетанные гестозы обычно возникают рано (в 25-28 недель беременности), протекают длительно и волнообразно (пе­риоды улучшения состояния сменяются периодами усугуб­ления заболевания). Если больная нефропатией своевремен­но не госпитализируется в отделение патологии беременных родильного дома, то нефропатия переходит в следующую, более тяжелую стадию позднего гестоза - преэклампсию.

Преэклампсия развивается обычно на фоне тяжелых форм нефропатии, очень часто осложняет течение сочетан­ных форм гестоза. Кроме триады симптомов, характерных для нефротатии (отеки, гипертония, протеинурия), у бере­менной возникают головная боль, боль в подложечной об­ласти, расстройство зрения (пелена перед глазами, мелька­ние мушек, ощущение сетки, тумана). Если больной преэк-лампсией не оказать экстренной медицинской помощи, у нее возникает приступ эклампсии.

Эклампсия является наиболее тяжелой формой позднего гестоза и характеризуется возникновением судорог с потерей сознания. Эклампсия обычно развивается у больных нефро­патией или преэклампсией при их упорном течении, отсут­ствии эффекта от лечения, а также в связи с несоблюдением рационального режима питания и гигиены беременной. Она является опасным для здоровья и жизни больной заболева­нием, в ряде случаев заканчивается смертью больной, еще чаще наступает гибель плода.

Судорожный припадок при эклампсии продолжается 1-2 мин. Судороги начинаются подергиванием мышц лица, век, затем сокращаются мышцы всего тела (тонические су­дороги). Тело больной вытягивается, позвоночник изгибает­ся, голова запрокидывается, дыхание прекращается, больная синеет и теряет сознание. Через 10-20 с тонические судороги сменяются клоническими - больная начинает биться в судо­рогах, как бы подпрыгивает в постели, двигает руками и но­гами. Появляется хриплое дыхание, выделяется пена изо рта. В связи с нередким прикусыванием языка пена может быть окрашена кровью. Через 30 с судороги ослабевают, больная делает глубокий вдох, дыхание становится ровным, синюшность лица исчезает. После возвращения сознания больная о случившемся припадке не помнит.

Родовая боль, громкий разговор, исследование, инъекция могут спровоцировать развитие следующего припадка. В ря­де случаев во время припадка возникают осложнения, опас­ные для жизни (кровоизлияние в мозг, отек легких, отслойка сетчатки глаза, преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты, кровоизлияние в печень, почки). У неко­торых больных через несколько дней после припадка развива­ются другие, не менее опасные для жизни осложнения: почеч­ная, печеночная недостаточность, послеродовая инфекция.

Чаще всего эклампсия развивается во время родов (60-70%), реже - во время беременности (20-30%) и в послеродо­вом периоде (10-20%).

Лечение. Большая заслуга в разработке принципов лече­ния и предупреждения позднего гестоза, особенно наиболее тяжелой его стадии - эклампсии, принадлежит видному оте­чественному ученому В. В. Строганову: 1) создание лечебно-охранительного режима; 2) восстановление функции жизнен­но важных органов; 3) быстрое и бережное родоразрешение.

Лечение позднего гестоза при всех его клинических фор­мах (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия) необ­ходимо проводить в стационаре. В амбулаторных условиях (в женской консультации и на дому) допустимо лечение лишь при самых незначительных проявлениях водянки бе­ременной. Если амбулаторное лечение не дает эффекта, бе­ременную следует немедленно госпитализировать в отделе­ние патологии беременных родильного дома, где есть все условия для ее успешного лечения. В редких случаях при безуспешности лечения решается вопрос о досрочном пре­рывании беременности.

В стационаре больной поздним токсикозом создается ле­чебно-охранительный режим, назначается гипохлоридная дие­та, предусматривающая ограничение употребления соли до 5 г в сутки, сокращается прием жидкости до 1 л в сутки, проводят­ся разгрузочные дни. Последние могут быть «творожными», когда беременная получает 1 кг творога и 100-150 г сахара в сутки, «яблочными», при которых суточный рацион беремен­ной состоит из 1,5 кг яблок, «кефирными», ограничивающими суточный калораж до 2 бутылок (1000 мл) кефира.

Лекарственная терапия больных поздним гестозом вклю­чает седативные (настойка пустырника, валерианы), гипо­тензивные (дибазол, папаверин, эуфиллин, 25% раствор маг­ния сульфата, ганглиоблокаторы и др.) средства и препара­ты, устраняющие метаболические нарушения, спазмолитики (папаверин, но-шпа). При лечении тяжелых форм позднего гестоза в настоящее время широко используется инфузионная терапия: введение белковых препаратов (плазмы, альбу­мина), кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин), глюкозы, новокаина и других средств. В комплексном лечении боль­ных нефропатией, преэклампсией и эклампсией использует­ся 25% раствор магния сульфата по 20 мл. При внутримы­шечном введении магния сульфат обладает одновременно седативным, гипотензивным и диуретическим свойствами, что выгодно отличает его от других лекарственных средств, используемых в лечении позднего гестоза. При проведении терапии магния сульфатом необходимо тщательно соблю­дать правила асептики и антисептики в связи с возможно­стью образования инфильтратов и даже абсцессов в месте введения препарата. Перед введением раствора в верхнеена­ружный квадрант ягодицы в связи с выраженной болезнен­ностью инъекции проводят местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. После инъекции местно применяется грелка.

В настоящее время в лечении больных с тяжелыми форма­ми позднего гестоза применяется управляемая гипотония ганглиоблокаторами (арфонад, гигроний, гексоний, пентамин и др.).

Уход. Уход за больными поздним гестозом имеет ряд особенностей. Медицинская сестра отделения патологии бе­ременных следит за тем, чтобы больная строго придержива­лась режима дня и соблюдала предписанную диету. Важным показателем эффективности лечения больных с поздним гес­тозом являются выраженность диуреза и динамика массы тела. Медицинская сестра отделения патологии следит за правильностью учета количества выпитой и выделенной жидкости (измерением диуреза) и ежедневно утром записы­вает сведения об этом в историю родов. У больных с тяже­лыми формами позднего гестоза нередко возникает необхо­димость определения почасового диуреза. С этой целью в мочевой пузырь вводят эластичный катетер на несколько (6-8) часов и ежечасно измеряют количество выделенной мочи. Медицинская сестра проводит эту процедуру при соблюде­нии правил асептики и антисептики и сведения об этом за­носит в историю родов. Кроме того, медицинская сестра сис­тематически контролирует динамику массы тела беременной. С этой целью не реже 1 раза в неделю утром натощак после дефекации беременная взвешивается, и сведения об этом также заносятся в историю родов. Если беременная прово­дит разгрузочный день, то ее масса тела контролируется до и после его проведения.

В обязанности медицинской сестры входит также еже­дневный контроль уровня артериального давления больной с поздним гестозом. Артериальное давление измеряют не ме­нее 2 раз в сутки: утром, после пробуждения больной, и ве­чером. Характерной особенностью нарушения тонуса сосу­дов при позднем гестозе является асимметрия артериального давления, в связи с чем артериальное давление у больных поздним гестозом измеряется на обеих руках. У больных с тяжелыми формами позднего гестоза артериальное давление измеряется каждые 2-3 ч.

Терапия больных эклампсией или преэклампсией прово­дится обычно в палате интенсивной терапии родильного до­ма, а при возникновении осложнений (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки глаза, развитие почечной недоста­точности и др.) больных переводят в реанимационные отде­ления крупных многопрофильных больниц. Подобным боль­ным выделяют индивидуальный пост медицинской сестры, которая выполняет все назначения врача и производит соот­ветствующие записи в истории болезни.

У таких больных обязательной составной частью лечения является обезболивание всех манипуляций. Им необходима катетеризация крупной вены с целью обеспечения длитель­ной инфузионной терапии и забора крови для экстренных анализов, а также катетеризация мочевого пузыря для поча­сового диуреза. Медицинская сестра выполняет все назначе­ния врача и тщательно фиксирует сведения об этом в исто­рии родов. Она вместе с врачом осуществляет постоянный мониторный контроль за функциями жизненно важных ор­ганов (артериальным давлением, пульсом, частотой дыхания, оксигенацией крови). Медицинская сестра должна уметь правильно оценить все проявления гестоза и предвидеть возможность развития эклампсии. В случае появления при­знаков эклампсии экстренная помощь направлена на преду­преждение судорог. С этой целью рекомендуется дать фторотановый наркоз с кислородом, ввести внутривенно дропе­ридол, диазепам, промедол, эуфиллин, дибазол. При возникно­вении припадка эклампсии медсестра оказывает доврачеб­ную неотложную помощь: придает пациентке положение с приподнятым изголовьем, удерживает ее в постели, преду­преждая падение во время припадка, вводит между зубами роторасширитель, фиксирует язык языкодержателем, осво­бождает верхние дыхательные пути от слюны и слизи. С на­чалом восстановления дыхания необходимо начать вспомо­гательное дыхание чистым кислородом. Дальнейшее лечение проводится по назначениям акушера и анестезиолога. После оказания первой врачебной помощи проводят незамедли­тельное, экстренное родоразрешение, чаще путем операции кесарево сечение. Однако и родоразрешение не всегда спаса­ет жизнь женщины и ребенка. Медицинская сестра должна знать, что в послеродовом периоде лечение родильницы с поздним гестозом продолжается вплоть до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных по­казателей. Как и во время беременности, больная гестозом требует тщательного ухода со стороны медицинской сестры и контроля за общим состоянием, жалобами, уровнем арте­риального давления, диурезом.

Профилактика позднего гестоза основана на строгом вы­полнении комплекса гигиенических мероприятий, рекомен­дуемых беременным: соблюдении режима труда и отдыха, рациональном питании, умеренной двигательной активности, достаточном пребывании на свежем воздухе и др.

Даже при физиологическом течении беременности во второй ее половине женщине необходимо ограничить упот­ребление соли, жидкости, отдавать предпочтение молочно-растительной пище.

Большая роль в профилактике позднего гестоза принад­лежит диспансерному наблюдению беременной в женской консультации. Раннее (до 12 недель) обращение в женскую консультацию, регулярное ее посещение (каждые 1-2 недели в последнем триместре беременности), тщательный контроль уровня артериального давления, массы тела беремен­ной, проведение лабораторных методов исследования мочи являются действенными мерами профилактики позднего гестоза.

На особом учете в женской консультации должны быть беременные группы высокого риска по развитию позднего гестоза первородящие до 18 и старше 30 лет, больные гипер­тонической болезнью, хроническим нефритом, пороком сердца, эндокринными заболеваниями и др.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 9

Аборт. Абортом, или выкидышем, называется прерыва­ние беременности в течение первых 21 недель беременности. Плод, родившийся до 22 недель беременности, имеет длину менее 35 см и массу тела менее 1000 г и в подавляющем большинстве случаев нежизнеспособен.

Различают аборт искусственный и самопроизвольный.

Самопроизвольный аборт происходит без вмешательств и вопреки желанию женщины. Если самопроизвольный аборт повторяется два и более раз, говорят о привычном выкидыше.

Искусственным абортом называется прерывание бере­менности по желанию женщины или по рекомендации врача; осуществляется обычно врачом акушером-гинекологом в лечебном учреждении. Если искусственный аборт произво­дится вне лечебного учреждения, он называется внебольничным (криминальным).

Рис.42. Угрожающий аборт Рис. 43. Начавшийся аборт

По стадиям клинического течения самопроизвольного аборта различают: угрожающий аборт, начавшийся, аборт в ходу, неполный, полный и несостоявшийся по срокам пре­рывания - ранний выкидыш (до 14-16 недель беременности) и поздний (от 16 до 22 недель).

Угрожающий аборт. У беременной появляются тянущие боли в низу живота. При этом, по данным влагалищного ис­следования, шеечный канал закрыт, тонус матки повышен, матка легковозбудима1 кровянистые выделения из половых путей отсутствуют. Беременность при угрожающем выки­дыше можно сохранить. С этой целью беременную следует госпитализировать, создать покой (рис. 42).

Начавшийся аборт. При начавшемся аборте к схваткооб­разным болям в низу живота присоединяются кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начав­шейся отслойке плодного яйца от стенки матки (рис. 43).

Степень выраженности кровянистых выделений находит­ся обычно в прямой зависимости от степени отслойки плод­ного яйца. При незначительно выраженных кровянис­тых выделениях степень отслойки невелика и беременность можно сохранить. С этой целью беременную также необходимо госпитализи­ровать и провести терапию, направленную на сохране­ние беременности (седативная, спазмолитическая).

Аборт в ходу. Боли в низу живота носят выра­женный схваткообразны и характер, кровянистые вы­деления из половых путей значительны вследствие пол­ного отделения плодного яйца от стенок матки. При влагалищном исследова­нии определяется раскры­тый шеечный канал, уко­роченная шейка матки, за внутренним зевом - околоплодные оболочки и целиком отслоившееся плодное яйцо (рис. 44).

Сохранение беременности при аборте в ходу невозможно; лечение заключается в инструментальном удалении плодно­го яйца. Больная нуждается в экстренной акушерско-гинекологической помощи.

Неполный аборт. Это следующая стадия прогрессирую­щего прерывания беременности. Плодное яйцо целиком от­слоилось от стенок матки, шеечный канал раскрыт, целость околоплодных оболочек нарушена, околоплодные воды из­лились, часть плодного яйца (чаще всего эмбрион или плод) подверглась изгнанию из полости матки. Кровотечение из половых путей обильное. Больная нуждается в срочной гос­питализации и оказании экстренной помощи - инструмен­тальном удалении остатков плодного яйца.

Полный аборт. В ранние сроки беременности полный аборт наблюдается чрезвычайно редко, значительно чаще он происходит в поздние сроки беременности (19-21 неделю), близкие к срокам преждевременных родов. При полном аборте матка полностью освобождается от элементов плодного яйца, уменьшается в размерах, шеечный канал закрыва­ется, кровянистые выделения постепенно прекращаются.

Несостоявшийся аборт. При несостоявшемся аборте плод­ное яйцо погибает, плод не развивается, матка постепенно уменьшается в размерах, однако шеечный канал закрыт, кровя­нистые выделения отсутствуют, изгнания элементов плодного яйца из полости матки не происходит. Беременная нуждается в госпитализации в стационар с целью удаления из полости мат­ки элементов неразвивающегося плодного яйца.

Инфицированный аборт. Это аборт, течение которого осложнилось присоединением инфекции. По степени рас­пространения инфекции различают: 1) неосложненный ин­фицированный аборт, когда инфекция ограничена полостью матки; 2) осложненный инфицированный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но ограничена областью малого таза); 3) септический аборт (инфекция приняла генерализо­ванный характер). Присоединением инфекции чаще всего осложняется клиническое течение криминальных абортов, но иногда оно возникает и при артифициальном (искусст­венном) аборте.

Лечение. Лечение больных с угрозой досрочного преры­вания беременности, особенно больных привычным выки­дышем, включает комплекс мероприятий, среди которых ос­новное значение имеет своевременная госпитализация в спе­циализированный стационар. Большая роль при этом отво­дится соблюдению больной постельного режима и созданию эмоционального покоя. Используются средства, понижаю­щие возбудимость матки (свечи с папаверином, инъекции магния сульфата, электрофорез ионов магния), адреномиметики (партусистен), а также половые и гонадотропные гор­моны под контролем их содержания в крови и моче. В ряде случаев больным привычным выкидышем требуется хирур­гическое лечение истмико-цервикальной недостаточности -наложение швов на шейку матки.

Женщины, страдающие привычным выкидышем, подле­жат госпитализации при малейшей задержке менструации (на 3-5 дней) и находятся в стационаре до полного исчезно­вения угрожающих симптомов прерывания беременности.

Уход. Уход имеет большое значение в лечении беремен­ных, страдающих привычным выкидышем. Необходимы час­тое проветривание и влажная уборка палаты, гигиеническое содержание постели, белья больной, особенно после хирур­гического лечения истмико-цервикальной недостаточности. Инфицирование влагалища и шейки матки после этого ле­чения может привести к расхождению швов на шейке матки и, следовательно, ухудшить его результаты. Кроме того, ин­фицирование влагалища и шейки матки у больных после хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточ­ности повышает риск развития послеродовых септических заболеваний. В связи с этим необходимо регулярно прово­дить туалет наружных половых органов и менять подклад­ную пеленку. Большое значение в лечении больных привыч­ным выкидышем придается психотерапии, устранению отри­цательных эмоций, эмоционального напряжения, нарушений сна, связанных с опасностью очередного прерывания бере­менности. Роль медицинской сестры в создании эмоцио­нального покоя больных очень велика.

Одной из действенных мер профилактики привычного выки­дыша является предупреждение нежелательной беременности, искусственного прерывания беременности, особенно первой.

Внематочная беременность. Внематочной называют бе­ременность, при которой имплантация и развитие плодного яйца происходит вне полости матки - в маточной трубе, яичнике брюшной полости. Наиболее часто развивается трубная беременность (рис. 45).

Основными причинами развития трубной беременности являются воспалительные заболевания внутренних половых органов, искусственное прерывание беременности и недораз­витие маточных труб при половом инфантилизме. Трубная беременность прерывается чаще всего в сроки от 2 до 4-5 недель беременности. При этом прерывание беременности может происходить по типу трубного аборта или разрыва трубы. Разрыв трубы происходит в результате разрушающе­го действия ворсин хориона на стенку трубы, что приводит к возникновению кровотечения в брюшную полость. В ряде случаев оно может принимать характер, угрожающий жизни больной. При трубном аборте плодное яйцо постепенно от­слаивается от стенки трубы; при этом кровь скапливается в трубе, частично попадает в брюшную полость. Плодное яйцо погибает и вместе с кровью изгоняется в брюшную полость.

Клиническая картина. Клиническая картина нарушенной трубной беременности во многом определяется типом пре­рывания беременности, выраженностью внутреннего крово­течения и реакцией организма больной на кровопотерю.

Трубная беременность, нарушенная по типу разрыва тру­бы, характеризуется острым внезапным началом, быстрым нарастанием клинических симптомов. Больная жалуется на резкие боли в низу живота, иррадиирующие в подреберье, правое плечо, лопатку, задний проход, слабость, головокру­жение, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, чувство дурноты. Отмечается кратковременная потеря сознания. Кожные покровы бледны, губы цианотичны, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, иногда не определяется. При массивных кровоте­чениях в брюшную полость (1500-2000 мл) больная становится вялой, апатичной, не реагирует на окружающую об­становку.

Прерывание беременности по типу трубного аборта обычно протекает более длительно и с менее выраженной клинической картиной. Больная жалуется на умеренные бо­ли в низу живота; характерны приступы кратковременных односторонних схваткообразных болей, сопровождающихся дурнотой и полуобморочным состоянием. Типичным для прервавшейся внематочной беременности являются скудные темные кровянистые выделения из половых путей, иногда дегтеобразного характера. К кровянистым выделениям при­мешиваются обрывки распадающейся слизистой оболочки матки (децидуальной оболочки), в ряде случаев оболочка выделяется целиком в виде слепка, имеющего треугольную форму полости матки. Больную с подозрением на внематочную беременность необходимо немедленно госпитализировать в гинекологическое отделение больницы с круглосуточным де­журством врача акушера-гинеколога, произвести УЗИ, пунк­цию брюшной полости через задний свод влагалища.

Лечение. Лечение больных внематочной беременностью всегда хирургическое: производят чревосечение и удаление маточной трубы вместе с плодным яйцом. Если прерывание трубной беременности произошло по типу разрыва трубы и больная находится в состоянии постгеморрагического кол­лапса, производят нижнесрединное чревосечение, технически более простое и в то же время позволяющее быстро осущест­вить ревизию органов брюшной полости. Вскрыв брюшную полость, накладывают зажимы с целью остановки кровотечения и приступают к реинфузии жидкой крови из брюшной полости.

Медицинская сестра должна предвидеть возможность ре­инфузии и подготовить перед операцией все необходимое для ее осуществления: марлю, смоченную раствором натрия цитрата или гепарином, стерильную колбу (кружку) с тем же раствором. Кровь из брюшной полости собирают, прово­дят пробу на гемолиз, процеживают через 8 слоев марли, смоченной раствором натрия цитрата или гепарина, сме­шивают с таким же раствором (10 мл натрия цитрата на каждые 100 мл крови) и переливают в вену. Реинфузия кро­ви позволяет быстро и эффективно оказать помощь больной, находящейся в тяжелом состоянии в связи с большой кровопотерей. Одновременно сестра-анестезист помогает про­вести реанимационные мероприятия: под контролем врача определяет группу крови, резус-принадлежность, проводит пробу на совместимость крови донора и больной, помогает врачу-анестезиологу при проведении наркоза, осуществляет инфузию донорской крови.

Если прерывание беременности произошло по типу труб­ного аборта, то кровопотеря бывает, как правило, небольшой и проведение реанимационных мероприятий не требуется. Для хирургического лечения создаются еще более благопри­ятные условия, если диагноз установлен в стадии прогресси­рующей трубной беременности, когда кровотечение в брюш­ную полость еще не произошло.

Уход. Уход за больной в послеоперационном периоде, осо­бенно после массивной кровопотери, должен быть тщательным.

Необходимо часто проветривать палату, где находится больная. Больным после массивной кровопотери в течение первых суток после операции следует проводить ингаляцию кислорода. Медицинская сестра поддерживает гигиену со­держание полости рта больной, области наружных половых органов, обращает внимание на состояние повязки на перед­ней брюшной стенке (см. уход за больными после абдоми­нального родоразрешения). Женщины, перенесшие опера­цию по поводу внематочной беременности, в дальнейшем страдают нередко вторичным бесплодием, почти у трети больных возникает повторная трубная беременность. С це­лью предупреждения этих осложнений в современных усло­виях проводится медицинская реабилитация - восстанови­тельное лечение с целью устранения изменений в оставшей­ся маточной трубе. Оно включает физиотерапевтическое и курортное лечение.

Профилактика кровотечений в первой половине беремен­ности состоит в предупреждении родового инфантилизма, воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщины, абортов, в разработке эффективных методов кон­трацепции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 10

Наиболее частыми причинами кровотечений во второй половине беременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы.

Предлежание плаценты. Предлежанием плаценты на­зывают неправильное ее расположение в нижнем маточном сегменте, в области внутреннего маточного зева ниже пред­лежащей части плода. Различают полное и частичное пред­лежание плаценты (рис. 46). Имплантации оплодотворенно­го яйца в нижнем маточном сегменте, развитию предлежа­ния плаценты способствуют воспалительные, дистрофиче­ские и другие патологические процессы в слизистой оболоч­ке матки. Плодное яйцо при этом не находит надлежащих условий для имплантации в верхнем сегменте матки, вслед­ствие чего опускается в нижний маточный сегмент. Предлежание плаценты представляет большую опасность для жиз­ни матери и плода.

Клиническая картина. Основным клиническим проявле­нием предлежания плаценты является повторяющееся во время беременности и родов кровотечение из половых путей. При полном предлежании плаценты кровотечение возникает в более ранние сроки (22-25 недель) второй половины бере­менности и повторяется чаще, чем при частичном ее пред­лежании. При частичном предлежании плаценты кровотече­ние в ряде случаев возникает впервые лишь во время родов. Кровотечение происходит из сосудов плацентарной площад­ки вследствие отслойки предлежащей плаценты. Оно бывает тем обильнее, чем обширнее предлежащая часть плаценты, чем сильнее растянут нижний маточный сегмент и больше участок отслоившейся плаценты. Особенно обильным быва­ет кровотечение во время родов. Чем активнее родовая дея­тельность и выраженнее открытие маточного зева, тем боль­ше участок отслоившейся плаценты и обильнее кровотече­ние. В ряде случаев кровотечение принимает угрожающий для жизни матери и плода характер. Кровотечение при предлежании плаценты возникает внезапно, не сопровожда­ется болевыми ощущениями, нередко наблюдается при пол­ном покое беременной и даже во время сна. Появление кро­вянистых выделений в последние месяцы беременности и во время родов прежде всего вызывает подозрение на возмож­ное предлежание плаценты. Диагноз становится более веро­ятным, если кровотечение повторяется неоднократно, если ему сопутствует неправильное положение плода (косое или поперечное), его тазовое предлежание или высокое стояние головки над входом в малый таз, анемия беременной.

Диагноз уточняется при влагалищном исследовании, ко­торое можно проводить только в стационаре при тщательном соблюдении правил асептики и антисептики и очень береж­но в связи с возможностью усиления кровотечения в про­цессе влагалищного исследования. Учитывая вероятность усиления кровотечения, влагалищное исследование проводят в обстановке полной готовности к немедленному производ­ству кесарева сечения. Для уточнения диагноза предлежания плаценты в современных условиях применяют метод ультра­звукового сканирования, который позволяет определить ме­сто расположения плаценты в полости матки и тем самым подтвердить или отвергнуть диагноз.

Лечение. При появлении кровянистых выделений из по­ловых путей во второй половине беременности женщина подлежит немедленной и обязательной госпитализации в родильный дом, где есть круглосуточные дежурства акуше­ра-гинеколога и анестезиолога и где в любое время больной может быть оказана квалифицированная хирургическая по­мощь. Нередко единственным методом родоразрешения при предлежании плаценты является производство операции ке­сарево сечение.

Беременные с предлежанием плаценты в ряде случаев длительно (2-3 месяца) находятся в отделении патологии беременных на строгом постельном режиме. Им проводится терапия, направленная на сохранение беременности до сро­ков, когда плод становится жизнеспособным.

В результате повторяющихся кровотечений у больных нередко развивается гипохромная анемия. В связи с этим больная с предлежанием плаценты нуждается в диете, спо­собствующей повышению содержания гемоглобина, с боль­шим содержанием белков и железа (мясо, рыба, сливочное масло, сметана, икра, печень, гранатовый сок, сок смороди­ны, свежие овощи и фрукты).

При полном предлежании плаценты женщине произво­дят кесарево сечение в плановом порядке в 38 недель бере­менности.

Преждевременная от­слойка нормально располо­жений плаценты. Прежде­временной называют отслойку плаценты, когда она происхо­дит до рождения ребенка - во время беременности и родов (рис. 47).

Преждевременной отслой­ке плаценты способствуют экстрагенитальные заболева­ния: гипертоническая болезнь, хронический нефрит и ослож­нения беременности - поздний гестоз беременных, а также перерастяжение матки при многоводии, крупном плоде. Во время родов преждевре­менная отслойка плаценты может возникнуть при нали­чии короткой пуповины. Преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты может происходить в цен­тре с образованием ретроплацентарной гематомы и по краю. Если отслойка плаценты происходит в центре, то наружного кровотечения может не быть, оно возникает лишь при прогрессировании отслойки плаценты. Если же отслойка пла­центы происходит по краю, то кровь сразу стекает между оболочками и стенкой матки и у больной появляются кро­вянистые выделения из половых путей. В редких случаях изливающаяся при отслойке плаценты кровь пропитывает всю толщу стенки матки и даже появляется в брюшной по­лости (матка Кувелера).

Клиническая картина. При обширной отслойке нормаль­но расположенной плаценты состояние больной резко ухуд­шается, она жалуется на сильные распирающие боли в жи­воте, головокружение и слабость. Кожные покровы стано­вятся бледными, появляется акроцианоз, пульс учащается, артериальное давление снижается. Матка при ощупывании плотная, болезненная. В месте расположения плаценты стенка матки выпячена, при пальпации в этой области опре­деляется мягкое болезненное уплотнение. Сердцебиение плода не выслушивается, женщина шевеления плода не ощущает.

Значительная отслойка плаценты представляет большую опасность для жизни матери и плода. Матери угрожает ги­бель от кровотечения и шока, плод погибает от гипоксии.

Лечение. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты требуется оказание неотложной помощи. Способ родоразрешения зависит от выраженности кровотечения и шока и от подготовленности родовых путей для производства акушерской операции. Роды в ряде случа­ев могут закончиться самопроизвольно рождением живого плода. На мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию, при неподготовленных родовых путях делают операцию кесарево сечение. При полном открытии маточно­го зева прибегают к наложению акушерских щипцов, ваку­ум-экстракции плода с последующим ручным обследованием полости матки.

С целью профилактики возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты необходимо своевременное выявление и рациональное лечение позднего гестоза беременных, гипертонической болезни, хронического нефрита до и во время беременности, а также предупрежде­ние развития крупного плода, многоводия.

Участие акушерки (медицинской сестры) в оказании по­мощи при преждевременной отслойке плаценты состоит в тщательном выполнении назначений врача, проведении ме­роприятий, направленных на борьбу с анемией и шоком. Медицинская сестра под контролем врача переливает крове­заменители, вводит кардиотонические средства, тщательно измеряет количество теряемой крови, кроме того, проводит наблюдение за состоянием матки, следит за частотой пульса, артериальным давлением, готовит больную к срочному родоразрешению.

Медицинская сестра под контролем врача переливает крове­заменители, вводит кардиотонические средства, тщательно измеряет количество теряемой крови, кроме того, проводит наблюдение за состоянием матки, следит за частотой пульса, артериальным давлением, готовит больную к срочному ро-доразрешению.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 11

Среди всех заболеваний внутренних органов у беремен­ных первое место занимает патология сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто у беременных обнаруживаются приобретенные пороки сердца ревматического происхожде­ния, реже - врожденные пороки и оперированное сердце. У беременных также могут выявляться гипертоническая бо­лезнь и артериальная гипотония.

Беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями нуж­даются в самом тщательном уходе и наблюдении в условиях женской консультации и стационара. В женской консульта­ции этих женщин относят к группе повышенного риска, за ними устанавливается диспансерное наблюдение акушером и терапевтом (кардиологом). Всех беременных с сердечно­сосудистыми заболеваниями госпитализируют троекратно: в ранние сроки - до 12 недель беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения, в 24-28 недель - в период наибольшей нагрузки на сердце для наблюдения и лечения и в 37-38 недель - для подготовки к родам и родоразрешения. При ухудшении состояния бере­менная направляется в стационар независимо от сроков бе­ременности.

В стационаре за беременной с сердечно-сосудистой пато­логией необходим тщательный уход. Она лежит на функ­циональной кровати, ей обеспечивается физический и пси­хический покой, полноценный сон. Тишина в палате, частое проветривание, ограждение от излишних неприятных раз­дражителей являются непременным условием. Беременной запрещается употреблять более 800 мл жидкости, так как это увеличивает нагрузку на сердце, количество соли ограничи­вают до 5 г в сутки. Медицинская сестра ежедневно измеряет у больной температуру тела, диурез и записывает эти данные в историю родов. Медицинская сестра должна пом­нить, что жалобы на нехватку воздуха, одышку, слабость у этих больных нужно рассматривать как признаки начинаю­щейся сердечной недостаточности. Покашливание у больных с заболеванием сердца иногда ошибочно расценивается как признак острого респираторного заболевания, в то время как это часто является предвестником отека легких. О появле­нии указанных жалоб медицинская сестра должна немедлен­но сообщить врачу и быть готовой к оказанию экстренной помощи беременной с отеком или предотеком легких. Меди­цинской сестре следует помнить, что у беременных с заболе­ванием сердечно-сосудистой системы нередко спонтанно на­ступают преждевременные роды, а сам родовой акт протека­ет быстрее, чем у здоровых женщин. Поэтому медицинская сестра, наблюдающая за такой больной, особенно в ночное время в отсутствие лечащего врача, должна своевременно уста­новить начало родовой деятельности, сообщить об этом дежур­ному врачу и обеспечить своевременный перевод (транспорти­ровку на каталке) роженицы в родильное отделение.

У беременных и рожениц могут возникнуть такие осложне­ния, как отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, острая сосудистая недостаточность, при которых медицинская сестра должна уметь оказать первую доврачебную помощь.

Отек легких развивается в результате острой сердечной недостаточности левых отделов сердца при различных фор­мах порока сердца. Отек возникает чаще всего ночью, жен­щина просыпается от ощущения удушья, садится в кровати. У нее появляется состояние возбуждения, дыхание и пульс резко учащаются, возникает цианоз губ, ногтевых фаланг, вены шеи набухают. Вскоре к указанным симптомам присое­диняются появление изо рта пенистой жидкости, розовой от примеси крови, мокроты, клокочущие, слышимые на рас­стоянии хрипы. Сознание у больной во время отека легких сохраняется, артериальное давление нормальное, но может быть несколько снижено или повышено.

Лечение. Отек легких угрожает жизни больной, поэтому медицинская сестра должна немедленно вызвать акушера-гинеколога, терапевта и анестезиолога, если больная находится в специализированном стационаре. До прихода врача больной необходимо придать полусидячее положение (высо­ко поднять изголовье кровати), измерить артериальное дав­ление, сосчитать пульс, начать ингаляцию увлажненного или пропущенного через 70% спирт кислорода. Слизь, пену из верхних дыхательных путей следует удалять через катетер, соединенный с отсосом. Беременную с отеком легких транс­портируют в палату интенсивной терапии и там в дальней­шем проводят лечение. При отсутствии такой палаты лече­ние осуществляется на месте, и тогда медицинская сестра к приходу врача должна приготовить систему для внутривен­ного введения препаратов, заполнить ее стерильным физио­логическим раствором или 5% раствором глюкозы. Медицин­ская сестра также должна приготовить те лекарственные средства для внутривенного введения, которые могут быть использованы по назначению врача при дальнейшем лечении отека легких: промедол, дроперидол, седуксен, пиполъфен или супрастин, эуфиллин, лазикс, коргликон, строфантин, арфонад, преднизолон.

Среди тромбоэмболических осложнений наиболее часто встречается тромбоэмболия основных ветвей легочной артерии тромбами, исходящими из правой половины серд­ца. При этом осложнении внезапно появляются боли в груд­ной клетке, удушье, цианоз верхней половины туловища, тахикардия, снижение артериального давления, нередко кро­вохарканье.

Лечение. До прихода врача такой больной должны быть обеспечены покой и оксигенотерапия. Медицинской сестре следует также приготовить лекарственные средства для про­ведения интенсивной терапии больной: промедол, пиполъфен, эуфиллин, но-шпу, гепарин, стрептокиназу.

Острая сосудистая недостаточность (коллапс) у бе­ременных, рожениц и родильниц наблюдается довольно час­то, особенно при пороках сердца или артериальной гипото­нии. Причины разнообразны: боль, инфекция, интоксикация, кровотечение, психическая травма, аллергическая реакция и т. д. Острая сосудистая недостаточность проявляется резким снижением артериального давления, в ряде случаев при из­мерении тонометром оно вовсе не определяется. Кожные покровы больной бледны, покрыты потом, цианоз отсутству­ет, шейные и другие периферические вены спавшиеся, пульс нитевидный, дыхание частое и поверхностное, сознание спу­танное или отсутствует.

Лечение. При острой сосудистой недостаточности в от­личие от острой сердечной недостаточности до прибытия врача больной нужно придать горизонтальное положение (на боку) для улучшения кровоснабжения мозга, обеспечить приток свежего воздуха в палату, ингаляцию кислорода. Ме­дицинской сестре следует вызвать врача и измерить бере­менной артериальное давление, приготовить для дальнейше­го лечения больной стерильную систему для переливания крови и кровезаменителей, кофеин, кордиамин, преднизолон. Коллапс, возникший в результате кровотечения, не может быть ликвидирован, пока не будет остановлено кровотечение.

Проявлением острой сосудистой недостаточности может быть синдром нижней полой вены. Этот синдром возникает в результате сдавления нижней полой вены увеличенной маткой у женщин во второй половине беременности в поло­жении на спине, особенно на жестком ложе (кушетка, опера­ционный стол). Синдром проявляется снижением артери­ального давления, ослаблением пульса, нередко потерей соз­нания. Его развитие возможно не только у больных с сер­дечно-сосудистой патологией, но и у здоровых беременных. Состояние быстро нормализуется при смещении матки вле­во или повороте женщины на левый бок.

8.6. Роды при тазовых предлежаниях плода

Тазовым предлежанием называется такое продольное положение плода в матке, при котором тазовый конец рас­положен над входом в малый таз, а головка находится в об­ласти дна матки. Частота тазового предлежания плода ко­леблется от 3,5 до 5% от общего числа родов. Перинатальная смертность (внутриутробная гибель плода в сроки от 22 до 40 недель беременности, гибель плода в процессе родового акта и в первые 7 дней жизни) при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головных предлежаниях. В развитии детей, родившихся в тазовом предлежании, не­редко выявляются различные отклонения.

Рис. 48. Чисто ягодичное предлежание плода Рис. 49. Смешанное ягодичное предлежание плода

В связи с этим в последние годы роды при тазовых пред­лежаниях плода стали оценивать как патологические, что привело к расширению показаний к кесареву сечению в ин­тересах плода. Кесарево сечение производят в плановом по­рядке (превентивное кесарево сечение) до развития родовой деятельности первородящим старше 30 лет, при крупном плоде (массой более 3800 г), узком тазе, бесплодии в анам­незе, привычном выкидыше и других патологических со­стояниях, сочетающихся с тазовым предлежанием плода.

Различают две разновид­ности тазовых предлежании плода - ягодичные и ножные. Ягодичные предлежания, в свою очередь, делятся на чис­то ягодичные (неполные яго­дичные) и смешанные яго­дичные (полные ягодичные) предлежания. При чисто яго­дичных предлежаниях над входом в малый таз находятся ягодицы, а ножки разогнуты в коленном суставе и вытянуты предлежании над входом в малый таз находятся ягодицы и ножки (ножка) плода (рис. 49). Ножные предлежания быва­ют полные, если предлежат обе ножки (рис. 50), и неполные, когда предлежит одна ножка, а вторая разогнута в коленном суставе и вытянута вдоль туловища.

Диагноз тазового предлежания плода основывается на использовании методов акушерского исследования. При на­ружном исследовании отмечают высокое стояние дна матки, обусловленное высоким стоянием тазового конца над входом в малый таз. Над входом в малый таз определяют непра­вильной формы мягкую предлежащую часть, неспособную к баллотированию. В дне матки прощупывают плотную округ­лой формы головку плода. Сердцебиение плода выслушива­ется наиболее отчетливо выше пупка.

При влагалищном исследовании, особенно при проведе­нии его в процессе родового акта и после излития около­плодных вод, диагноз тазового предлежания уточняется на основании прощупывания мягких частей плода (ягодиц или ножек). В затруднительных случаях: при нарушении жиро­вого обмена, многоводии, многоплодии -с целью диагностики тазового предлежания плода применяют ультразвуковое исследование.

При тазовом предлежании плода значительно чаще, чем при головном, возникают осложнения в течении родового акта. В настоящее время роды через естественные родовые пути проводят у молодых первородящих, при небольших размерах плода, хорошей родовой деятельности и нормаль­ных размерах таза.

Наиболее частыми осложнениями в течении родового ак­та при тазовом предлежании являются: несвоевременное (преждевременное и раннее) излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, гипок­сия плода и асфиксия новорожденного, запрокидывание ру­чек и разгибание головки. Роды при тазовом предлежании может проводить лишь врач. Беременную с тазовым предле­жанием плода следует заблаговременно госпитализировать в акушерский стационар с круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога и анестезиолога.

В периоде раскрытия при ведении родов через ес­тественные родовые пути принимают меры, предупреждаю­щие несвоевременное излитие околоплодных вод. С этой целью роженицу укладывают в постель и не разрешают вставать даже при мочеиспускании или дефекации. При преждевременном или раннем излитии околоплодных вод и возникновении слабости родовой деятельности прибегают к наиболее эффективным методам ее стимуляции: вводят по­ловые гормоны (синестрол, фолликулин), окситоцин, про-стагландины. Тщательно контролируют состояние плода, выслушивая его сердцебиение акушерским стетоскопом, ультразвуковым аппаратом «Малыш», а также регистрируют КТГ плода. Своевременно проводят профилактику гипоксии плода, прибегая к ингаляции кислорода, внутривенному вве­дению глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, би­карбоната натрия, сигетина.

Период изгнания при тазовом предлежании требу­ет особенно тщательного наблюдения и оказания квалифи­цированной акушерской помощи (пособие по Цовьянову или классическое ручное пособие). Роженицу переводят в родо­вой зал, монтируют «поперечную кровать», ноги располага­ют на ногодержателях. С целью профилактики и терапии слабости родовой деятельности всем роженицам в периоде изгнания внутривенно вводят окситоцин с учетом выражен­ности родовой деятельности, между потугами проводят ин­галяцию кислорода, контролируют сердцебиение плода по­сле каждой потуги. При хорошо выраженной родовой дея­тельности и отсутствии признаков гипоксии плода при чис­том ягодичном предлежании врач оказывает пособие по Цовьянову, сущность которого сводится к предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки плода. Пособие по Цовьянову создает условия для сохранения плодом нор­мального членорасположения, в результате чего окружность плода на уровне плечевого пояса равна 42 см. Это создает оптимальные условия для быстрого рождения головки, ко­торая рождается в согнутом состоянии; объем ее соответст­вует малому косому размеру и равен 32 см.

Рис. 51. Пособие но Цовьянову при чисто ягодичном предлежании плода. Перемещение рук но мер с рождения туловища плода: а - и начале рождения ягодиц; б - после рождения туловища до пупка

Акушерское пособие по Цовьянову (рис. 51) при чисто ягодичном предлежании начинают оказывать после рожде­ния ягодиц. Обеими руками захватывают ягодицы таким образом, чтобы большие пальцы располагались на бедрах, а остальные четыре пальца - на крестце. Поступательное дви­жение плода осуществляется при этом силой потуг, по мере рождения туловища плода руки оказывающего пособце пе­редвигаются, оставаясь постоянно у половой щели рожени­цы. После рождения туловища до нижнего угла передней лопатки акушер споспособствует внутреннему повороту пло­да и последовательному рождению передней, а затем задней ручки. Туловище плода, поворачивающегося спинкой кпере­ди, опускают книзу, способствуя тем самым фиксации подзатылочной ямки под нижним краем симфиза. Затем туло­вище плода поднимают вверх и кпереди на живот матери. В это время рождается головка плода.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 12

Поперечным называется такое положение плода, при ко­тором плод продольной осью образует прямой угол с длинником матки. При косом положении плода его продольная ось пересекает длинник матки под острым углом. Поперечное и косое положение плода является неправильным, само­произвольные роды при них невозможны. Беременную с по­перечным или косым положением плода необходимо забла­говременно, за 2-3 недели до срока наступления родов, гос­питализировать в родильный дом, где имеются круглосуточ­ные дежурства акушера-гинеколога и анестезиолога. Запоз­далая диагностика поперечного или косого положения плода может привести к грозным и тяжелым последствиям.

Возникновению поперечного и косого положения плода способствуют условия, при которых отмечается увеличенная его подвижность: многоводие, многоплодная беременность, чрезмерная растянутость передней брюшной стенки. Кроме того, поперечное положение плода часто возникает у бере­менных с предлежанием плаценты, узким тазом, аномалиями развития матки (двурогая, седловидная матка). Если диагноз поперечного или косого положения плода своевременно не установлен и не произведено превентивное кесарево сечение, то течение родов всегда принимает патологический характер. Типичными осложнениями родового акта при поперечном (косом) положении плода являются несвоевременное (преж­девременное, раннее) излитие околоплодных вод, выпадение пуповины, ручки плода. При отсутствии квалифицирован­ной врачебной помощи и дальнейшем прогрессировании ро­дового акта формируется запущенное поперечное положение плода, при котором плод полностью теряет подвижность. Весь плод располагается в резко перерастянутом нижнем маточном сегменте, вследствие чего стенка матки в области нижнего маточного сегмента чрезмерно истончается. При неоказании роженице экстренной врачебной помощи насту­пает разрыв матки, нередко со смертельным исходом для матери и плода. Роженице с запущенным поперечным поло­жением плода и внутриутробной его гибелью необходимо произвести плодоразрушающую операцию, если плод жив - операцию кесарево сечение. При запущенном поперечном положении плода даже попытка классического поворота приводит к насильственному разрыву матки и гибели боль­ной. Роженица с запущенным поперечным положением не­транспортабельна, помощь должна оказываться в том учреж­дении, куда она поступает.

Профилактика поперечного и косого положения плода сводится к предупреждению чрезмерного растяжения перед­ней брюшной стенки, профилактике узкого таза и аномалий развития матки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 13

В подавляющем большинстве родов головка вставляется и проходит плоскости малого таза в согнутом состоянии, затылком. Роды в затылочном предлежании протекают фи­зиологически.

В редких случаях головка вставляется во вход в малый таз в разогнутом состоянии. Различают три степени разгиба­ния головки, три разновидности разгибательных предле­жании плода: переднеголовное, лобное и лицевое (рис. 52). Возникновению разгибательного предлежания способствуют узкий таз, крупный плод, многоводие и др. Разгибательное предлежание плода чаще всего диагностируется в процессе родового акта и реже - в последние недели беременности.

А Б В

Рис. 52. Разгибательные предлежания плода:

а - переднеголовное; б - лобное; в - лицевое

Если при влагалищном исследовании в центре малого та­за прощупывается большой родничок, это свидетельствует о переднеголовном предлежании. При лобном предлежании прощупываются лобный шов, надбровные дуги, при лицевом - подбородок и ротик плода. При этом если подбородок обра­щен к симфизу, говорят о переднем виде лицевого предле­жания, если подбородок обращен кзади, к крестцу - о заднем виде лицевого предлежания. Самопроизвольные роды при разгибательных предлежаниях плода возможны лишь при переднеголовном и переднем виде лицевого предлежания. Спонтанные роды доношенным плодом при лобном и заднем виде лицевого предлежания невозможны и заканчиваются в плановом порядке операцией кесарево сечение. Запоздалая диагностика лобного и заднего вида лицевого предлежания является чрезвычайно опасной в связи с возможностью раз­рыва матки, гибели плода и роженицы. При затяжных родах, присоединении инфекции и внутриутробной гибели плода необходимо произвести плодоразрушающую операцию.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 14

Анатомически узким тазом принято считать таз, в кото­ром все или хотя бы один из размеров укорочен по сравне­нию с нормальным на 1,5-2 см и более.

Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатоми­чески узкий таз может оказаться полноценным в функцио­нальном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению.

Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.

К клинически узкому тазу относят таз с нормальными раз­мерами и формой, который при крупном плоде, слабости родо­вой деятельности оказывается функционально неполноценным.

Если в прошлом наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами.

На втором месте по распространенности - таз с умень­шенным размером широкой части полости малого таза.

В общеравномерносуженном тазу все размеры (прямые, косые, поперечные) уменьшены равномерно.

Простым плоским называется таз, в котором укорочены прямые размеры, в то время как поперечные и косые размеры не отличаются от нормальных В плоскорахитическом тазу (рис. 55) уменьшен только прямой размер входа в малый таз, а прямые размеры полос­ти таза и особенно выхода из малого таза даже увеличены.

Поперечно суженным (рис. 56) называется таз, в котором уменьшены все поперечные размеры, а прямые не отличают­ся от нормальных и даже могут быть увеличены.

Кроме наружных размеров таза для суждения о форме сужения таза изучают изменения пояснично-крестцового ромба (рис. 57).

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только особенности строения, но и степень су­жения таза, основанная на размерах истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степени сужения таза:

I - истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

II - истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

III - истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

IV- истинная конъюгата меньше 6,5 см.

Рис. 57. Крестцовый ромб при различных формах узкого таза: / - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососужепный таз

Ведение родов при узком тазе требует учета совокупно­сти изменений наружных размеров таза, пояснично-крестцового ромба, диагональной конъюгаты и лучезапястного индекса (индекса Соловьева).

Клиническое течение родов при узком тазе существенно отличается от физиологического течения родового акта. Наиболее часто роды при узком тазе осложняются несвое­временным (ранним и преждевременным) излитием около­плодных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода, инфицированием и травмой родовых путей, повы­шенным травматизмом новорожденных, разрывом матки и образованием мочеполовых свищей. Роды при узком тазе проводит врач. По искусству проводить роды при узком тазе судят о квалификации врача. Беременные с узким тазом в 38 недель должны быть госпитализированы в акушерский стационар с круглосуточным дежурством акушера-гинеко­лога и анестезиолога. Если роженица с узким тазом поступает в сельский родильный дом, то акушерка (медицинская сестра) должна вызвать врача, а до его прибытия уложить роженицу в кровать, прослушать сердцебиение плода, определить выра­женность родовой деятельности и общее состояние роже­ницы.

При II—IV степени сужения таза, крупном плоде прибе­гают к операции кесарево сечение, при затянувшихся родах и внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию.

Профилактика узкого таза заключается в правильном гармоническом развитии девочки, девушки, предупреждении нарушений менструальной функции в периоде ее становле­ния, устранении чрезмерных физических и умственных на­грузок в периоде полового созревания.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 15

Кровотечения в последовом периоде. Последовый пери­од является самым коротким, но и наиболее опасным перио­дом родов в связи с возможностью возникновения патологи­ческого кровотечения. При нормальном течении последового периода кровопотеря неизбежна, но она не превышает обыч­но 250 мл (0,5% от массы тела роженицы) и называется физиологической. Кровопотерю от 250 до 400 мл называют по­граничной, а более 400 мл - патологической. Кровотечение в последовом периоде может возникнуть в связи с понижени­ем сократительной способности матки (гипотонией), при нарушении отделения плаценты от стенок матки в результа­те ее плотного прикрепления («ложного» приращения) или вследствие неправильного ведения последового периода.

При кровотечении в последовом периоде необходимо бы­стро его остановить и начать борьбу с его последствиями. Остановка кровотечения в последовом периоде возможна только после рождения (или выделения) последа, в связи с чем все мероприятия по остановке кровотечения должны быть направлены на освобождение матки от последа. Если плацента полностью отделилась от стенки матки, послед уда­ляют наружными приемами (см. способ Абуладзе, Креде -Лазаревича, Гентера). При отсутствии признаков полного отде­ления плаценты и продолжающемся кровотечении повторно выпускают мочу с помощью катетера и приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Операцию ручного отделения плаценты в экстремаль­ных ситуациях должен уметь делать врач любой специаль­ности. При кровотечении, угрожающем жизни больной, в отсутствие врача эту операцию должны уметь выполнять акушерка и медицинская сестра. Операция осуществляется в стационаре под наркозом в асептических условиях.

Показаниями для операции являются: 1) кровотечение в последовом периоде, превышающее физиологическое, при отсутствии признаков полного отделения плаценты; 2) дли­тельное (свыше 1 ч) пребывание последа в полости матки даже при отсутствии кровотечения из половых путей.

Техника операции состоит в следующем: акушер, обрабатывает руки так же, как и перед любой хирургической операцией, но моет их до середины плеча. Операцию производят в малой операционной. Роженицу укладывают в кресло, ноги располагают на ногодержателях. Внутреннюю поверхность бедер, наружные половые

органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Врач-анестезиолог проводит обезбо­ливающие мероприятия. Акушер вводит правую руку во вла­галище и располагает тыльной стороной к крестцу; следуя по пуповине, быстро находит край плаценты, вводит руку между плацентой и стенкой матки (рис. 58), пилообразными движениями постепенно отделяет плаценту от стенки матки на всем протяжении. Левую руку располагает на области дна матки, помогая правой руке. Потягиванием за пуповину ле­вой рукой удаляет послед из полости матки, производит контрольное обследование стенок матки.

Роженица в последовом периоде нетранспортабельна, по­этому все мероприятия при кровотечении в последовом пе­риоде осуществляются на месте его возникновения. Если кровотечение возникло в условиях стационара с круглосу­точным дежурством врача, акушерка (медицинская сестра) четко, быстро и квалифицированно выполняет его распоря­жения: определяет группу крови, резус-принадлежность, готовит систему для инфузионной терапии, под контролем врача осуществляет переливание крови, плазмы, фибриноге­на, кровезаменителей и др.

Профилактика кровотечения в последовом периоде состоит в соблюдении принципов рационального ведения последового периода, предупреждении абортов, воспалительных заболева­ний внутренних половых органов, а также в предупреждении и рациональном лечении слабости родовой деятельности, затяж­ного течения родового акта, утомления женщины в родах.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Крово­течения в первые часы после родов (в раннем послеродовом периоде) возникают в связи с задержкой в полости матки частей плаценты, гипотонией и атонией матки, разрывами мягких родовых путей и реже - вследствие гипо- и афибри-ногенемии.

Задержка частей плаценты препятствует правиль­ному сокращению матки и является вследствие этого причи­ной кровотечения в раннем послеродовом периоде. Диагноз устанавливают при осмотре плаценты, где обнаруживают де­фект ткани. Разрывы шейки матки и влагалища обычно легко обнаруживают при осмотре родовых путей при помощи зеркал.

Наиболее грозной причиной кровотечений в первые часы после родов является гипотония и атония матки или гипо- и афибриногенемия. Диагноз гипотонии матки устанавливают при осмотре и пальпации матки после родов. Матка теряет тонус, плохо пальпируется, недостаточно реагирует на вве­дение сокращающих ее средств (метилэргометрин, оксито­цин). Кровотечение из половых путей после родов не пре­кращается, нередко принимает угрожающий жизни характер, кровь течет из половых путей широкой струей, почти непре­рывно. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудша­ется; нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, черты лица заостряются, артериальное давление снижается, пульс становится частым, слабого наполнения. Родильница жалуется на слабость, головокружение, шум в ушах, ухудшение зрения, возникает кратковременная потеря сознания. При гипо- и афибриногенемии кровь теряет спо­собность к свертыванию. Матка обычно хорошо сокращает­ся, а кровь, вытекающая из половых путей, не образует сгу­стков. Успех борьбы с кровотечением в первые часы после

родов зависит от своевременного устранения причины, вы­звавшей кровотечение. Кровотечение из разрывов шейки матки и влагалища прекращается сразу же после наложения швов и восстановления целости шейки матки и влагалища. Если кровотечение связано с задержкой частей плаценты, немедленно производят операцию ручного удаления задер­жавшейся дольки плаценты.

При гипо- и атоническом кровотечении проводят ком­плекс мероприятий в определенной последовательности. С целью рефлекторного усиления сократительной способно­сти матки опорожняют мочевой пузырь, на низ живота кла­дут пузырь со льдом, производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно в вену вводят лекарственные средства, усиливающие сокращения матки: метилэргометрин, окситоцин. Если проведенные ме­роприятия оказываются неэффективными и кровотечение продолжается, приступают к ручному обследованию после­родовой матки. Подготовка к операции ручного обследова­ния послеродовой матки не отличается от таковой при опе­рации ручного отделения плаценты. Технически она проще и соответствует двум последним этапам указанной операции. При отсутствии эффекта осуществляют электростимуляцию сократительной способности матки, клеммирование пара- метриев. В ряде случаев при продолжающемся кровотечении прибегают к чревосечению и удалению матки.

Одновременно с мероприятиями, направленными на ос­тановку кровотечения, проводят борьбу с обескровливанием родильницы: осуществляют переливание эритроцитарной массы, сухой и нативной плазмы, полиглюкина, гемодеза, вво­дят кардиотонические средства, преднизолон, 10% раствор кальция хлорида. Родильницу поят крепким чаем, кофе. Ножной конец кровати приподнимают, чтобы усилить при­ток крови к голове.

Профилактика кровотечений в раннем послеродовом пе­риоде состоит в рациональном ведении беременности и родов, своевременном выявлении и лечении слабости родовых сил, профилактике полового инфантилизма, диспансерном наблю­дении за роженицами, относящимися к группе высокого риска (искусственные аборты в анамнезе, воспалительные заболева­ния половых органов, крупный плод, многоводие и др.).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 16

К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родового канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки и тела матки, произошед­шие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Причинами травм чаще всего являются неумелая защита промежности, роды крупным и переношенным плодом, бы­стрые и стремительные роды, затяжное их течение, непра­вильное вставление головки, узкий таз и др.

Разрывы промежности. Это наиболее частая форма ро­дового травматизма матери. Нередко они возникают у пер­вородящих, особенно у первородящих старше 30 лет, при высокой и ригидной промежности, крупном плоде, быстрых и стремительных родах, а также на месте рубцов после раз­рывов при предыдущих родах.

Различают три степе­ни разрыва промежности. При разрыве промежно­сти I степени нарушается целость зад­ней спайки и стенки вла­галища без повреждения мышц тазового дна. При разрыве промежности II степени на­рушается целость стенки влагалища, кожи про­межности, мышц и фас­ций тазового дна. При разрыве III степени (рис. 61) нарушается це­лость слизистой оболоч­ки влагалища, кожи про­межности, мышц и фас­ций тазового дна, наруж­ного жома заднепроход­ного отверстия и слизи­стой оболочки прямой кишки. Разрыв промеж­ности III степени является тяжелой формой родового трав­матизма матери.

При правильном оказании акушерской помощи число разрывов промежности минимальное. Если травма промеж­ности неизбежна и возникают явления угрожающего разры­ва промежности (отек, цианоз или побледнение кожи про­межности), следует произвести ее рассечение (эпизиотомию или перинеотомию), не допустить разрыва. Резаная рана лучше заживает.

Разрывы влагалища. Возникают чаще у женщин с недо­развитым узким и коротким влагалищем, а также при опера­тивных методах родоразрешения (наложение акушерских щип­цов, при плодоразрушающих операциях). Разрывы влагалища обычно сопровождаются кровотечением различной степени выраженности. Лечение состоит в ушивании разрыва.

Рис. 62. Разрыв шейки матки Рис. 63. Полный разрыв матки

Разрывы шейки матки (рис. 62). При плохой растяжи­мости шейки матки у первородящих старше 30 лет при ро­дах крупным плодом, стремительных родах, оперативных методах родоразрешения происходят разрывы шейки матки. Они возникают вследствие погрешности в технике выполне­ния операции наложения акушерских щипцов, извлечения головки во время родов при тазовом предлежании плода, производстве плодоразрушающих операций.

Различают три степени разрывов шейки матки. Разрыв шейки матки I степени может быть одно- или двухсторон­ним, длиной не менее 1-2 см. Разрыв шейки матки II степе­ни превышает в длину 2 см, но не доходит до сводов влага­лища. Разрыв шейки матки III степени доходит до свода влагалища и может переходить на него. Разрывы шейки мат­ки почти всегда сопровождаются кровотечением различной степени выраженности. Диагноз устанавливают при осмотре шейки матки при помощи зеркал. Лечение состоит в заши­вании разрыва.

Разрыв матки. Разрыв матки является тяжелой формой родового травматизма матери (рис. 63). В ряде случаев даже при своевременном лечении разрыва матки наступает гибель плода и женщины. Чаще всего разрывы матки возникают в родах, реже - во время беременности. К возникновению разрыва матки предрасполагают патологические изменения стенки матки после аборта, воспалительных заболеваний матки, наличие неполноценных рубцов на матке после ранее перенесенной операции кесарева сечения или консерватив­ной миомэктомии.

Причинами разрыва матки в родах являются несоответ­ствие размеров головки плода и таза роженицы, крупный плод, разгибательное предлежание головки плода, попереч­ное или косое положение плода. Различают угрожающий начавшийся и свершившийся разрывы матки. Клиника угрожающего разрыва матки чаще всего весьма очевидна. Особенно выраженной бывает клиническая картина при не­соответствии между размерами головки плода и таза роже­ницы или при поперечном положении плода. При этом бур­ные схватки следуют одна за другой, вне схватки матка поч­ти не расслабляется. Нижний маточный сегмент резко рас­тянут, истончен, вследствие этого контракционное кольцо стоит высоко и имеет косое направление. В результате чрез­мерного растяжения нижнего сегмента матка по форме на­поминает песочные часы. Круглые маточные связки резко натянуты, пальпация нижнего маточного сегмента болезнен­на. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, мечется от нестерпимой боли, хватается руками за низ живота. Сердцебиение плода прослушивается, однако отмечаются признаки его гипоксии: сердцебиение учащено, приглушено, аритмично.

Мочеиспускание роженицы затруднено, нередко мочу не­возможно выпустить катетером вследствие прижатия моче­вого пузыря предлежащей частью плода.

При установлении диагноза угрожающего разрыва матки необходимо немедленно исключить родовую деятельность с целью предотвращения перехода угрожающего разрыва мат­ки в свершившийся. Медицинской сестре необходимо сроч­но вызвать акушера-гинеколога и анестезиолога. Роженице, не перекладывая ее на каталку, дают наркоз и, добившись ослабления родовой деятельности, транспортируют в опера­ционную для экстренного производства кесарева сечения. При мертвом плоде и симптомах угрожающего разрыва мат­ки в условиях глубокого наркоза производят плодоразру­шающую операцию. Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна, помощь ей оказывается на месте.

При свершившемся разрыве матки поведение и состояние роженицы меняется. Она становится апатичной, кожные по­кровы и слизистые оболочки бледны, лицо покрыто холод­ным потом, появляются тошнота и рвота. Пульс становится частым, слабого наполнения, артериальное давление снижа­ется. Форма матки резко меняется, родовая деятельность прекращается. Под рукой в брюшной полости пальпируются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается. Плод из матки изгоняется в брюшную полость и погибает; из крупных сосудов матки, нарушенных при разрыве, в брюш­ную полость изливается кровь.

Медицинская сестра должна вызвать врача акушера-гинеколога и анестезиолога, операционную сестру. Необхо­димо быстро оперировать роженицу. После чревосечения зашивают разрыв или удаляют матку в зависимости от ха­рактера разрыва и состояния женщины.

Профилактика разрыва матки состоит в правильной ор­ганизации родовспоможения. Большое значение имеет пра­вильный учет и тщательное наблюдение за беременными, составляющими группу высокого риска по возможности раз­рыва матки. В эту группу входят беременные с узким тазом, переношенной беременностью, крупным плодом, неправиль­ным положением плода, беременные, имеющие рубец на матке после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки при аборте, после операции по поводу трубной беременности.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 17

9.1. Структура и организация работы операционного блока

Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной, двух малых операционных и подсобных помещений (для хранения крови и др.).

Малая операционная предназначена для выполнения всех акушерских операций, кроме чревосечения и операции кесарево сечение. В ней принимают роды у женщин с тяже­лой акушерской и экстрагенитальной патологией. Она должна быть площадью не менее 24 м2 и располагаться ря­дом с родовыми залами и предродовыми палатами. Темпера­тура воздуха в ней должна быть 20 °С. В малой операцион­ной должно быть все необходимое для наложения акушер­ских щипцов и вакуум-экстракции плода, амниоскопии, вскрытия плодного пузыря, осмотра и восстановления цело­сти промежности и шейки матки, остановки маточных кро­вотечений, проведения плодоразрушающих операций, перели­вания крови и других жидкостей, оказания анестезиологиче­ской и реанимационной помощи, а также оснащение и медика­менты для реанимации новорожденных, родившихся здесь.

Для удобства в работе на отдельной полке шкафа следует разместить все необходимые медикаменты для оказания экс­тренной помощи при кровотечении, позднем токсикозе, на­рушении кровообращения у женщин с заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы. Необходимо иметь инструкцию с указанием последовательности проведения неотложных ме­роприятий при кровотечении, эклампсии, отеке легких и т. д. Для экстренного переливания крови всегда должна быть на­готове стерильная система (предпочтительно одноразового пользования). Кроме регистрации переливания крови в ис­тории родов следует вести журнал регистрации переливания трансфузионных сред (уч. форма № 009/у).

При любой манипуляции в малой операционной врач и акушерка обрабатывают руки так же, как перед хирургиче­ской операцией. Все манипуляции следует производить в стерильных перчатках.

После выделения последа наружные половые органы ро­женицы обрабатывают 0,02% раствором калия перманганата, на каталке женщину доставляют в малую операционную, помещают на операционный стол (гинекологическое кресло), застеленный стерильной клеенкой и подкладной пеленкой, ноги укладывают на ногодержатели. В малой операционной перед осмотром шейки матки или перед зашиванием разры­вов (рассечений), перед ручным вхождением в полость мат­ки наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором йодоната. Родильнице на ноги надевают сте­рильные бахилы. Операционная сестра (акушерка) накрыва­ет стол для инструментов (передвижной) стерильными кле­енкой и пеленкой, разворачивает пакет с набором инстру­ментов для осмотра шейки матки и стерильным корнцангом перекладывает их на стол, затем кладет на стол марлевые и ватные шарики.

При разрыве шейки матки, влагалища, разрыве или раз­резе промежности разворачивают и кладут на стол инстру­менты из набора для зашивания, шприцы на 10 и 20 мл и иглы к ним, хирургические иглы, пинцеты, викрил, кетгут, шелк, стерильный материал. При осмотре шейки матки или зашивании разрывов шейки и мягких тканей родового кана­ла врачу (хирургу) должен помогать врач или операционная сестра (акушерка).

Большая операционная предназначена для выполнения чревосечений. Как правило, к большой операционной при­мыкают предоперационная и комната, где подготавливают материалы для операций и инструменты для стерилизации.

В большой операционной производят операции только женщинам из физиологического родового отделения и отде­ления патологии беременных. При необходимости произвести кесарево сечение женщине из обсервационного отделе­ния его выполняют в том же отделении при наличии там операционной или в операционной гинекологического отде­ления. В исключительных случаях эта операция может быть выполнена в операционной физиологического отделения, но после нее необходимо произвести генеральную уборку опе­рационной.

Большая операционная должна быть светлой, площадью не менее 36 м2, а предоперационная - 22 м2. Температура воздуха в операционной должна быть 20-25 °С; желательно иметь кондиционер. Стены следует обкладывать плиткой или мрамором. В операционной устанавливают бактерицид­ные и кварцевые лампы. Рекомендуется оборудовать центра­лизованную подачу кислорода и закиси азота. В отсутствие последней пользуются кислородными баллонами, которые устанавливают вне операционной. Баллоны с закисью азота после их дезинфекции могут находиться в операционной. Их следует накрывать стерильными пеленками.

В предоперационной комнате надо иметь все необходи­мое для обработки рук хирургов, холодильники для хране­ния крови и кровезаменителей (в отсутствие специальной для этого комнаты в составе операционного блока). В холо­дильниках должны находиться запасы крови: резус-положительной - 2 флакона 0(1) группы и по 1 флакону ос­тальных групп, а также сыворотки для определения группы крови и резус-фактора.

Кроме крови в холодильнике должно быть по 1 флакону сухой или свежезамороженной плазмы всех групп крови. Необходимо иметь фибриноген (4-8 г сухого вещества), 6% раствор полиглюкина, 10% раствор реополиглюкина, 6% раствор гемодеза, 8% раствор желатиноля, 5% раствор трансамчи, протеин по 4-5 флаконов каждого, кристаллоиды -дисоль, трисоль, хлосоль и др.

На стене под стеклом следует прикрепить инструкцию по обработке рук используемым в данное время антисептиком. На тумбочке у входа в предоперационную находится бикс со стерильными масками для тех, кому разрешен доступ в опе­рационную, стерильный корнцанг в стерильной банке. В тумбочке хранят матерчатые чулки-бахилы. На вешалке раздельно размещают чистые и использованные фартуки из непромокаемого материала. В предоперационной имеется емкость для сбора использованных операционной бригадой халатов, масок, бахил. В большой операционной комнате находится следующее оборудование: операционный стол, бестеневая лампа, два стола для инструментов (на одном из них расположено все для операции, на другом, передвижном, находящемся ближе к хирургу, - то, что необходимо на дан­ном этапе операции), наркозный аппарат, стол для анесте­зиолога-реаниматолога, дыхательная аппаратура, электро­кардиограф, электроотсос, штативы для капельниц, несколь­ко табуреток, подставки для участвующих в операции, реф­лектор на стойке для добавочного освещения, пеленальный стол для обработки (реанимации) новорожденного.

В операционной комнате следует иметь передвижной (с выдвижными ящиками) стол для анестезиолога-реанима­толога. В ящиках стола должны находиться медикаменты для общей анестезии и реанимационных мероприятий.

Для работы в операционной в отдельных стерилизационных биксах стерилизуют: 1 простыню с разрезом в середине, 4 целые простыни, 10 пеленок, 2-3 клеенки (по размеру сто­лов для инструментов), рубашку, косынку и чулки-бахилы для женщины (чулки-бахилы и косынку надевают до опера­ции, рубашку - после нее), халаты, маски и попарно завер­нутые в марлевую салфетку перчатки для операционной ме­дицинской сестры, хирургов и ассистентов, большие и малые марлевые салфетки (большие марлевые салфетки размером 50x20 см состоят из 4 слоев марли; их складывают пачками по 20 штук), наборы инструментов для кесарева сечения, ампутации и экстирпации матки. На дно бикса кладут кле­енку, а в нее инструменты. Постоянно необходимо иметь не менее 2 стерильных наборов инструментов и материала для полостной акушерской операции, 1-2 набора для заменного переливания крови новорожденному.

В настоящее время шовный материал (кетгут, шелк, викрил, дексон, максон, дермалон, ПДС II и др.) изготавливает­ся заводским способом вместе с иглами для индивидуально­го пользования в виде стерильных упаковок (пакетов) и в ампулах (кетгут), что обеспечивает стерильность и удобство пользования. Перед зашиванием передней брюшной стенки операцион­ная сестра подсчитывает инструменты и марлевые салфетки и докладывает хирургу об их наличии.

После окончания операции и уборки большую операцион­ную запирают, а в вечернее и ночное время - весь операцион­ный блок. Ключ хранится в известном дежурному врачу месте.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 18

Исключительно велика и ответственна роль медицинской сестры, работающей в операционном блоке родильного стацио­нара. Ее профессия требует не только специальных знаний и практических навыков, необходимых для работы в любом хи­рургическом отделении, но и знания особенностей акушерских операций. Операционная сестра выполняет работу по подго­товке для стерилизации операционного белья, перевязочного и шовного материала, инструментов. В настоящее время стерили­зация в больших акушерских стационарах производится специ­ально выделенным для этого персоналом в центральной авто­клавной или центральной стерилизационной (см. гл. 2).

Операционная сестра тщательно маркирует все комплек­ты операционного белья и перевязочного материала, а также наборов инструментов, подготовленных для стерилизации; маркировка проводится на клеенчатых бирках, привязывае­мых к биксам с бельевым и перевязочным материалом. Она не только осуществляет стерилизацию шовного материала, но и систематически проверяет его стерильность бактерио­логическими методами (посевы). Для записи даты и резуль­татов исследования шовного материала на стерильность должен быть специальный журнал. Особое место в работе операционной сестры занимает систематический бактерио­логический контроль за качеством соблюдения санитарно-эпидемиологического состояния помещений, твердого ин­вентаря (заборы проб воздуха, смывы с предметов), качест­вом стерилизации операционного белья, перевязочного, шовного материала, инструментов, обработки рук хирургов перед операцией. Старшая сестра операционного блока вно­сит результаты бактериологических исследований в специ­альный журнал. Операционная сестра следит за тем, чтобы записи о проведенной операции были своевременно и пра­вильно сделаны в специальных операционных журналах: для больших (брюшностеночных) и малых (влагалищных) аку­шерских операций.

Операционный зал оборудуется специальными бестене­выми лампами с системой аварийного питания. Операцион­ная сестра должна быть хорошо осведомлена о правилах ра­боты и ухода за светильниками и о мерах безопасности при работе с ними. Ей также следует хорошо знать устройство и правила работы с операционным столом, помнить, что перед началом работы необходимо тщательно проверить надеж­ность закрепления съемных приспособлений.

В операционном зале вмонтированы бактерицидные лам­пы-облучатели. Они могут быть настенными, потолочными, передвижными. Операционной сестре необходимо помнить, что бактерицидные лампы включаются перед началом рабо­ты, в перерывах, а также после окончания работы и уборки. Экспозиция облучения может длиться не менее 1 ч. В пери­од облучения в помещении никто не должен находиться во избежание вредного действия сильного потока ультрафиоле­товых лучей на организм человека. Операционная сестра принимает активное участие в проведении инфузионной те­рапии, в частности в переливании крови и кровезамените­лей. Она должна владеть техникой определения групповой принадлежности крови реципиента и донора (из каждого флакона крови, предназначенной для переливания), техни­кой проведения пробы на совместимость: групповую по сис­теме АВО (на плоскости), резус-фактору (тепловая проба на водяной бане), биологическую (троекратно).

Для переливания крови у операционной сестры всегда должны быть наготове стерильные системы (желательно од­норазового пользования), иглы Дюфо, набор для проведения венесекции. Во время и после инфузионной терапии опера­ционная сестра проводит тщательное наблюдение за состоя­нием женщины, контролируя температуру тела, суточный диурез и основные гемодинамические показатели.

Большинство акушерских операций выполняется в экс­тренном порядке, поэтому операционная сестра, принимая дежурство, строго контролирует, а при необходимости обес­печивает полную готовность большой и малой операционной для оказания неотложной хирургической помощи.

9.3. Подготовка к акушерским операциям

Акушерские операции преследуют различные цели, в Свя­зи с чем они могут выполняться во время беременности, в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Боль­шинство из них проводится с применением того или иного вида обезболивания. Многие акушерские операции, как вла­галищные, так и брюшностеночные, носят экстренный ха­рактер, поэтому заблаговременно провести тщательную под­готовку больной не всегда представляется возможным. Если операция не носит экстренного характера, то женщине ста­вят очистительную клизму. Волосяной покров с наружных половых органов сбривают, если со дня первичной обработ­ки прошло несколько дней. После этого нижнюю часть жи­вота до пупка, область лобка, внутреннюю поверхность бе­дер, наружные половые органы, промежность обрабатывают теплой водой с мылом при помощи стерильной ваты на корнцанге, затем дезинфицирующим раствором и высуши­вают стерильным материалом. Непосредственно перед опе­рацией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластиче­ского катетера. Для подготовки к экстренной операции обычно имеется очень мало времени (иногда минуты), по­этому проводят только самые необходимые подготовитель­ные мероприятия.

При влагалищных операциях больную укладывают на операционный стол с ногодержателями в малой операцион­ной. Для этих операций можно пользоваться кроватью Рах­манова, у которой ножной конец выдвигают, а к замкам на ее ножках прикрепляют ногодержатели. Ноги подвязывают к ногодержателям возле колен. На больную надевают стериль­ную рубашку и матерчатые чулки (бахилы). Лобок, наруж­ные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, про­межность, анальную область обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором йодоната (заднепроход­ное отверстие тщательно изолируют клеевой повязкой). Под ягодицы больной подкладывают стерильную пеленку, живот и бедра закрывают стерильным бельем. У ножного конца операционного стола ставят таз, чтобы околоплодные воды и кровь не стекали на пол.

Операционная сестра подготавливает стол со стерильными инструментами, перевязочным материалом, шприцами с игла­ми для проведения местной анестезии. Другой столик служит для размещения принадлежностей, необходимых при проведе­нии наркоза. Наряду с этим всегда заранее подготавливают все необходимое для оживления ребенка, родившегося в асфиксии.

Предварительная подготовка больной к брюшностеночной акушерской операции проводится так же, как и к гинеко­логической операции. При брюшностеночных операциях больную укладывают на операционный стол в большой опе­рационной. Наиболее распространенным способом обработ­ки операционного поля является двукратное смазывание его 5% спиртовым раствором йода или 1% раствором йодоната. Подготовка рук хирурга и операционной сестры может про­изводиться различными способами. После дезинфекции рук хирург и сестра надевают маску, стерильный халат и сте­рильные резиновые перчатки.

Операционная сестра должна хорошо знать ход основных акушерских операций и инструменты, применяемые для их выполнения.

Инструменты для осмотра шейки матки и зашивания ее разрывов. Для этой операции необходимы следующие инст­рументы: широкие влагалищные зеркала с подъемниками (2), корнцанги (2), длинные пинцеты (2), окончатые зажимы или пулевые щипцы (2-3), длинный иглодержатель (1), кру­то изогнутые иглы (2-3), ножницы (1). Кроме того, должен быть подготовлен шовный материал: кетгут, стерильные салфетки, марлевые тампоны. Для осмотра шейки матки по­сле родов необходимо развести стенки влагалища при помо­щи зеркал. Края шейки матки захватывают окончатыми за­жимами или пулевыми щипцами, подтягивают книзу - ко входу во влагалище и осматривают, перекладывая инстру­менты. При обнаружении разрыва его зашивают кетгутовыми или викриловыми швами.

Инструменты для зашивания разрывов влагалища, вульвы и промежности. Рассечение (перионеотомия, или эпизиотомия), а также разрыв промежности, разрывы вуль­вы и влагалища должны быть тщательно зашиты после ро­дов. Для их зашивания необходимо подготовить следующие инструменты: иглодержатели (2), иглы разного калибра (3-4), пинцеты хирургические (2) и анатомические (2), ножни­цы (2), кровоостанавливающие зажимы (4-5), широкие вла­галищные зеркала с подъемниками (2). К этим инструмен­там добавляют 1-2 шприца (10-20 мл) с несколькими игла­ми для проведения инфильтрационной или проводниковой (пудендальной) анестезии. Для инфильтрационной анесте­зии необходимы иглы длиной 6-7 см, а для проводниковой -10 см и более. Несколько больших и средних режущих игл операционная сестра берет из специальных сосудов, в кото­рых они хранятся, погруженные в 96° спирт.

Разрывы в области вульвы и влагалища зашивают кетгутовыми швами. При зашивании разрыва промежности на стенку влагалища и мышцы промежности накладывают кетгутовые или викриловые швы, кожу промежности соединяют шелковыми швами. Края кожи промежности могут быть соединены косме­тическими подкожными викриловыми швами. При разрыве промежности III степени в первую очередь зашивают нарушен­ную стенку прямой кишки шелковыми или кетгутовыми швами.

Инструменты для операции наложения акушерских щип­цов. Для этой операции должны быть подготовлены следую­щие инструменты: акушерские щипцы (1), корнцанги (2), ту­поконечные ножницы для рассечения промежности, зажимы (2) и ножницы для пересечения пуповины. Одновременно сле­дует подготовить инструменты и материал для осмотра и вос­становления нарушенных мягких тканей родовых путей, а так­же все необходимое для оживления новорожденного.

Операция наложения акушерских щипцов (рис. 64) про­изводится с целью быстрого извлечения живого плода в тех случаях, когда создается угроза для здоровья матери или плода (тяжелая экстрагенитальная патология, поздний ток­сикоз, гипоксия плода и др.). Обязательным условием для выполнения операции является отсутствие плодного пузыря, полное открытие маточного зева и нахождение головки пло­да в узкой части полости или выходе малого таза. Различают выходные щипцы, накладываемые на головку плода, стоя­щую в выходе таза, и полостные щипцы, накладываемые на головку, стоящую в узкой части полости таза. Операция на­ложения акушерских щипцов должна проводиться под нар­козом - ингаляционным или внутривенным.

Инструменты для плодоразрушающих операций. Плодоразрушающие операции применяют на мертвом плоде с целью извлечения его через родовые пути матери по частям.

Правильная организация родовспоможения в нашей стране, своевременная акушерская помощь роженице, расширение по­казаний к операции кесарево сечение резко снизили частоту плодоразрушающих операций. Для уменьшения размеров мертвого плода используются следующие акушерские опера­ции: краниотомия (уменьшение объема головки), декапитация (обезглавливание), эвентрация (удаление внутренних органов), клейдотомия (рассечение ключиц), спондилотомия (рассечение позвоночника). Операции на туловище и шее объединяются под названием «эмбриотомии». Все плодоразрушающие опера­ции проводятся под наркозом.

Краниотомия заключается в прободении предлежа­щей головки специальным инструментом - перфоратором (рис. 65), разрушении и удалении мозга. После удаления мозга череп спадается, уменьшенная в размерах головка за­хватывается и извлекается краниокластом (рис. 66).

Для выполнения операции требуется следующий набор инструментов: перфоратор Феноменова или Бло, широкие влагалищные зеркала с подъемниками (2), щипцы пулевые (2) и Мюзе (2), ложечка для разрушения мозга, костные Щипцы, краниокласт, ножницы для рассечения ключиц, за­жимы (2) и ножницы для пересечения пуповины, корнцанги (2), пинцеты (2). Для проведения эмбриотомии помимо всех перечисленных инструментов, необходимых для краниотомии, нужно приготовить декапитационный крючок, с помощью ко­торого головку плода отделяют от туловища, тупоконечные длинные изогнутые ножницы и абортцанг для захватывания и извлечения внутренних органов плода. При проведении любой плодоразрушающей операции подготавливают также инстру­менты и стерильный материал для осмотра и восстановления нарушенных мягких тканей родовых путей.

Инструменты для операции кесарево сечение. Операция кесарево сечение представляет собой извлечение плода и последа из матки после ее рассечения.

Кесарево сечение производится через переднюю брюш­ную стенку (брюшностеночное, или абдоминальное).

При абдоминальном кесаревом сечении вскрытие перед­ней брюшной стенки производится продольным разрезом по средней линии от пупка до лона или поперечным надлобко­вым разрезом (по Пфанненштилю). Матка может рассекать­ся продольным разрезом передней стенки в области ее тела (корпоральное, классическое кесарево сечение) продольным или поперечным разрезом в нижнем сегменте.

В настоящее время выполняется операция кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с поперечным его рассечением (рис. 67) как вызывающая наименьшее число осложнений. При угрозе развития инфекции по особым показаниям выполняется экстраперитонеальное, или внебрюшинное, кесарево сечение, т.е. без вскрытия, брюшной полости.

Наиболее частыми показаниями к операции кесарево се­чение являются: узкий таз, центральное предлежание пла­центы, преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты, неправильные вставления головки плода, по­перечное и косое положение плода, неполноценный рубец после предшествующих операций на матке и др.

Кесарево сечение может быть произведено не только по акушерским показаниям, но и в связи с тяжелой экстрагени-тальной патологией у матери (заболевание сердца, гиперто­ническая болезнь и др.).

Операция кесарево сечение выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Для этой операции должен быть приготовлен следующий набор инструментов: скальпели (2-3), анатомические и хирургические пинцеты (4), корнцанги (5-6), ножницы прямые (2), ножницы изогнутые (2), крючки тупые Фарабефа (2), зеркала брюшные (3), кровоостанавли­вающие зажимы (10-12), зажимы Микулича (8-10), зажимы Бильрота (20), щипцы пулевые (2), двузубые щипцы Мюзе (2), кюретки большие (1-2), окончатые зажимы (2), игло­держатели (4), иглы хирургические разных размеров (7-8), лопатка Ревердена (1), зажимы бельевые (6), катетер метал­лический (2), шприцы с иглами (2-3). Помимо инструмен­тов для операции кесарево сечение операционной сестре следует подготовить стерильное белье, салфетки, тампоны -длинные (20), средние (100), шовный материал - кетгут, шелк, викрил, дексон и др.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 19

В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин­струментальные, эндоскопические методы исследования, ко­торые позволяют врачу определить состояние женского ор­ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

Сбор анамнеза гинекологической больной

Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза. Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо­леваниях, развитии данного заболевания.

Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.

Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.

Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри­мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере­греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.

После получения общих сведений больную следует рас­спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа­лобы при поступлении выясняются без излишней детализа­ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис­тории настоящего заболевания.

Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль­ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи­ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен­сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.

При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст­венности. Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по­могает выяснить предрасположенность больной к этим забо­леваниям.

Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на­чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене­сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.

Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре­торной.

Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ­ции (продолжительность менструального цикла и менструа­ции, количество теряемой крови, болезненность), даты по­следней менструации.

С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо­бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле­ние кровянистых выделений после полового сношения), ме­тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус­тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со­стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород­ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.

Характер секреторной функции определяется путем полу­чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага­лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны­ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.

Нередко симптомом гинекологического заболевания слу­жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни­ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера­тивные вмешательства.

После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе­вания. Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха­рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.

Методы объективного исследования в гинекологии

Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте­пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.

Особое внимание уделяется исследованию живота боль­ной. Помимо осмотра используются методы пальпации, пер­куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно­вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере­нии температуры тела, артериального давления, а также ла­бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.

Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе­ни сложности.

Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при­поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо­ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис­следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи­стительную клизму.

Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са­мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на­значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль­ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан­ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо­вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках.

Гинекологическое исследование начи­нается с осмотра наружных половых органов, при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис­пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне­го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде­ляют при натуживании больной.

Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз­личные модели влагалищ­ных зеркал, среди которых наиболее часто используют­ся двустворчатые самодер­жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву­створчатого зеркала не тре­бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.

Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по­перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ­ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи­вают поперек, оттесняя кзади промежность.

Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп­ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре­делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование

Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо­минальное) исследование является основным методом диаг­ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после­довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за­тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи­зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не­больших овоидных образований. Двуручное исследование по­зволяет также выявить патологические процессы в области та­зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме­няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло­вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.

Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.

Дополнительные методы исследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стацио­нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис­следованию подлежат выделения из нижних отделов моче­половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет­ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен­ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания.

Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под­готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер­тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка­рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен­ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз­ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко­логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч­ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред­метных стекла с отметкой U.

После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте­рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира­ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно­сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце­том или корнцангом.

Отделяемое из шейки матки и влага­лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под­вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи­мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору.

Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря­мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на­личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали­тельного процесса гонорейного происхождения с целью об­легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.

Физиологической провокацией является менструация, по­этому мазки из уретры и цервикального канала при использо­вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст­руации.

Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую­щими:

1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел);

2) смазыванием слизистой оболоч­ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли­церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор);

3) физиотерапевтиче­скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи).

В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал). После указанных методов провокации необхо­димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.

У ряда больных с целью выявления латентной формы го­нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре­деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы­явления туберкулезных палочек при подозрении на специ­фический воспалительный процесс в гениталиях использует­ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль­ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно­сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате­риал может быть получен с помощью анатомического пинце­та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль­ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен­ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв­ления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики.

Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ­ными тестами функциональной диагностики.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран­нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко­торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из­менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук­ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст­руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи­нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на­правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за­крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим­птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста­рых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомиче­ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели­чении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от­сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не­достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су­дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Кольпоцитологическое исследование - изучение кле­точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли­ческих изменениях эпителия влагалища.

В мазках из влагалища различают четыре типа клеток - базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:

- I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко­цитов; картина характерна для выраженного дефицита эст­рогенов;

- II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь­ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;

- III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.

- IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти­на характерна для высокой продукции эстрогенов.

Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло­гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи­более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет­ки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:

- индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх­ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;

- кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.

В течение овуляционного менструального цикла наблюдают­ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.

Измерение базалъной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона, который оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Базальную температуру женщина измеряет утром, не вставая с постели в течение 10 мин, одним и тем же термо­метром в течение всего менструального цикла. Для установ­ления характера температурной кривой необходимо изме­рять базальную температуру на протяжении 3 месяцев. В течение менструального цикла отмечаются колебания темпе­ратуры в прямой кишке в зависимости от фазы цикла. Нор­мальный характер температурной кривой - двухфазовый.

Первая фаза гипотермическая, с температурой ниже 37 °С, вторая - гипертермическая, с температурой выше 37 °С; при этом повышение базальной температуры на 0,4-0,6 °С отмечается не посредственно после овуляции и держится в течение 12-14 дней. За 1-3 дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.

Монофазная температура в пределах 36,5-36,9 °С с не­значительными колебаниями характерна для ановуляции. Во время проведения этого теста следует помнить, что базаль­ная температура может повышаться при хронических ин­фекциях, патологических изменениях высших органов цен­тральной нервной системы, патологии щитовидной железы.

Гистологическое исследование (биопсия) эндометрия.

Основано на характерных изменениях слизистой оболочки матки под воздействием стероидных гормонов яичников. Эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, а прогес­терон - секреторные преобразования его.

Материал для исследования получают при выскаблива­нии или вакуум-аспирации, при этом должен удаляться весь функциональный слой.

Зондирование матки.

Производится специальным метал­лическим маточным зондом с сантиметровыми делениями для уточнения положения матки, определения ее длины и наличия опухолей или повреждений стенок. Для зондирова­ния матки медицинской сестре следует приготовить ложко­образные стекла, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд, а также ватные шарики и дезинфицирующие растворы для обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Для зондирования шейку матки обнажают в зеркалах, обраба­тывают дезинфицирующим раствором, фиксируют за перед­нюю губу пулевыми щипцами. Затем без напряжения вводятстерильный зонд через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки.

Рис. 70. Зондирование матки при субмукозной миоме

Длина матки по зонду у нерожав­шей женщины 7 см, у рожавшей 8 см (рис. 70).

Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод.

Производится с целью выяснения характера содержимо­го брюшной полости (экссудат, кровь, гной), Для этой манипу­ляции медицинская сестра должна приготовить ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, острую длинную иглу с широким просветом и насаженным на нее шприцем, ватные шарики, дезинфицирующие растворы для обработки влага­лища и шейки матки.

Шейку матки обнажают в зеркалах, обрабатывают дезин­фицирующим раствором, затем фиксируют пулевыми щип­цами за заднюю губу и отводят кпереди, обнажая задний свод влагалища. Под шейкой матки строго по средней ли­нии, отступив на 1 см от места перехода свода во влагалищ­ную часть шейки матки, проводят иглу через задний свод. После этого нужно потянуть поршень шприца на себя для забора содержимого позадиматочного пространства (рис. 71).

Биопсия - это иссечение кусочка патологического обра­зования половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки с целью определения гистологической формы патологического процесса (рис. 72). Чаще всего возникает необходимость в биопсии шейки матки при подозрении на рак или при наличии на ней эрозии, подлежащей электро­коагуляции.

Рис. 71. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Для проведения биопсии у медицинской сестры должны быть наготове стерильные инструменты: ложкообразные зеркала, пулевые корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или специальный инструмент - конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовной материал.

Рис. 72. Биопсия влагалищной части шейки матки

Иссеченный участок ткани помещают в баночку с 10% раст­вором формалина или спиртом, а затем отправляют в лабо­раторию для гистологического исследования с сопроводи­тельной запиской. В настоящее время широко используют прицельную биопсию - взятие участка ткани после кольпоскопии.

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала с последующим гистологиче­ским исследованием соскоба является одним из основных диагностических и лечебных методов в гинекологии.

Эндоскопические методы. Существующие эндоскопиче­ские методы разделяют на диагностические и оперативные.

Кольпоскопия позволяет осуществлять осмотр шейки матки при 10-30-кратном увеличении, обнаружить патоло­гически измененные участки слизистой оболочки и произве­сти прицельную биопсию. Различают простую и расширен­ную кольпоскопию. Для выявления измененных фрагментов при расширенной кольпоскопии применяют 3% раствор ук­сусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения тканей.

Затем проводят пробу Шиллера - смазывают шейку матки 3% раствором Люголя, при этом йод окрашивает глико­ген неизмененного эпителия в темно-коричневый цвет. Нор­мальный эпителий имеет бледно-розовую гладкую и блестя­щую поверхность без видимых сосудов. Отчетливо видна гра­ница между эпителием шейки матки и шеечного канала.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - получило широ­кое распространение в гинекологической практике и в на­стоящее время является рутинным методом. Оно основано на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яични­ков и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Нормальной считается толщина эндометрия до 10-15 мм и не более 5 мм после менструации. Развивающийся фолликул достигает зрелости и диаметра 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным.

Гистероскопия - это осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптической аппаратуры. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Различают газовую и жидкостную, диагностическую и опе­ративную гистероскопию. Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства и прицельную биопсию патологически измененных участков эндометрия под оптическим контролем.

Лапароскопия - обследование органов брюшной полости и малого таза, производимое на фоне пневмоперитонеума с использованием в качестве газовой среды С02, N02, 02 и воздуха. Созданы модели лапароскопов с набором инстру­ментов, позволяющих производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, рассечение спаек, электроко­агуляцию поликистозных яичников, очагов эндометриоза, а также удаление миоматозных узлов. В современных услови­ях возможно проведение больших гинекологических опера­ций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки) лапа­роскопическим доступом.

Рентгенологическое исследование. Гистеросальпингография производится для определения формы и размеров матки, состояния и проходимости маточных труб. Исследо­вание проводят на 5-7-й день менструального цикла с ис­пользованием водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (веротраст, уротраст, верографин). В обязанности медицинской сестры входит подготовка больной к исследо­ванию. Предварительно проводится проба на чувствитель­ность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день ис­следования пациентке необходимо провести опорожнение кишечника при помощи очистительной клизмы, непосредст­венно перед исследованием - опорожнение мочевого пузыря.

В рентгенологическом кабинете медицинская сестра гото­вит стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длин­ные пинцеты, маточный наконечник для введения контраст­ного вещества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, влагалища, шей­ки матки. Рентгеноконтрастное вещество перед введением подогревают до температуры тела. Ассистенция врачу за­ключается в подготовке инструментов, фиксации зеркал и инструментов, обработке Инструментов после завершения исследования.

Рентгенография черепа. Проводится определение формы, размеров и контуров турецкого седла для диагностики опухоли гипофиза. Соотношение высоты и длины турецкого седла (ин­декс седла) в половозрелом возрасте меньше единицы.

Компьютерная томография основана на изменении ин­тенсивности пучка рентгеновского излучения, перемещаю­щегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. Полученная информация, состоя­щая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Компьютерная томография дает воз­можность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов. Минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см в диаметре.

Магнитно-резонансная томография основана на воздейст­вии ядерного магнитного поля на ткани тела. В результате ядра некоторых атомов поглощают энергию и сами могут высвобож­дать электромагнитные волны, формирующие в воспринимаю­щих системах изображение исследуемых органов и тканей. Ме­тод позволяет провести качественную оценку структуры тка­ней, определение степени распространения опухолевого про­цесса, поражения лимфатического аппарата, что дает преиму­щества перед другими методами исследования.

Пертубация и гидротубация - методы диагностики про­ходимости маточных труб с помощью специальных аппара­тов. В настоящее время они не применяются.

Основные гинекологические заболевания

Воспалительные заболевания женских половых органов

Воспалительные процессы органов малого таза зани­мают первое место в структуре гинекологических заболева­ний. В основу классификации воспалительных заболеваний женских половых органов положено три принципа: этиоло­гический фактор (возбудитель заболевания), локализация (поражение того или иного органа) и клиническое течение (острые, подострые, хронические стадии, а также периоды обострения хронического процесса).

Среди возбудителей воспалительных заболеваний наибо­лее часто встречаются следующие виды микроорганизмов: аэробные и анаэробные стрептококки и стафилоккоки, микоплазмы, кишечная палочка, гоноккоки, хламидии, энтерококк, протей, бактероиды, микобактерия туберкулеза и актиномице-ты. В современных условиях к развитию воспалительных про­цессов нередко приводит смешанная флора, в том числе ассо­циация аэробов и анаэробов, а также гонококк, который неред­ко сочетается с хламидийной инфекцией.

Проникновение инфекции в верхние отделы полового ап­парата чаще всего происходит восходящим путем из влага­лища и шейки матки. Подобным образом распространяется экзогенная инфекция, передающаяся половым путем (так называемые трансмиссивные заболевания), гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, вирусные и протозойные инфекции, СПИД.

Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор­том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере­охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче­ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес­сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

Клинические проявления воспалительных заболеваний ма­лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь­ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

В зависимости от локализации процесса различают вос­паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа­ление брюшины (перитонит).

Наиболее распространенными симптомами острого вос­паления женских половых органов являются ) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше­ние температуры тела и изменение картины крови, харак­терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели­ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.

При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ­ление острого процесса расценивается как обострение.

В хронической стадии воспалительного процесса в пора­женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо­ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.

Неспецифические воспалительные забо­левания женских половых органов возникают под воздей­ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.).

Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме­шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб­ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль­тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не­редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ­язвления.

Для успешного лечения вульвита необходимо выяс­нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не­соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об­работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата калия, зверобоя, череды.

Бартолинит - воспаление большой вестибулярной же­лезы. Характеризуется резкими болями, отеком и инфильт­рацией в области большой половой губы. При гнойном про­цессе повышается температура, в анализе крови - лейкоци­тоз, увеличение СОЭ.

Лечение. В острой стадии заболевания больной назна­чают постельный режим, антибиотики, витамины, кладут пузырь со льдом на область пораженной железы.

При гнойном воспалении требуется госпитализация и хи­рургическое лечение - вскрытие гнойного очага с последую­щим введением в его полость турунд с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида, а затем с мазью Вишнев­ого. В стадии рассасывания процесса показано проведение сеансов физиотерапевтического лечения (УВЧ, ультразвук).

В области вульвы, промежности, а также влагалища и шейки матки иногда развиваются остроконечные кондило­мы. Причиной возникновения кондилом считается фильт­рующийся вирус. Вторичное присоединение гноеродной флоры вызывает воспаление и некроз кондилом.

Лечение кондилом состоит в присыпании их порошком резорцина с борной кислотой, а при большом количестве - в удалении хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Кольпит - воспаление влагалища. Признаками заболева­ния являются обильные выделения (бели), нередко боли во влагалище. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, ино­гда видны мелкоточечные ярко-красные высыпания и гной­ные наложения. При трихомонадном кольпите выделения гнойные, желто-зеленого цвета, пенистые, при молочнице - в виде белых творожистых масс.

Лечение должно быть комплексным с учетом возбуди­теля, данных микроскопического и микробиологического обследования. Проводится общее противоспалительное ле­чение в сочетании с местным применением дезинфицирую­щих, антибактериальных, противовоспалительных средств. Лечение рецидивирующих кольпитов продолжительное, кур­сами по 2-3 недели. После применения антибактериальных препаратов обязательно назначать препараты для восстанов­ления нормальной микрофлоры влагалища - лактобактерин, бифидумбактерин и диалакт для местного применения.

В детском и старческом возрасте чаще наблюдается одно­временное воспаление влагалища и наружных половых орга­нов - вульвовагинит. У девочек вульвовагиниты нередко развиваются при поражении острицами прямой кишки, при заболевании мочевыводящих путей, а также при попадании во влагалище инородных тел. У этих больных необходимо обратить особое внимание на выявление гонореи, которая, как правило, имеет бытовой путь заражения.

Специфика лечения вульвовагинита зависит от этио­логии данного заболевания.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки церви­кального канала. Заболевание проявляется белями, а иногда и тянущими болями в области крестца. В острой стадии воспаления при осмотре шейки матки с помощью зеркал отме­чаются гиперемия вокруг наружного зева, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. При хро­ническом течении процесса гиперемия выражена незначи­тельно, выделения из цервикального канала слизистые, мут­ные. Длительное хроническое течение эндоцервицита при­водит к гипертрофии (утолщению) шейки матки - цервициту.

Лечение - комплексное местное и общее с использова­нием антибактериальных, противовоспалительных, витамин­ных (А и Е) и общеукрепляющих препаратов.

Эрозия шейки матки - повреждение, дефект многослой­ного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Такую эрозию принято называть ис­тинной. Она образуется в результате раздражения шейки матки патологическими выделениями из цервикального ка­нала при эндоцервиците. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную форму, легко кровоточит при прикосновении.

Стадия истинной эрозии существует недол­го (1-2 недели), вскоре начинается ее заживление. В I ста­дии заживления (псевдоэрозия) дефект многослойного плос­кого эпителия замещается цилиндрическим, распростра­няющимся из цервикального канала. Этот эпителий более яркого цвета по сравнению с многослойным плоским эпите­лием, поэтому поверхность эрозии остается ярко-красной. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет, если не проводить лечения.

При затухании вос­палительного процесса самопроизвольно или под влиянием проводимого лечения наступает II стадия заживления эро­зии, при которой многослойный плоский эпителий с краев начинает вытеснять или покрывать цилиндрический эпите­лий. Нередко на месте бывшей эрозии остаются мелкие (наботовы) кисты, которые являются результатом закупорки выводных протоков эрозионных желез. Эрозии нередко об­разуются при вывороте (эктропионе) слизистой оболочки цервикального канала на месте бывших разрывов - эрозированный эктропион.

В настоящее время известно, что эрозия шейки матки может быть не только следствием воспаления, но и результатом врожденных и дистрофических изменений ее эпите­лия, а также гормональных нарушений в организме женщи­ны. При наличии эрозии женщину беспокоят патологические выделения, обычно слизисто-гнойного характера, иногда контактные кровянистые выделения и тянущие боли в об­ласти крестца.

Лечение хронического цервицита в сочетании с эрози­ей шейки длительное. Вначале проводят консервативное ле­чение (гигиенические спринцевания, лечебные ванночки, тампоны или шарики с антимикробными препаратами, мас­лом шиповника, облепихи, рыбьим жиром). Отсутствие эф­фекта от проводимой терапии является показанием к прове­дению биопсии эрозии шейки матки (после кольпоскопии) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией, лазероте­рапией. При эрозированном эктропионе чаще производят пластическую операцию на шейке матки. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.

Иногда воспалительный процесс захватывает и мышечный слой матки. Эндометрит проявляется мутными, иногда гнойного характера выделениями из половых путей, ноющи­ми болями в низу живота и в области крестца. Для острого эндометрита характерна общая реакция организма на воспа­лительный процесс: повышение температуры тела, тахикар­дия, озноб. Основным клиническим признаком хронического эндометрита является нарушение менструальной функции, преимущественно по типу кровотечений. В современных ус­ловиях эндометрит с самого начала может протекать в стер­той форме.

Салъпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки. Заболевание в острой стадии характеризуется интен­сивными болями в низу живота, выраженными больше со стороны поражения. Нередко сальпингоофорит бывает дву­сторонним и сочетается с воспалением матки. Температура тела обычно повышена, а при гнойном воспалении может быть высокой и сопровождаться ознобами. При нарастании воспалительного процесса иногда развивается гнойная мешотчатая опухоль в области придатков матки - тубоовариальная опухоль.

Воспалительные заболевания придатков матки являются причиной бесплодия, внематочной беременности, нарушений менструальной функции и др.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Для этого заболевания характерны боли в низу живота с ир­радиацией в ноги и область крестца, затруднение мочеиспус­кания и дефекации из-за сильных болей, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. При нагноении параметрального инфильтрата возможен прорыв его содер­жимого в мочевой пузырь или прямую кишку.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза, возникающее чаще всего в результате распространения ин­фекции в брюшную полость из инфицированной матки, труб и яичников. При этом заболевании отмечаются сильные бо­ли в низу живота, ухудшение общего состояния, высокая температура. Заболевание может сопровождаться рвотой, задержкой стула и газов, явлениями интоксикации: частым пульсом, снижением артериального давления, ощущением сухости во рту. При осмотре больной в нижних отделах жи­вота выражены симптомы раздражения брюшины.

Перитонит - диффузное воспаление брюшины, являю­щееся результатом прогрессирования гнойного пельвиоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки. За­болевание характеризуется нарастанием интоксикации, повы­шением температуры тела до высоких цифр, признаками раз­дражения брюшины, выраженными во всех отделах живота. Развитие диффузного перитонита требует экстренного опера­тивного вмешательства.

Лечение больных, страдающих острым, подострым воспалительным процессом и обострением хронического воспалительного процесса матки, придатков и окружающих их тканей, проводится в условиях стационара. Лечение этих заболеваний - комплексное, осуществляется по единым принципам, зависит от стадии процесса и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляю­щую, седативную, десенсибилизирующую, сиптоматическую терапии, физиотерапию, а по показаниям и хирургическое лечение.

Выбор антибиотиков определяется микрофлорой, вы­звавшей заболевание, и ее чувствительностью к ним. Чаще назначается сочетание антибиотиков с препаратами, дейст­вующими на анаэробные бактерии (метронидазол, клиндамицин и др.), а также с нитрофуранами. В случае тубоовариальных образований или при развитии перитонита необхо­димо хирургическое лечение.

При хронических стадиях заболевания используют вита­минотерапию с физиотерапией, курортное лечение (бальнео- и грязелечение).

Специфические воспалительные заболе­вания женских половых органов развиваются в результате специфической инфекции (гонорея, туберкулез, трихомоноз, хламидиоз, СПИД и др.).

Гонорея - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококкоком Нейссера. Гонорея передается обычно половым путем, реже (у детей) наблюдается бытовой путь заражения. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней.

Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые ци­линдрическим эпителием, поэтому при заражении первич­ными очагами заболевания являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патоло­гический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских поло­вых органов.

Распространение инфекции при гонорее происходит вос­ходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. В результате проникновения гонококка за пределы внутреннего зева шейки матки развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы).

Возникновению восходящей гонореи способствуют мен­струация, аборты, роды, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, нарушение гигиены половой жизни.

По клиническому течению различают свежую (до 2 месяцев с момента заболевания) и хроническую гонорею. Выделяют острую, подострую и торпидную (стертую) формы свежей го­нореи. За последние годы участились случаи заболеваний торпидными формами. Кроме перечисленных форм существует латентная гонорея. При этой форме симптомы заболевания отсутствуют, гонококки в мазках не обнаруживаются, а боль­ные являются несомненным источником заражения. При торпидной форме гонореи в отличие от латентной в мазках обна­руживаются гонококки.

Клиническая картина острой гонореи нижнего отдела половых органов проявляется обильными гнойными белями и частым болезненным мочеиспусканием. При гине­кологическом исследовании больной отмечаются гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружного зева шейки матки, слизисто-гнойные выделе­ния из цервикального канала.

Торпидная форма гонореи протекает без выраженных кли­нических симптомов, поэтому больная может не обратиться к врачу и быть длительное время источником заражения.

Для восходящей гонореи характерны -острое начало, вы­раженная общая интоксикация и быстрое обратное развитие процесса после назначения антибактериальной терапии. При торпидной форме восходящей гонореи заболевание протека­ет вяло, сопровождаясь невыраженными ноющими болями в низу живота.

Гонорея верхнего отдела половых органов с вовлечением в процесс придатков матки чаще всего бывает двусторонней и приводит к бесплодию в результате нарушения проходи­мости маточных труб.

Диагностика гонореи основывается на выявлении гонококка в уретре, цервикальном канале, иногда в отделяемом из вести­булярных желез и прямой кишки (бактериоскопическое и бак­териологическое исследования). При торпидном и хроническом течении гонореи для обнаружения возбудителя применяются методы провокации, вызывающие обострение процесса.

Лечение больных, страдающих гонореей нижнего от­дела половых органов, проводится в районных венерологи­ческих диспансерах, куда посылают извещение и направляют женщину после выявления у нее в мазках гонококка. Боль­ные, страдающие восходящей гонореей, как правило, подвер­гаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от та­ковых у больных с воспалительным процессом септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсиби­лизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой оча­гов поражения.

С этой целью используется 1-3% раствор нитрата серебра, 1-3% раствор протаргола, 5% раствор колларгола. В венерологическом диспансере помимо лечения больной проводят конфронтацию (выявление источника за­ражения). После окончания лечения тщательно исследуют больную для решения вопроса о ее излеченности. С этой целью у больной в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации (на 2-4-й день). Если в течение этого време­ни гонококк в мазках не обнаруживается, то больная считается излеченной от гонореи (критерий излеченности).

Трихомоноз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомоноз передает­ся обычно половым путем. Внеполовое заражение наблюдается редко. Инкубационный период составляет 5-15 дней.

Клиническая картина заболевания характеризует­ся явлениями кольпита. Иногда возникает поражение урет­ры, мочевого пузыря и прямой кишки. Больные обычно жа­луются на обильные бели, зуд в области наружных половых органов и влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, имеются обильные желто-зеленого цвета пенистые вы­деления. При малой выраженности клинических симптомов трихомоноза больные не всегда своевременно обращаются к врачу. У таких больных заболевание характеризуется затяж­ным течением и склонностью к рецидивам.

Распознавание трихомоноза проводится путем микроско­пического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.

Лечение трихомоноза проводится амбулаторно специ­альными оральными бактерицидными препаратами: трихополом, флагилом, трихомонацидом, фазижином. Местное ле­чение трихомоноза состоит в ежедневной обработке влага­лища дезинфицирующими растворами и введении во влага­лище метронидазола в виде свечей, клион-Д в виде ваги­нальных таблеток. Одновременно с больной по той же схеме оральными препаратами должен лечиться ее партнер.

Критерии излеченности: в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации. Если трихомонады не обнаруживаются, то больная считается излеченной от трихомоноза.

Туберкулез половых органов женщины, вызываемый микобактерией туберкулеза, является заболеванием вторич­ным. В анамнезе у больной генитальным туберкулезом обычно имеется указание на перенесенный в прошлом ту­беркулез легких или других органов.

Наиболее часто поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и крайне редко - влагалище, наружные по­ловые органы. Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Оно протекает вяло, без выраженного болевого син­дрома, с субфебрильной температурой тела, не снижающейся в результате неспецифической противовоспалительной тера­пии. Часто наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструа­ций вплоть до их полного прекращения при длительном тече­нии процесса. Характерным симптомом генитального туберку­леза является первичное бесплодие.

При подозрении на генитальный туберкулез больная должна быть направлена на консультацию в противотубер­кулезный диспансер, где она подвергается специальному ис­следованию и лечению для подтверждения диагноза.

Лечение, как и диагностика, должны проводиться в специализированных фтизиатрических учреждениях.

Кандидоз - инфекционное заболевание влагалища, рас­пространяющееся на шейку матки и нередко на вульву. Воз­будитель - дрожжеподобные грибы, чаще рода Candida. Воз­никновению кандидозного кольпита способствуют заболева­ния, снижающие защитные силы организма (сахарный диа­бет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), а также длительное использование антибиотиков, гор­мональных контрацептивных средств, приводящих к дисбактерииозу.

Особенно часто кандидоз выявляется у беремен­ных женщин, что обусловлено изменениями в эндокринной и других системах организма, возникающих во время бере­менности. Больные жалуются на бели, зуд и жжение в об­ласти вульвы. Бели могут носить различный характер, чаще имеют примесь творожисто-крошковатых включений. При осмотре на пораженных слизистых оболочках половых орга­нов отмечаются серовато-белые налеты творожистого харак­тера. После удаления налетов обнаруживается ярко гиперемированная слизистая оболочка.

Течение кандидоза может быть длительным, продолжать­ся годами с периодическими рецидивами, несмотря на лече­ние, что особенно характерно при наличии других очагов кандидоза в организме.

Уточнение диагноза основано на обнаружении возбуди­теля в мазках, взятых с пораженных участков.

Лечение комплексное, направленное непосредственно против возбудителя и предусматривающее терапию сопутст­вующих заболеваний. Обязательным является сочетание приема внутрь противогрибковых препаратов (нистатина, низорала, дифлюкана) с местным лечением. Интравагинально применяют гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатин в свечах, клогпримазол, пимафуцин в вагинальных таблетках и креме, тампоны, смоченные 10-20% раствором буры в глицери­не, и др. Курсы лечения включают также витамины, седативные, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.

Хламидиоз вызывается хламидиями (промежуточная форма между бактериями и вирусами), передается половым путем, характеризуется длительным течением, недостаточной выраженностью клинических признаков, склонностью к ре­цидивам.

Хламидии могут сосуществовать с микоплазмами, гоно­кокками и другими бактериями. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Первичный очаг инфекции обыч­но находится в слизистой оболочке шейки матки, характери­зуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цер­викального канала и гиперемией вокруг наружного зева. Воз­можно развитие хламидийного уретрита, который сопровожда­ется дизурическими явлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов.

Хламидийная инфекция поражает практически все отделы половых органов женщины, вызывая развитие бартолинита, цервицита, псевдоэрозии на шейке мат­ки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. В результате возникают нарушения основных функций репродуктивной сис­темы, нередко приводящие к бесплодию.

Особого внимания заслуживает хламидиоз у беременных женщин, поскольку у них имеется опасность инфицирования в родах новорожденных (хламидийный конъюнктивит, пневмо­ния и др.).

Клинические проявления хламидиоза неспеци­фичны и, как правило, мало отличаются от признаков забо­леваний, вызываемых другими микроорганизмами.

Методы диагностики можно разделить на две группы.

К первой группе относится обнаружение возбудителя (или его антигена) методами иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа в пораженной ткани. Наиболее доступным материалом являются мазки из цервикального канала, полу­ченные путем поверхностного соскоба. Второй метод диагно­стики основан на определении антител против хламидий в сы­воротке крови больной.

В настоящее время разработан наиболее специфичный ме­тод - определение ДНК возбудителя в патологическом мате­риале (ДНК-диагностика).

Успех лечения зависит от ранней диагностики и свое­временно начатого лечения, одновременного обследования и лечения мужа (полового парнера), прекращения половой жизни до полного излечения, запрета употребления алкого­ля, острой пищи. Основой терапии являются антибиотики: тетрациклины (преимущественно доксициклин), макролиды (эритромицин, сумамед, рулид), фторхинолоны (абактал, ципробай, цифран). Необходимо одновременно проводить профилактику кандидоза нистатином, низоралом и др.

Вирусные заболевания относятся к числу распространен­ных инфекций половых органов и могут вызываться разными вирусами. Некоторые из вирусов (например, цитомегаловирус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в половых органах, но во время беременности представляют реальную угрозу для плода. Наиболее клинически выраженное заболева­ние половых органов вызывают вирус простого герпеса и па-пилломавирус.

Вирус простого герпеса является возбудителем герпетиче­ских заболеваний половых органов, передается половым путем и пожизненно персистирует в регионарных лимфатических узлах и нервных ганглиях, периодически приводя к рецидивам инфекции. Основным резервуаром вируса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки матки.

Клинические симптомы генитального герпеса обычно появляются через 3-7 дней инкубационного периода. Местные проявления (эритема, везикулы, язвы) возникают на слизистых оболочках вульвы, влагалища, шейки матки, иногда в уретре и в области промежности. Они сопровожда­ются зудом, жжением, болью, а также общим недомоганием, головной болью, субфебрилитетом и т. д.

Выраженность клинической картины, частота рецидивов и продолжитель­ность ремиссий колеблются индивидуально в широких пре­делах. Возникновению рецидивов способствуют такие фак­торы, как стресс, переутомление, переохлаждение, присоеди­нение других заболеваний. При поражении верхних отделов половой системы возможно бесплодие. Заболевание иногда протекает бессимптомно. Генитальный герпес может иметь неблагоприятные последствия во время беременности: воз­можно инфицирование плода и возникновение у него ано­малий развития.

Для диагностики используются различные сложные ме­тоды (электронно-микроскопический и др.) обнаружения вируса в отделяемом из пораженных органов или антител к нему в сыворотке крови больной.

Для лечения применяют противовирусные препараты -зовиракс (виролекс, ацикловир), фамвир, алпизарин, хелепин и др., которые временно прекращают распространение вируса, уменьшают частоту рецидивов, но не излечивают заболевание. Противовирусные препараты в виде мази (зовиракс, бонафтон, госсипол, триаптен и др.) используют местно при появлении первых симптомов герпетической инфекции. Для профилакти­ки и лечения рецидивов заболевания назначают иммунокорригирующую терапию.

Передача папилломавирусной инфекции происходит только половым путем. Это заболевание известно также под названием «кондиломы». Наиболее часто встречаются ост­роконечные кондиломы, располагающиеся преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки и в области промежности. Возможно обиль­ное разрастание кондилом, особенно во время беременности.

Лечение состоит в обработке кондилом ферезолом, коидилином (0,5% раствором подофиллотоксина), а при от­сутствии эффекта - в удалении при помощи криодеструкции, углекислого лазера, электрокоагуляции. Бактериальный вагиноз - заболевание (ранее носившее название гарднереллез), при котором происходит нарушение нормальной микрофлоры влагалища (дисбактериоз влага­лища) с преобладанием условно-патогенных возбудителей: гарднерелл, бактероидов, микоплазм и других микроорга­низмов. Заболевание протекает бессимптомно, лейкоциты и патогенные возбудители во влагалищном секрете не обнару­живаются. Больные жалуются на обильные бели с неприят­ным запахом гнилой рыбы.

Диагностическими признаками являются повышение рН влагалищной среды более 4,5 (в норме 3,8-4,2); наличие при микроскопии влагалищного мазка ключевых клеток, поло­жительная аминовая проба (при добавлении к содержимому влагалища 10% раствора калия гидрооксида обнаруживается резкий специфический запах рыбы).

Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Проводят десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. На первом этапе лечения местно применяют препараты метронидазола (в геле, свечах, таблетках) или влагалищную форму клиндамицина (далацина-С). На этом этапе можно использовать метронидазол или клиндамицин внутрь. На втором этапе интравагинально на­значают биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.

Инфекционные заболевания половых органов женщины, передаваемые половым путем (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, генитальный герпес и др.), объединяют в общую группу под единым назва­нием: заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

ВИЧ-инфекция - заболевание, которое вызывается виру­сом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нерв­ной ткани. В результате воздействия вируса развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологиче­скими процессами, приводящими к гибели больного. ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, послед­нюю из которых обозначают термином «синдром при

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 20

Бесплодие - неспособность зрелого организма к зачатию -является серьезной проблемой репродуктологии, при кото­рой имеется сочетание социального, психического, физиче­ского нездоровья в семье.

Бесплодные брак - это отсутствие беременности у супру­гов детородного возраста в течение 12 месяцев при регуляр­ной половой жизни без применения каких-либо контрацеп­тивных средств.

Различают мужское и женское бесплодие. В структуре бес­плодных браков женское бесплодие составляет 45%, мужское 40%, а в 30% случаев бесплодными являются оба супруга.

Для проведения обследования женщины в случае беспло­дия сначала следует получить результаты обследования суп­руга (спермограмма). У здорового мужчины в 1 мл спермы содержится более 20 млн сперматозоидов, 50-70% из кото­рых имеют активную подвижность. При наличии патологи­ческих изменений в спермограмме необходимо направить мужа на дополнительное обследование и лечение к специа­листу андрологу.

У женщины различают пегдагчлое бесплодие - при отсут­ствии беременностей в анамнезе; вторичное бесплодие - ко­гда беременности были ранее, но не наступают в течение по­следних 12 месяцев и более; относительное - вероятность беременности не исключена; абсолютное - когда наступление беременности невозможно в связи с отсутствием матки или яичников вследствие пороков развития или оперативных вмешательств.

Среди причин женского бесплодия наиболее частыми яв­ляются нарушение проходимости маточных труб в результа­те воспалительного процесса и эндокринная патология, при­водящая к нарушению овуляции. С целью выявления при­чины бесплодия проводят ультразвуковое исследование, гис-теросальпингографию, гистероскопию и биопсию эндомет­рия. Для определения гормональной активности яичников пациентке проводятся тесты функциональной диагностики (базальная термометрия на протяжении 2-3 циклов), иссле­дование гормонов периферической крови на 5-7-й и 19-20-й дни менструального цикла. Для уточнения состояния орга­нов малого таза производят лапароскопию с оперативным разделением спаек и другими эндохирургическими манипу­ляциями при необходимости. При отсутствии эффекта от проводимой терапии супружеской паре может быть предло­жено искусственное осеменение или экстракорпоральное оплодотворение. Искусственное осеменение заключается во введении спермы мужа или донора в половые пути женщи­ны с целью наступления беременности. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и трансплантация эмбриона (ТЭ) заключаются в оплодотворении яйцеклетки (ооцитов) вне организма женщины и последующей пересадке развиваю­щихся (дробящихся) эмбрионов в полость матки женщины.

Медицинская сестра должна знать, что при наступлении беременности после проведения лечения бесплодия необхо­димо обеспечить наблюдение за женщинами с ранних сро­ков, поскольку эти беременные составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности. Во время родов у таких женщин чаще, чем в популяции, отмечается слабость и дискоординация родовой деятельности.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 21

О бесплодии самки говорят как об отсутствии рождаемости, несмотря на многократное оплодотворение, или об уменьшении числа живых щенков в помете по сравнению с обычным, характерным для данной породы количеством. В порядке значимости можно выделить следующие причины болезни: повышенное количество микрофлоры в генитальном тракте самки, что определяют бактериологическим анализом. Во влагалищных мазках обнару­живают кокковые формы и палочки.

Лечение. За 2 недели до предполагаемого срока течки проводят те­рапию антибиотиками мономицином, карбенициллином и др. Затем самку ре­комендуют вести на вязку; если оплодотворение вновь не наступило, то причина в замедленном распаде эстрогенов в организме самки. Видимых клинических симптомов болезни нет, возможны скудные красно-коричневые выделения из влагалища и стертые симптомы продолжительной течки. В крови вместо высокой кон­центрации прогестерона большие количества эстрогенов. Для индукции щенности на 4-й день после вязки вводят 5-25 мг прогестерона; несвоевременное оплодотворение самки без учета индивидуальных ва­риаций структуры течки. Следует разъяснить владельцам животных, что лучшее время для оплодотворения, когда самка сама стоит спокойно, под­пускает самца, ее не надо держать и не надо помогать животным в осу­ществлении коитуса; значительно реже причина в патологическом состоянии спермы посто­янного полового партнера. Микроскопическим исследованием спермы самца выявляют отклонения от нормы (большой процент гибели и слабая подвиж­ность спермиев). Рекомендуют сменить самца.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 22

Хронический катаральный эндометрит (Endometritis catarrhalis chronica).

Хроническим катаральным эндометритом называют хрони­ческое воспаление слизистой оболочки матки, характеризую­щееся постоянным выделением из матки катарального экссудата.

Этиология. Хронический катаральный эндометрит обычно разви­вается из острого эндометрита, если причины, вызвавшие его, не были своевременно устранены.

У коров хронические эндометриты чаще всего являются след­ствием острых послеродовых и послеабортальных эндометритов, субинволюции матки и введения при естественном и искусственном осеменении инфицированной спермы. Причиной хронического ката­рального эндометрита может быть, кроме того, распространение вос­палительного процесса на эндометрий с влагалища и шейки матки. Иногда хронические эндометриты бывают туберкулезного, трихомонозного, хламидиозного и бруцеллезного происхождения.

В некоторых случаях указанный эндометрит возникает вторично при наличии в яичниках персистентных желтых тел, кист и функцио­нальных нарушений.

Воспалительные процессы в матке принимают хрони­ческое течение или вследствие несвоевременного оказания лечебной помощи при острых эндометритах, или в результате неполного курса лечения их.

При хроническом течении катарального эндометрита под влиянием длительного воздействия различных раздражителей (микробы, ток­сины, экссудат и др.), кроме гиперемии и кровоизлияний, в слизистой оболочке матки возникает ряд различных стойких патологических изменений. В одних случаях они проявляются в перерождении цилиндрического и мерцательного эпителия с заменой его плоским эпителием. В других случаях наблюдают атрофию или гиперплазию слизистой оболочки и атрофию или гиперплазию желез матки. Иногда отмечают закупорку выходных отверстий желез и образование из них кист. Позднее происходит разрушение кист. Воз­можны также изъязвление и отечность слизистой оболочки. Иногда происходят разрост соединительной ткани и индурация матки с вы­теснением мышечной ткани.

Наряду с названными изменениями нередко возникают патоло­гические изменения в сосудах матки (расширение сосудов, утолще­ние и иногда перерождение их стенок), а также в рецепторах и нервных клетках матки, что нарушает кровообращение в ней и ее иннервацию. При этом происходят функциональные расстройства матки и яичников. Одновременно с этим происходит выпот в полость матки экссудата. В зависимости от формы воспаления экссудат может быть слизистым, слизисто-гнойным и гнойным. При обо­стрении процесса выделение экссудата усиливается, при уменьшении степени воспаления экссудация уменьшается, а иногда временно прекращается. Все это создает неблагоприятные условия для опло­дотворения.

Клинические признаки. Для хронического катарального эндометрита харак­терно постоянное или периодическое выделение из матки мутной хлопьевидной слизи, которая обнаруживается обычно на полу, где лежало животное. Шейка матки почти всегда приоткрыта, ее канал заполнен густой слизью, поступающей из матки.

При ректальном исследовании устанавливают увеличение объема матки и флюктуацию. При скоплении экссудата в большом количе­стве тело и рога матки оказываются опущенными в брюшную полость.

Болезненность матки обычно не отмечается, сократимость ее выра­жена слабо или отсутствует (атония матки). Стенки матки местами утолщены и уплотнены или дряблые.

Общее состояние животных при легких формах хронического эндо­метрита обычно не изменяется, но тяжелые формы сопровождаются ухудшением общего состояния, понижением молочной продуктив­ности и постепенным исхуданием. При интоксикации наблюдают повышение температуры, учащение пульса, снижение аппетита, атонию преджелудков, катар сычуга и кишечника.

Изменения крови при хронических эндометритах обычно не характерны. Наиболее частыми отклонениями при них, особенно в случаях, сопровождающихся исхуданием животного, являются уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов и эозинофилия. Реже наблюдаются лейкопения и относительный лимфоцитоз или лейкоцитоз, нейтрофилия и базофилия.

Половые циклы при хроническом эндометрите чаще всего арит­мичны или выпадают вовсе.

Главным признаком хронических эндометритов является времен­ное или постоянное бесплодие самок и связанная с ним полная потеря молочной продуктивности животных.

Бесплодие при хронических эндометритах возникает вследствие различных причин. В одних случаях причиной бесплодия является отсутствие течки и охоты. Это наблюдается в тех случаях, когда хро­нический эндометрит обусловливает патологические изменения в яич­никах (отсутствие роста или неполное развитие фолликулов, атрезия их, образование в яичниках персистентных желтых тел и кист, скле­ротические изменения в яичниках и др.).

В других случаях причиной бесплодия является гибель спермиев в половых путях самки вследствие изменения среды в матке из-за наличия в ней экссудата.

При отсутствии экссудата в матке гибель спермиев может быть вызвана образующимися в ней спермотоксинами, спермолизинами, бактериолизинами и фагами. Гибель спермиев отме­чается также при сохранении различных функциональных и морфо­логических изменений эндометрия.

Кроме того, причиной бесплодия иногда является изменение эндометрия, который нередко разрушается вследствие болезненных длительных процессов в матке. При таких изменениях возможность оплодотворения обычно исключается, хотя половая охота и овуляция возникают. Причинами бесплодия при хронических эндо­метритах могут быть также отсутствие овуляции, очень запоздалое ее возникновение, наличие осложнения в форме сальпингита, исклю­чающего часто возможность встречи спермиев с яйцеклеткой даже при овуляции и некоторые другие моменты.

Следует учитывать, что при хронических эндометритах в отдель­ных случаях оплодотворение наступает, но происшедшие изменения в эндометрии часто обусловливают или невозможность имплантации зиготы, или гибель зародыша в ранней стадии его развития, или аборт в более поздние сроки беременности. Абортом хронический эндометрит сопровождается в тех случаях, когда возникшие изменения в слизистой оболочке матки (перерождения, рубцовые изменения и др.) становятся причиной нарушения связей между ма­теринской и детской плацентами.

Хронические эндометриты продолжаются месяцами и годами. При этом они нередко переходят из одной формы в другую и обостряются. При изменении формы эндометрита ката­ральные выделения временами приобретают гнойный характер, а гнойные переходят в слизисто-гнойные и слизистые. Одновременно с изменением характера экссудата изменяется и количество его. Иногда хронический эндометрит переходит в скрытый. В этом случае выделение экссудата из матки прекращаются.

Прогноз при хроническом эндометрите зависит от продолжи­тельности течения болезни и наличия морфологических изменении в эндометрии. В незапущенных случаях хронического эндометрита прогноз может быть благоприятным, поскольку возможны выздоров­ление и восстановление плодовитости животного. При наличии необратимых морфологических изменений эндометрия, обусловли­вающих постоянное бесплодие или привычные аборты, прогноз в отношении восстановления плодовитости неблагоприятный. При таком состоянии животных выбраковывают. Однако при наличии точного диагноза на хронический эндометрит выбраковывать коров следует лишь при отсутствии положительного результата от лечения и пастбищного содержания. Кроме того, при выбраковке коров сле­дует также учитывать степень понижения молочной продуктивности, нередко определяющей нецелесообразность и убыточность дальней­шего лечения.

Лечение. Учитывая то, что при хроническом катаральном эндо­метрите поражаются эндометрий и яичники, основная задача лечения должна состоять в восстановлении их функции. С этой целью реко­мендуется применять как местное, так и общее лечение.

Местное лечение при хроническом катаральном эндометрите сводится к периодическому освобождению матки от содержимого и к ослаблению или приостановлению деятельности микрофлоры, а общее — к повышению тонуса организма, сократимости мышц матки и к стимулированию функции яичников.

Для повышения тонуса организма назначают полноценный кор­мовой рацион, регулярные прогулки, 10%-ный раствор кальция хлорида (внутривенно) и витаминные препараты. При наличии персистентного желтого тела в яичнике производят массаж яичников или энуклеацию желтого тела. Для восстановления функ­ции эндометрия и миометрия рекомендуют подкожное введение гор­мональных препаратов.

В летний период положительное влияние на течение хрониче­ского катарального эндометрита оказывает лагерное содержание животных с максимальным использованием выпаса.

Предотвращение хронического катарального эндо­метрита достигается своевременным устранением острых форм эндо­метрита. Животных, страдающих хроническим эндометритом, изо­лируют. Осеменение животных, у которых наблюдаются признаки хронического эндометрита, до полного выздоровления не производят. Для выявления животных, больных хроническим эндо­метритом, и своевременного их лечения необходимо ежемесячно проводить акушерско-гинекологическую диспансеризацию с занесением результатов исследований в «Журнал учета осеменения и отелов крупного рогатого скота». В остальном про­филактика такая же, как при остром эндометрите.

Хронический катарально-гнойный эндометрит (Endometritis catarrhalis et purulenta chronica)

Хроническим катарально-гнойным эндометритом называют дли­тельно протекающее воспаление слизистой оболочки матки, сопро­вождающееся выделением слизисто-гнойного экссудата.

Этиология. Хронический катарально-гнойный эндометрит обычно развивается из острого эндометрита или возникает из хронического катарального эндометрита при внедрении гноеродных микробов.

При хроническом катарально-гнойном эндометрите патогенез в основном такой же, как при хроническом катаральном эндометрите. Однако изменения в эндометрии и в организме при катарально-гнойном эндометрите выражены сильнее. В частности, в сли­зистой оболочке матки, кроме гиперемии, кровоизлиянии и отечности могут развиться гнойная инфильтрация и перерождение тканей. Ино­гда образуются язвы, рубцовые тяжи и бородавчато-грибовидные образования. Возможна интоксикация, вызывающая ухудшение об­щего состояния животного.

Клинические признаки. Для катарально-гнойного хронического эндометрита характерно постоянное или периодическое выделение из матки слизисто-гнойного экссудата. Экссудат может быть жидким или густым, сливкообразным, мутным, желтовато-белым, белым или желтым и иногда с красноватым оттенком. Выделение экссудата обычно уве­личивается во время течки и в первые дни после нее, а также при лежании животного.

При вагинальном исследовании во влагалище находят полосчатую гиперемию и экссудат, поступивший из матки. Влагалищная часть шейки матки обычно гиперемирована. Канал шейки матки приоткрыт и заполнен слизисто-гнойным экссудатом или же закрыт. В последнем случае истечение экссудата из матки прекращается.

При ректальном исследовании матка обнаруживается в полости таза или несколько опущена в брюшную полость. При накоплении большого количества экссудата она опускается глубоко в брюшную полость. При пальпации матки обнаруживают более или менее вы­раженную флюктуацию, болезненность и асимметричность рогов матки. Кроме того, находят отечность и дряблость стенок матки, понижение или отсутствие их сократимости.

Общее состояние животного без заметных отклонений от нормы. Однако при обострениях процесса и интоксикации нередко наблюдают уменьшение аппетита, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела и постепенное исхудание животного. Половой цикл нарушается, оплодотворение при осеменении не на­ступает.

Течение хронического катарально-гнойного эндометрита, прогноз при нем, а также способы терапии и профилактики такие же, как и при хроническом катаральном эндометрите.

Хронический скрытый эндометрит (Endometritis latens chronica)

Под скрытым хроническим эндометритом понимают воспалитель­ный процесс эндометрия, протекающий без ясно выраженных клинических признаков и обычно при отсутствии патологических вы­делений из матки в периоды между течками. Диагностируется он только во время течки по наличию гнойных прожилок и других вкраплений в течковой слизи и является причиной многократных неплодотворных осеменений коров (микробные токсины и другие продукты воспаления губительно действуют на зародыш).

Этиология. Причины развития хронического скрытого эндометрита такие же, как при хроническом катаральном эндометрите.

Течение патологического процесса. Воспалительный процесс слизистой оболочки матки при хроническом скрытом эндометрите протекает вначале, как и при катаральном эндометрите. Впоследствии степень воспаления эндометрия уменьшается, и выпот экссудата в матку постепенно прекращается. В связи с этим прекращается и выделение экссудата из матки наружу. Однако изменения в эндометрии, образовавшиеся в начале воспаления, сохраняются. При клиническом исследовании они не обнаруживаются. В итоге явный признак эндометрита (патологические выделения из матки) выпадает, и процесс принимает скрытый характер.

При наступлении очередной течки, охоты и овуляции когда, снижается резистентность организма и эндомет­рия воспалительный процесс в эндометрии обостряется, и вновь начинается выделение экссудата в полость матки и затем наружу.

Хронический скрытый эндометрит характеризуется отсутствием патологических выделений из матки в период от одной течки до другой. При этом клиническим исследованием заметных изменений во влагалище, шейке матки и в самой матке обычно не обнаруживают. Иногда отмечают лишь атонию матки и неравно­мерное утолщение ее стенок.

Ритм половых циклов чаще всего не нарушается. У внешне здо­ровых коров отмечают многократные безрезультатные осеменения и бесплодие, что нередко и является основанием предпо­лагать о наличии у них данной патологии.

Диагноз. Достоверный диагноз по клиническим признакам поставить затруднительно. Хронический скрытый эндометрит диагностируют по обнаружению во время охоты патологических выделений из матки. Они бывают не прозрачными, как в норме, а мутными с примесью хлопьев гноя и более обильными. Через 1—3 дня после охоты пато­логические выделения из матки прекращаются и вновь не отмечаются до наступления очередной течки и охоты. Более точно диагностировать хронический скрытый эндометрит, можно только используя один из приведенных ниже лабораторных методов.

Врач-гинеколог может организовать в условиях фермы, пункта искусственного осеменения или ветаптеки проведение лабораторного иссле­дования цервикальной слизи для уточнения диагноза и характера воспалительного процесса у бесплодных животных. Для получения лохий или слизи сначала проводят туалет наружных половых органов, затем руку в полиэтиленовой перчатке вводят во влагалище, берут содер­жимое около шейки матки и помещают в баночку или пробирку, пишут номер или кличку коровы. Исследование материала проводят сразу, но можно и через 2-3 часа, если хранить в прохладном месте. При необходимости для уточнения причины бесплодия проводят микроскопию мазка шеечно-влагалищной слизи, биопсию эндо­метрия.

· Проба Катаринова. В пробирку наливают 3-5 мл дистиллиро­ванной воды и добавляют пробу слизи величиной с горошину. Содержимое кипятят в течение 1-2 минут. При незаконченной инволюции после кипячения жидкость становится грязно-мутной с хлопьями, при полной инволюции остается прозрачной.

· В пробирку наливают 2 мл слизи из половых путей, взятой пе­ред осеменением, добавляют 2 мл 10%-ного раствора едкого натрия и 10-15 капель 1 %-ного раствора медного купороса. Пробирку закрывают резино­вой пробкой, в течение 1-2 мин. хорошо взбалтывают и ставят в штатив на 10-15 мин. Если инволюция половых органов закончена и матка полностью очищена от лохий, то содержимое пробирки будет светлым, со слабо синим или фиолетовым оттенком, с синим сгустком в верхней части и осадком на дне. Таких коров осеменяют. Если содержимое пробирки окрашено в красный, красно-фиолетовый или ярко фиолетовый цвет - у коров инволюция не завершена и их осеменять не следует.

· В пробирку наливают 5 мл лохий или слизи и добавляют 5мл 20%-ного раствора трихлоруксусной кислоты, смешивают и оставляют на 3-4 минуты, затем фильтруют через бумажный фильтр. В центрифужную пробирку помещают 4 мл фильтрата, 1 мл 5 %-ного раствора тимола, перемешивают, добавляют 5 мл специального реактива, (0.5 г полуторахлористого железа, 100 мл соляной кислоты с удельным весом 1.19) и оставляют на час, затем добавляют 1 мл смеси хлороформа с этиловым спиртом 1:15, перемешивают и центрифугируют 5 минут при скорости 1-2 тыс. оборотов в минуту. Если хлороформ прозрачный, то сокращения матки в пределах нормы. Окрашивание хлороформа в светло-розовый цвет говорит о незначительном нарушении сократительной функции матки; в розовый - гипотонии матки; розово-фиолетоый - гипотонии или атонии матки; фиолетовый - атонии матки.

· По И.С Нагорному. В лабораторную пробирку помещают 2 мл лохий и добавляют 2 мл 1%-ного раствора уксусной кислоты или 0,1%-ного раствора этакридина лактата. Если лохии получены от коровы с нормальным течением послеродового периода, то в пробирке образуется сгусток муцина, не разбивающийся при встряхивании; осаждающаяся жидкость остается прозрачной. В случае эндометрита образуется осадок, при легком встряхивании пробирки жидкость мутнеет.

· Проба Уайтсайда (Ю.Н.Попова). Основана на выявлении в слизи лейкоцитов. В пробирку или флакон из под антибиотиков берут 2 мл цервикальной слизи у многократно осеменяемых коров в период течки и добавляют 2 мл 4%-ного раствора химически чистого едкого натрия, приготовленного на дистиллированной воде. Состав доводят до кипения и охлаждают. Реакцию на эндометрит считают положительной, если жидкость приобретает лимонно-желтый цвет с мутными хлопьями, а отрицательной - если жидкость остается бесцветной или становится соломенно-желтого цвета. Примечание: слизь с примесью крови использовать нельзя.

· По В.С. Дюденко. Основана на выявлении в течковой слизи при наличии воспалительного процесса токсических веществ ароматического ряда (индол, скатол и др.). В пробирку берут 2 мл лохий или слизи и добавляют 2 мл 20% раствора трихлоруксуной кислоты. Смесь фильтруют через бумажный фильтр и к 2 мл безбелкового фильтрата добавляют 0,5 мл азотной кислоты. Содержимое кипятят одну минуту. После охлаждения к смеси добавляют 1,5 мл 33%-ного раствора едкого натрия. При положительной реакции раствор желтеет. Желто-зеленый цвет указывает на умеренное катаральное воспаление эндометрия, оранжевый - на гнойно-катаральное воспаление слизистой оболочки матки.

· По Г.М. Калиновскому. Основана на выявлении в слизи серо-содержащих аминокислот, которые отмечаются при воспалении. В пробирку вносят 4 мл 0,5%-ного раствора свинца уксусно-кислого, к которому по каплям добавляют 20%-ный раствор едкого натрия до образования осадка (гидрата окиси свинца). Через 15-20 сек. снова добавляют раствор едкого натрия до исчезновения осадка. Затем в пробирку вносят 1,5 – 2,0 мл слизи, взятой у коровы перед осеменением. Содержимое пробирки легко встряхи­вают и нагревают, не доводя до кипения. При наличии скрытого эндометрита в результате образования сернистого свинца смесь приобретает цвет крепко заваренного чая.

· По H.А.Флегматову. Основана на выявлении жизнеспособно­сти спермиев в цервикальной слизи. На предметное стекло наносят отдельно две капли спермы и к одной из них добавляют каплю течковой слизи, взятой у коровы во время охоты, накрывают покровными стеклами и исследуют под микроскопом. При наличии воспалительного процесса спермии в капле со слизью будут неподвижными или агглютинированными (склеенными).

· По Г.Г. Козлову. 5%-ный раствор димастина, используемый для выявления субклинического мастита, смешивают с одинаковым или меньшим количеством слизи и по образовавшемуся сгустку судят о наличии воспалительного процесса в матке.

· По A.C. Рассадникову. Через 1-2 мес. после отела при отсутст­вии клинических форм эндометритов и других заболеваний вводят внутримышечно двукратно с интервалом 11 дней простагландин Ф-2альфа в дозе 500 мкг. Через 48-72 часа после первого введения у 80% коров с субклинической формой эндометрита отмечаются выделения из матки мутного секрета с наличием гнойных прожилок и хлопьев слизи. У 20% животных эти признаки проявляются после второй обработки.

· По В.Г. Гавришу. Основана на выявлении при воспалительных процессах гистамина, продуцируемого тучными клетками эндометрия. В пробирку вносят 2 мл мочи животного и добавляют 1 мл 5%-ного водного раствора ляписа. Кипятят в течение 2 мин. Образование черного осадка указывает на воспаление эндометрия, а коричневого или светлого на нормальное состояние.

· По Л.Л.Смирновой. Основана на адсорбции гнойного со­держимого и позволяет проводить диагностику скрытого эндометрита не дожидаясь течки животного. Ватно-марлевый тампон с ниткой пропитывают ивасдэком (смесь, состоящая из вазелина - 72 части, ихтиола - 20 частей, АСД-3 - 8 частей), и с помощью корнцанга вводят во влагалище до шейки матки. Через сутки за нитку извлекают. При наличии эндометрита на тампоне будет белое пятно в виде капли гноя.

· По Ю.Л.Максимову. Основана на обездвиживании спермиев и позволяет судить о сочетаемости родительской пары. В стерильную пробирку выдоить 15-20 мл молока (продезинфицировать сосок вымени, первые струйки не использовать). Центрифугировать молоко 20 мин. со скоростью 10 тыс. об/мин. Стеклянную трубку диаметром 0,1 см и длиной 5 см закрыть с одного конца резиновым фиксатором и заполнить с помощью резиновой груши прозрачной фракцией молока. В открытый конец трубки пастеровской пипеткой ввести свежеполученное семя испытуемого быка в дозе 0,1 мл на глубину 1 см (активность семени должна быть 8 - 9 баллов, концентрация 1,0-1,1 мдрд.). Закрыть резиновым фиксатором и поместить в горизонтальном положении в термостат при температуре 38 на 20 мин. Затем с нижнего конца трубки пастеровской пипеткой взять каплю молока и в счетной камере Горяева в 25-ти малых квадратах подсчитать число живых (подвижных) спермиев.

· По Н.Н.Михайлову. С целью отбора пробы цервикальной слизи или маточного содержимого для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к фармакологическим препаратам используют стерильную одноразовую полистероловую пипетку для осеменения коров, соединенную резиновой трубкой со шприцем, в который набирают 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. После обработки наружных половых органов влагалище раскрывают стерильным зеркалом и через него в канал шейки матки вводят пипетку на глубину 2-3 см, впрыскивают физиологический раствор, а затем всасывают его обратно с цервикальной слизью или экссудатом. Взятые пробы над пламенем спиртовки сливают в стерильные пробирки, содержащие 1 мл изотонического раствора, закрывают стерильными пробками, помещают в термос со льдом и доставляют в лабораторию не позднее 6 часов после взятия. Данный метод получения биологического материала для лабораторных исследований используется и для исключения инфекционных и инвазионных заболеваний.

Лечение при скрытом эндометрите, про­гноз и профилактика такие же, как при хроническом катаральном эндометрите.

1. многократно приходящих в охоту коров осеменяют двукратно с интервалом 10-12 часов и через 8-10 часов внутриматочно вводят 10 мл тилозинокара, метритила или неомицина сульфат, полимиксина сульфат, тилозина тартрат или другие антибиотики в дозе 1г (1млн ЕД), растворенную в 10 млизотонического раствора натрия хлорида.

2. Эти же препараты рекомендуется вводить внутриматочно во время охоты дважды с интервалом 24 часа. Осеменение животных в данном случае не проводят.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 23

Функциональные нарушения яичников, обусловливающие длитель­ное бесплодие у коров и телок, проявляются, как правило, в форме их ги­пофункции, кист и персистенции желтого тела.

Гипофункция яичников характеризуется нарушением развития и созревания фолликулов их овуляции и формирования желтого тела. Дан­ная патология может проявиться в виде персистенции фолликула и за­держки овуляции, ановуляторного полового цикла, гипоплазии и недос­таточной функции желтого тела, образующегося на месте овулировавшего фолликула, или полной депрессии функции половых желез и дли­тельной анафродизии.

причинами гипофункции яичников являются снижение синтеза и инкреции гонадотропных гормонов гипофизом или ослабление реактивности яичников к действию гонадотропинов. Последнее наблюдается, как правило, при усиленном синтезе кортикостероидных гормонов при стрессовых воздействиях, а также при не­достатке в организме животных тиреоидных гормонов.

Начальная форма гипофункции яичников, проявляющаяся персистенцией фолликула. характеризуется задержкой овуляции до 24 -72 ч после окончания охоты (в норме овуляция наступает через 10 -12 часов после окончания охоты), постлибидными маточными метроррагиями (кровотечениями на вторые-третьи сутки после осеменения) и низкой оплодотворяемостью животных.

Коровам с гипофункцией яичников, проявляющейся задержкой ову­ляции или ановуляцией, в день проявления феноменов стадии возбужде­ния полового цикла (перед или после первого осеменения животного) внутримышечно инъецируют сурфагон в дозе 20 - 25 мкг или овогон-ТИО— 1- 1,5тыс.ИЕ.

Гипофункция яичников, проявляющаяся ановуляцией, характеризует­ся нарушением развития и созревания фолликулов в яичниках. Для та­ких животных характерны отсутствие оплодотворения и многократные осеменения. При ректальном исследовании коровы в период проявления ановуляторного полового цикла в яичниках выявляются растущие фол­ликулы мелкого или среднего размера, не достигающие предовуляторного состояния.

Животным с ановуляторными половыми циклами назначают также сывороточный гонадотропин, который вводят подкожно за 2 - 3 дня до предполагаемого наступления очередной стадии возбуждения (17 - 19 день после предыдущего полового цикла и осеменения) в дозе 2,5 тыс. м.е. (5 - 6 м.е. на 1 кг массы тела).

При ановуляторном половом цикле, сопровождающемся лютеинизацией неовулировавшего фолликула, определяемого в яичнике при ректаль­ном исследовании на 6 - 8 день в виде полостного образования с «тугой» флюктуацией, однократно внутримышечно вводят один из препаратов простагландина Ф 2-альфа (эстуфалан, биоэстрофан, клатрапростин, гравопрост или гравоклатран в дозе 2 мл), а при проявлении стадии возбуждения (при осеменении) — сурфагон — 20 - 25 мкг или овогон-ТИО — 1 – 1,5 тыс. ИЕ.

При гипофункции яичников, сопровождающейся анафродизией, ко­ровам однократно вводят гонадотропин СЖК в дозе 3 – 3,5 тыс. м.е. (6 - 7 м.е/кг массы тела). Для обеспечения нормальной овуляции в день проявления стадии возбуждения полового цикла (при осеменении) инъе­цируют сурфагон в дозе 20 мкг. Животным, не проявившим стадию воз­буждения полового цикла, через 21 - 22 дня после гинекологического ис­следования и подтверждения первоначального диагноза гонадотропин СЖК вводится повторно в той же дозе.

При гипофункции яичников, сопровождающейся нарушениемразви­тия и недостаточной функцией желтого тела, у коров отмечаются много­кратные безрезультатные осеменения, иногда с нарушением ритма поло­вых циклов (проявление стадии возбуждения через 12 -15 дней). При ректальном исследовании на 6 - 8 день после проявления стадии возбуж­дения полового цикла в яичниках выявляется небольшое плотное желтое тело. Концентрация прогестерона в крови в этот период не превышает 1,6 - 1,8 нг/мл (против 2,5 - 4,0 нг/мл при нормальном половом цикле). Изменений со стороны матки обычно не отмечается. Наиболее часто такое расстройство половой функции наблюдается в летнее жаркое время, а также при недостаточном или неполноценном кормлении жи­вотных.

Таким животным при проявлении очередного цикла в день осеменения однократно подкожно вводят 2,5 тыс. м.е. гонадотропина СЖК (4 - 5 м.е./кг массы тела).

При полной депрессии функции половых желез, клинически сопрово­ждающейся анафродизией, яичники уменьшены в размере, плотные на ощупь, с гладкой поверхностью, без растущих фолликулов и желтых тел (Рис.34). Рога матки находятся в тазовой полости или свисают за лонный край, слабо ригидны, атоничны.

Для лечении таких животных рекомендуется введение гонадотропных препаратов, которое целесообразно соче­тать с применением водных растворов нейротропных препаратов: карбахолина (0,1%) или фурамона (1,0%). Любой из указанных препаратов вводят двукратно с интервалом 24 ч по 2 - 2,5 мл, а через 4 - 5 дней одно­кратно инъецируют гонадотропин СЖК в дозе 1,5 - 2 тыс. м.е.

Рис. 34. Яичники при их гипофункции

Кисты яичниковкак функционирующие образования формируются из неовулировавших фолликулов и по функциональному состоянию раз­деляются на фолликулярные и лютеиновые.

Фолликулярные кисты имеют одну или несколько сферических полос­тей, стенки которых в начале их образования и функционирования пред­ставлены гиперпластически измененной гормонально-активной гранулезой, васкуляризированной текой, гиперпластически

измененной наруж­ной соединительнотканной оболочкой и редуцированной гранулезой. Ректально они определяются в виде одного или нескольких тонкостен­ных пузырей с нежной флюктуацией, диаметром от 2 до 4 - 6 см и более. Яичники при этом приобретают округлую или шаровидную форму, увеличивают­ся в размерах до куриного или гусиного яйца. Рога матки несколько уве­личены и свисают за край лонных костей. В начале образования и функциони­рования кист у коров клинически отмечается нимфомания, которая в по­следующем, с наступлением дегенеративных изменений в стенке кисты, сменяется анафродизией.

Для лечения коров с фолликулярными кистамияичников используют разные схемы назначения гормональных препаратов. По одной из них лечение осуществляют путем однократного введения гонадотропина СЖК в дозе 5 - 6 тыс. м.е. или хорионического гонадотропина — 4 - 5 тыс. ЕД. Животным, не проявившим стадию возбуждения полового цикла после гинекологического обследования и при выявлении призна­ков лютеинизации стенок кисты, на 10 - 12 день инъецируют один из вы­шеуказанных препаратов простагландина в дозе 2 мл.

Рис. 35. Фолликулярная киста.

В другом случае для лечения можно использовать гонадотропин-рилизинггормон (сурфагон), который инъецируют по 10 мкг 3 раза с ин­тервалом 24 ч, или лютеинизирующий гормон овогон-ТИО однократно — 3 тыс. ИЕ.

При третьей схеме лечения коровам ежедневно в течение 7 - 8 дней парэнтерально вводят по 50 - 75 мг прогестерона с одновременной дачей внутрь по 50 - 100 мг йодистого калия, а через двое-трое суток однократ­но инъецируют гонадотропин СЖК— 3 - 3,5 тыс. м.е.

Лютеиновые кисты имеют, как правило, одну сферическую полость, стенка которой образована несколькими слоями пролиферирующих кле­ток соединительнотканной оболочки фолликула.

При данной патологии яичники диагносцируются через прямую кишку в виде шаровидных образований до 6 - 8 см в диаметре с плотной стенкой и слабо выраженной флюктуацией. Наличие таких кист у животных со­провождается анафродизией. Рога матки и кистозно измененные яични­ки свисают в брюшную полость, матка атонична. В плазме кро­ви выявляются пониженное содержание эстрадиола и вы­сокий уровень прогестерона.

Лечение коров с лютеиновыми кистами яичников осуществляют пу­тем однократного внутримышечного введения эстуфалана в дозе 500 - 1000 мкг, биоэстрофана 2 мл, или клатрапростина 2 - 4 мл с одновременной подкожной инъекцией 2,5 - 3 тыс. м.е. гонадотропина СЖК. При использовании гравопроста или гравоклатрана в дозе 4 мл гонадотропин СЖК не назнача­ют.

Рис. 35. Лютеиновая киста яичника.

При кистах яичников, сопровождающихся атонией и гипотонией мат­ки, в качестве дополнительных лечебных средств можно использовать нейротропные препараты.

Персистентным желтым телом считают желтое тело в яичнике небере­менной коровы, задержавшееся и функционирующее более 25 - 30 дней. Чаще всего оно образуется из циклического желтого тела при хрониче­ских воспалительных процессах в половых органах, а также после неод­нократных пропусков (без осеменения животного) половых циклов. Желтое тело беременности, независимо от характера течения родов и по­слеродового периода, подвергается инволюции в первые дни после ро­дов (концентрация прогестерона в периферической крови составляет 0,2 - 0,5 нг/мл), и переход его в персистентное не наблюдается.

Диагностика персистентного желтого тела осуществляется путем дву­кратного ректального исследования коров и телок с интервалом 2 - 3 не­дели и ежедневным наблюдением за животными. Желтое тело за этот пе­риод не претерпевает изменений в расположении, величине, а животное не проявляет стадию возбуждения полового цикла. Концентрация прогестерона в крови при данной патологии соответствует лютеиновой фазе полового цикла (более 2 нг/мл). Рога матки, как правило, свисают в брюшную полость, несколько увеличены, стенки их расслаблены, ригид­ность понижена. Исследование состояния матки проводят очень тща­тельно и осторожно, чтобы выявить ее заболевание или исключить беременность. При диагностике персистентного желтого тела необходимо вести точные записи о состоянии яичников и матки при каждом исследовании для их сопоставления.

Бесплодным коровам с персистентными желтыми телами или с функ­ционирующими желтыми телами полового цикла однократно вводят один из препаратов простагландина в вышеуказанных дозах. Для повы­шения эффективности назначения животным препаратов простагланди­на сочетают с однократной инъекцией гонадотропина СЖК в дозе 2,5 - 3 тыс. м.е.

При использовании гормональных препаратов для восстановления плодовитости у половозрелых телок дозы гонадотропных препаратов снижают на 700 - 1000 м.е., а простагландинов на 150 - 200 мкг.

Во всех случаях использования гормональных препаратов для норма­лизации функции яичников у животных желательно назначать препара­ты витаминов, макро- и микроэлементов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 24

При ректальном исследовании введением руки в прямую кишку в области брюшной стенки на 10—15 см ниже маклока сначала на­щупывают соответствующий яичник, а затем руку продвигают не­сколько вниз и в сторону по ходу расположения яйцепровода. При водянке и гнойных сальпингитах диаметр яйцепроводов достигает б—10 см. При пальпации через прямую кишку хорошо ощущаются флюктуирующие пузыри.

При хроническом катаральном сальпингите выявляют плотные ампулообразпые расширения яйцепроводов.

По нашим данным, в яйцепроводах наиболее часто наблюдается кистозпое поражение серозной и воспаление слизистой оболочек. Это затрудняет продвижение яйцеклетки и спермиев и ведет к бес­плодию животных.

Сальпингиты у свиней в основном протекают как сопутствующие заболевания при фибринозно-геморрагическом воспалении и кистозном поражении бахромок, а также при воспалении яичников в виде сальпингоофоритов. Наиболее часто сальпингиты выявляют у молодых самок (6—12 месяцев). В патологический процесс обыч­но вовлекаются один или оба яйцепровода.

При воспалительном процессе в фаллопиевых трубах складки слизистой оболочки резко набухают и между ними образуются спайки. В результате этого возникает непроходимость канала яйце­провода и образуются закрытые полости, в которых скапливается значительное количество экссудата. Если в норме диаметр яйцепро­водов составляет 2—4 мм, то при сальпингите он увеличивается до 2—4 см и более и приобретает форму пузыря.

По характеру воспалительного экссудата различают катараль­ный, катарально-геморрагнческий и гнойный сальпингит.

Острый катаральный сальпингит (Salpingitis catarrhalis асиta}. При остром катаральном сальпингите слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, мерцательный эпителий дегенерирован и местами слущен. В просвете яйцепроводов скапливается прозрач­ный, водянистый экссудат. Стенки яйцепроводов тонкие, просвечи­вающиеся. Отечность складок слизистой оболочки приводит к обра­зованию замкнутых полостей, растянутых экссудатом. Расширение диаметра яйцепроводов до 1—5 см может иметь место как на от­дельных участках, так и на всем протяжении (до 30 см).

По мере развития патологического процесса перерожденная слизистая оболочка может выделять большое количество серозной жидкости, переполняющей и растягивающей трубы в виде пузырей диаметром до 15 см. При этом возникает так называемая водянка маточных труб.

Хронический катаральный сальпингит (Salpingitis catarrhalis chronica). При этом заболевании диаметр яйцепроводов в верхней трети бывает расширен до 1—3 см. Стенки их утолщены, на ощупь твердые, пропитанные известью. В средней трети диаметр яйцепро­водов бывает расширен до 5 см. При этом стенки их ста­новятся тонкие, просвечивающиеся, канал заполнен слизистой, нес­колько тягучей, мутной жидкостью, в которой содержатся хлопья и твердые крупинки фибрина. Нередко при хроническом катараль­ном сальпингите вследствие разрастания соединительной ткани в стенках труб в отдельных участках появляются рубцовые стягива­ния и полное их зарашание, нарушается проходимость канала. По ходу яйцепроводов образуются кистовидные вздутия и ампулообразные расширения величиной от горошины до лесного и грецко­го орехов. Иногда при хроническом катаральном сальпингите в об­разовавшемся пузыре скапливается до 600 мл жидкости.

Катарально-геморрагический сальпингит (Haemosalpinx сatarrhalis). При катарально-геморрагическом сальпингите в просвете трубы скапли­вается экссудат красноватого цвета. Слизистая оболочка труб гипе­ремирована, на слизистой оболоч­ке кровоизлияния.

Регионарные лимфатические узлы, расположенные в широких маточных связках, увеличены, темно-красного цвета, размягчены. Преимущественно сопутствующими заболеваниями являются фибринозно-геморрагическое воспаление бахромки и эндометрит.

Гнойный сальпингит [Salpingitis purulenta} возникает при осложнении катарального и катарально-геморрагического сальпин­гита гноеродной микрофлорой, занесенной гематогенным, лимфогенным или восходящим путями. Протекает заболевание остро и хронически.

Острый катарально-гнойный сальпингит (Salpingitis purulenta acuta) характеризуется глубокими изменениями в слизистой оболочке. На ее поверхности по­являются эрозии, язвы, дифтеритические отложения, в патологи­ческий процесс вовлекается мы­шечный слой. Скопившийся катарально-гнойный экссудат растяги­вает трубу, которая приобретает форму сплошного флюктуирующе­го пузыря.

При хроническом гнойном сальпингите (Salpingitis purulenta chronica} в стенках труб разви­вается рубцовая ткань, которая облитерирует просвет яйцепроводов. В каналах труб скапливается гнойный экссудат белого или желтого цвета, сливкообразной консистенции. При наличии мно­жественных перетяжек в яйцепроводах образуются гнойники, рас­полагающиеся по ходу трубы.

Эндомиоперисальпингит (Salpingitis nodosa} — хроническое воспаление яйцепровода, возникающее как осложнение хроническо­го катарального или гнойного сальпингита. При этом отмечается усиленное разрастание соединительной ткани, которая замещает мышечную ткань, в результате чего на всем протяжении маточных труб или отдельных участков образуются плотные тяжи и узлы. Яйцепроводы приобретают вид бугристого тяжа с множественными расширениями. В патологически изменен­ных стенках яйцепроводов отмечается отложение извести, и они приобретают плотную консистенцию. При таком поражении нару­шается проходимость яйцепроводов и часто образуются спайки с яичниками и окружающими тканями.

При воспалительных процессах в яйцепроводах животные, как правило, остаются бесплодными. в единичных случаях при одно­стороннем сальпингите и эндомиоперисальпингите животные могут беременнеть.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 25

Из всех видов воспалений, приводящих к эндометритам, перво­начальным фоном для развития последующих разнообразных форм воспаления является катаральное, которое у свиней часто ослож­няется диплострептококковой и палочковидной гноеродной микро­флорой и нередко переходит в катарально-гнойное или катарально-геморрагическое. Не исключена возможность и первончально­го развития гнойно-катарального и катарально-геморрагического воспаления в случаях экзогенного и эндогенного заноса высокови-рулентной микрофлоры. Следовательно, преобладание в полости матки тех или иных патологических процессов и сам характер экс­судата определяют тип воспаления.

Острый катаральный эндометрит (Endometrifis catarrhalis acufa) характеризуется воспалением слизистой и подслизистой обо­лочек с выделением в полость матки умеренного количества водя­нистого катарального экссудата. По внешнему виду он светлый, прозрачный, в одном роге матки его может скапливаться до 30 мл. Слизистая оболочка матки при остром катаральном эндометрите разрыхлена, бледная, стенки матки не утол­щены, но в целом орган несколько увеличен, рога округлены и име­ют вид наполненных тонких кишок.

Острый катаральный эндометрит у свиней чаще всего возникает вследствие инфицирования матки эндогенно пастереллезной, микоплазмозной, диплококковой и другой инфекцией. Не исключена возможность экзогенного инфицирования полости матки восходя­щим путем при проникновении инфекции через наружные половые органы. Предрасполагающими факторами возникновения катараль­ного эндометрита являются ослабление резистентности организма, недостача в кормах витаминов и минеральных веществ, недоста­точный моцион, совместное содержание здоровых маток с больны­ми эндометритом, антисанитарные условия содержания.

Острый катарально-гнойный эндометрит (Endometritis catarrhalis purulenta acuta) очень часто осложняется гноеродной микро­флорой и протекает в виде катарально-гнойного воспаления. Скап­ливающийся в полости матка экссудат становится слизисто-гнойным, слизистая оболочка матки гиперемирована, разрыхлена, на ней содержатся множественные кровоизлияния различной формы.

Гистологическими исследованиями в препаратах при остром ка­таральном и катарально-гиойном эндометритах обнаруживается множественное скопление лейкоцитов, маточные железы расшире­ны, выстилающий эпителий десквамирован, отмечаются очаговые периваcкулярные кровоизлияния.

Хронический катаральный эндометрит {Endometritis catarrhalis chronica) характеризуется разрастанием соединительной тка­ни в слизистой и мышечной оболочках матки. Стенки ее утолщены, диаметр рогов матки увеличен, слизистая оболочка бледная, отеч­ная, разрыхлена, иногда покрыта эрозиями и язвочками. В полости матки скапливается значительное количество мутного слизистого экссудата, иногда с примесью хлопьев. Слизистая и подслизистая оболочка матки местами ис­тончены, атрофированы, а в дру­гих участках эндометрий утолщен, на нем имеются складки и рубцы, стягивающие просвет рогов матки. Часть маточных желез атрофиро­вана и замещена соединительной тканью, остальные железы гиперплазированы, просветы желез рас­тянуты скопившимся воспалитель­ным экссудатом. При закупорке выходных отверстий маточных желез в дальнейшем из них формируются кисты различной величи­ны. Мелкие кисты величиной с булавочную головку, более крупные достигают величины горошины, фасоли, ореха н даже куриного яйца. Механизм кистозного перерождения связан с гиперсекрецией маточных желез, что приводит к накоплению секрета внутри желез с последующей атрофией железистого эпителия.

Преимущественно хронический катаральный кистозный эндо­метрит встречается у старых свиней в возрасте 2,5—4 лет. Заболе­вание характеризуется наличием крупных единичных или мелких (с горошину и фасоль) множественных кист в эндометрии. Оболочка бело-серых, слегка синюшных кист плотная, полупросвечивающаяся. Содержимое кист—соломенно-желтого или бело-се­рого цвета.

Иногда при хроническом катаральном эндометрите на слизистой оболочке матки появляются беспорядочные соединительнотканные разращения, напоминающие собой цветную капусту,

Хронический катарально-гнонный эндометрит (Endometritis са-tarrhalis purulenta chronica) возникает при осложнении хроничес­ки протекающего катарального эндометрита и может возникнуть первоначально при условии проникновения гноеродной инфекции в полость матки. При хронически протекающем катарально-гнойном эндометрите слизистая оболочка матки сглажена, без складок, отечная, гиперемирована, с множественными кровоизлияниями, местами она изъязвлена, имеет очаги некроза. В полости матки со­держится густой сливкообразный гнойный экссудат, но он может быть и жидким, с наличием хлопьев и примеси крови. В тяжелых случаях заболевания может развиться гнойная инфильтрация глу­боких оболочек матки и наступить их перерождение. Иногда при этой форме воспаления в эндометрии образуются язвы, рубцовые тяжи и бородавчатые разращения.

Во влагалище при гнойном эндометрите отмечается полосчатая гиперемия, иногда даже с кровоизлияниями.

Индурация матки {Induratio uteri) — структурные и функцио­нальные изменения стенок матки вследствие их перерождения. Это заболевание возникает как осложнение длительно протекаю­щих эндометритов катарального, катаралыно-гнойного и катарально-геморрагического. При эндометритах воспалительный процесс редко ограничивается поражением только одной слизистой оболоч­ки матки, очень часто он распространяется на мышечную и сероз­ную оболочки. В результате этого возникают миометрит (Myometritis) it периметрит (Perimetritis).

Гистологически установлено раз­растание межмышечной соединительной и фиброзной тканей, кото­рые почти полностью вытеснили мышечные волокна. Местами в стенках матки отмечалось отложение солей извести. Строма эндо­метрия инфильтрирована клетками пролиферата, в состав которо­го входят эпителиоидные, лимфоидные, плазматические клетки, гистиоциты и фибробласты.

Дегенерация стенок матки может происходить не только по при­чине соединительнотканного их перерождения, но и по причине развития белковой дистрофии в виде амилоидного и гиалинового перерождения мышечной ткани. При перерождении стенок матки эндометрий также подвергается дистрофии. В нем происходят час­тичная или полная атрофия желез, уплотнение сли­зистой и мышечной оболочек за счет волокнистой ткани, утолщение и гиалиновое перерождение сосудистых стенок, пролиферация лимфоидных клеток.

Атрофия матки (Atrophia uteri}. В основном это заболевание развивается у половозрелых и старых животных (1,5—4 года), ре­же — у молодых свинок в возрасте 6—7 месяцев. При вскрытии выявляют резкое уменьшение размера матки, стенки рогов матки тонкие, дряблые или уплотненные. Слизистая оболочка анемичная, бело-серого цвета, без складок. В рогах матки содержится незначи­тельное количество (10—20мл) водянистого прозрачного секрета.

Гистологическим исследованием выявлены некробиотические изменения в покровном эпителии матки — он отечен, набухший, плохо окрашивается. Мышечная оболочка также отечная, отмеча­ется сильное разрыхление соединительной ткани, которая на от­дельных участках полностью вытеснила мышечные волокна. Крове­носные сосуды местами гиалинизированы, железистый эпителий плохо окрашивается, часть маточных желез замещена соединитель­ной тканью,

Кистозный периметрит{Cystes perimetritis) — воспаление се­розной оболочки матки (периметра) с образованием на ней и на широких маточных связках единичных или множественных кист. Выявляется кистозный периметрит у 3—5-летних свиноматок и у мо­лодых свинок в возрасте от 6 месяцев до 1,5—3 лет. На серозной оболочке обоих рогов матки и на широких маточных связках встре­чаются единичные и множественные кисты величиной от просяного зерна, горошины, фасоли до размера пузыря диаметром 10—12 см. Среди них обнаруживаются крупные кисты, свисающие на ножке, и кисты мелкие величиной с горошину, соединяющиеся с серозной оболочкой своей широкой основой. Одновременно можно выявить от одной до 48 кист, В стенках кист широких маточных связок различается два слоя: наружный, являющийся как бы кап­сулой кисты, образовавшийся из листков широкой маточной связки, и внутренний, являющийся собственно стенкой кисты. Внутренний слой состоит из соединительной ткани и мышечных пучков. Внут­ренняя сторона стенки кисты выстлана однослойным кубическим или цилиндрическим мерцательным эпителием. Ее стенку пронизы­вают мелкие капилляры, проникающие из листков широкой маточ­ной связки. Растущая киста так растягивает листки широких ма­точных связок, что они могут превратиться в сплошной пузырь.

При хроническом катаральном кистозном эндометрите и кистозном периметрите широкие маточные связки отечные, между их ли­стками содержится студенистая жидкость, регионарные лимфати­ческие узлы увеличены, на разрезе геморрагически воспалены.

Фибромы матки характеризуются мягкой и более плотной кон­систенцией. Их величина обычно не превышает размера куриного яйца, цвет светло-желтый или интенсивно желтый. Располагаются фибромы как со стороны слизистой, так и со стороны серозной обо­лочки матки. Иногда фибромы обнаруживаются на широ­кой маточной связке. При изучении гистологических препаратов выявляют беспорядочное расположение волокнистых образований, гиалинизацию коллагенных волокон, незначительное количество фиброцитов.

Лейомиомы матки имеют величину гусиного яйца и размещают­ся со стороны серозной оболочки, но мышечная и слизистая обо­лочки матки в этом участке втягиваются в патологический процесс. Построена лейомиома из гладкой мышечной ткани, пучки которой имеют неодинаковую толщину и неправильное, беспорядочное их расположение, прослойки соединительной ткани незначительные.

Лечение свиней с гинекологическими заболеваниями.

воспалительные процессы в яичниках и яйцепроводах, принимая хроническое течение, вызыва­ют их дегенеративные изменения. В яичниках этот процесс может распространиться и на внутреннюю фолликулярно-секреторную часть и интраовариальные нервные концевые аппараты. В этих слу­чаях созревание и рост фолликулов, а также секреция гормона тор­мозятся. Воспалительный процесс может привести их к структур­ному изменению яйцепроводов, развитию в них соединительнотканных элементов с полной потерей функции. В яичниках могут отмечаться явления дегенерации и резорбции желтых тел. Поэтому лечение оофоритов и сальпингитов нецелесообразно. Животных с односторонним сальпингитом считают условно годными для осе­менения, при двустороннем поражении труб самок выбраковывают. При водянке труб восстановление их проходимости почти невоз­можно.

для лечения свиней с гнойным эндометритом предлагают при помощи сифона или катетера вводить в мат­ку 300—500 мл этакридина лактат 1:1000 или фуразолидона 1:10000, полимиксин М в дозе 1000 ЕД на 1 мл воды. Процедуры повторять через 12—24 ч. Кроме это­го, подкожно рекомендуется инъецировать прозерин (0,5-процент­ный), фурамон (1-процентный) в дозе 0,8—1,0 мл, окситоцин (20— 30 EД) или питуитрин (1—2 мл) с интервалом 12—24 ч. Из общих средств показано внутримышечное введение антибиотиков: пени­циллина, стрептомицина по 2—3 тыс. ЕД или мономицина 1500— 1700 ЕД и полимиксина М внутрь по 20 000—40 000 тыс. ЕД на 1 кг массы животного 2 раза в сутки.

При тяжелых формах эндометрита также эффективны кофеин, гексаметилентетрамин и другие симптоматические средства.

при лечении свиноматок, больных эндометритом, орошают полость матки раствором перманганата калия, ихтиола, этакридина в обычных концентрациях в сочетании с сульфаниламидами и антибиотиками. Кроме того, для ле­чения острых эндометритов у свиноматок применяют нейротропные и гормональные препараты: синэстрол, прозерин, карбахолин, витамин Е. Синэстрол в виде 1-процентного масляного раствора в дозе 0,5—1,0 мл вводят подкожно свиноматке 2—3 ра­за с интервалом 24 ч. Подкожно применяют 0,5-процентный рас­твор прозерина или 0,1-процентный раствор карбахолина в дозе 1 мл 2—3 раза с интервалом 12 ч. Указанные препараты инъецируют в сочетании с пенициллином или стрептомицином в обычных лечебных дозах. Как правило, после 2—3-кратных инъекций про­зерина или карбахолина свиноматки выздоравливали. Следует отметить, что при вве­дении карбахолина наступает быстрое сокращение гладкой муску­латуры и усиливается отделение секрета слюнных желез, после применения прозерина эти явления не происходят.

Для лечения эндометритов у свиней применяют витамин Е в виде 25-процентного раство­ра уксуснокислого токоферола. Препарат инъецируют внутримышечно однократно. Двукратно (через 5 дней) витамин Е вводят только при тяжелом течении.

Эффективный результат получили при использовании септиметрина на рыбьем жире с 1—2-кратным введением окситоцина или питуитрина. Хорошие резуль­таты были также получены после применения 10-процентной эмуль­сии синтомицина на рыбьем жире. Эмульсию вводят в дозе 100— 150 мл 1—2 раза в день в полость матки в течение 3 дней. За 2— 3 ч до введения эмульсии назначают окситоцин или питуитрин.

Для лечения инфантилизма у молодых самок предлагают использовать пролактин, СЖК, эстрогенные пре­параты, пастбищное содержание самок совместно с производи­телями.

с целью профилактики инфантилизма у развивающихся свинок рекомендуют использовать гидро­понную зелень наряду с гормо­нальными и нейротропными препаратами, витаминами А и Е.

при сильной степени недоразвитости половых органов бесплодие обыч­но бывает постоянным и таких самок следует выбраковывать. Так­же следует выбраковывать по причине бесплодия самок-фримартинов и гермафродитов.

С кистами яичников подвергаются лечению свиноматки, у которых длительное время не проявляется охота. Таким животным назначают 3—4-кратные подкожные инъекции с интервалом 1—2 дня одного из следующих препаратов: 0,5-процентный раствор прозерина в дозе 1 мл, 1-процентный мас­ляный раствор синэстрола в дозе 0,5 мл, 0,1-процентный раствор карбахолина в дозе 0,8—1,0 мл, СЖК в дозе 1,5—1,6 тыс. ME.

При наличии водянки маточных труб, гнойных сальпингитов, эндомиоперисалыпингитов применяют под­кожные инъекции питуитрина в дозе 20 ЕД, пенициллин со стреп­томицином по 300 тыс. ЕД, тилан в дозе 2 г, разведенный на 0,5-процентном новокаине.

Временное или полное отсутствие охоты. длительное время (3 месяца) не приходившим в охоту после отъема поросят, назна­чают нейротропные препараты: прозерин, фурамон, карбахолин, а также синестрол, СЖК. После 4—5-кратного введения этих препаратов с интервалом 2 дня животные приходят в охоту и плодо­творно осеменяются.

Кистозный серозит половых органов. Исходя из установленной инфекционной этиологии кистозного серозита гениталий, внутримышечно инъецируют действующий на микоплазмы антибиотик тилан раз­веденный на 0,5-процентном новокаине, в дозе 2 г на голову, 5 раз с интервалом 1—2 дня. препарат тилозинокар, метритил – внутриматочно по50 мл с интервалом 48 часов.

Профилактика гинекологических заболеваний свиней

необходи­мо основывать на правильной организации искусственного и есте­ственного осеменения, рациональном кормлении, соблюдении санитарно-гигиенических норм содержания животных, профилактике по­ловых и специфических инфекций, охране хозяйств от заноса возбудителей инфекционных заболеваний.

Практика показывает, что количество гинекологических заболе­ваний у свиней находится в прямой зависимости от характера и уровня кормления, зоогигиенических и ветеринарно-санитарных ус­ловий содержания животных и их использования.

В профилактике гинекологических заболеваний свиней немало­важное значение имеет проведение постоянного ветеринарно-санитарного контроля над благополучием маточного поголовья свиновод­ческих ферм. Самок и хряков перед осеменением необходимо исследовать (сбор анамнеза и объективное клиническое исследова­ние). Сбором анамнеза можно получить ценные сведения о состоя­нии здоровья животного; установить причины и симптомы болезни, длительность переболевания. Окончательное заключение о пригод­ности животного к осеменению должно производиться только пос­ле его тщательного клинического исследования, которое слагается из общего и специального гинекологического исследований.

В целях профилактики вагинитов и эндометритов необходимо, прежде всего, оберегать самок от инфицирования половых органов при естественном и искусственном осеменении. При осеменении использовать хряков, проверенных на бруцеллез, лептоспироз, ин­фекционный атрофический ринит, инфекционный вагинит. Кроме того, недопустимо совместное содержание здоровых животных с животными, имеющими слизисто-гнойные выделения из влагалища. Помещения, в которых находились больные свиньи, подлежат теку­щей дезинфекции.

Для профилактики гинекологических болезней важное значение имеют меры, обеспечивающие высокую резистентность маточного поголовья, в частности рациональное кормление, правильное содер­жание и прогулки животных в период беременности и в послеродо­вой период. Маток следует кормить дифференцированно, в зависи­мости от состояния воспроизводительной функции и с учетом упи­танности.

В результате биологической неполноценности рациона, обуслов­ленного не только общей недостаточностью питательных веществ в рационе, но и недостатком или избытком одного из компонентов рациона (белков, углеводов, витаминов и т. д.), возникает наруше­ние обмена веществ в организме, что может привести к изменениям в эндокринной системе и развитию функциональных, дистрофичес­ких изменений в половом аппарате. Так, при недостаточности вита­мина А в организме нарушаются обменные процессы, понижается резистентность организма, развиваются атрофия, перерождение и понижение защитных функций слизистой оболочки половых путей, дистрофические процессы в яичниках и нарушение овогенеза.

Недостаток витамина Е приводит к перерождению яичников и слизистой оболочки матки. При продолжительном недостатке вита­мина D нередко развиваются необратимые изменения в яичниках (чаще атрофия и склероз). Недостаток витамина В также приводит к атрофии яичников.

На воспроизводительную функцию отрицательно сказывается и недостаток минеральных веществ. При дефиците Са и Р развива­ются атрофия и склероз яичников. При недостатке в рационах ко­бальта у свиноматок после опороса наблюдается задержание пос­леда, нарушается инволюция матки, возникают эндометриты. Все это указывает на необходимость постоянного контроля за рационами кормления свиноматок перед случкой и в период беремен­ности. В течение двух недель перед случкой маткам предоставляют обильное кормление (на 40—50% выше существующей нормы). В первый период беременности кормление ограничивают (70—80% нормы), во второй половине—питательность рациона доводят до нормы. Уровень протеинового питания должен быть не выше 100 г на 1 к. ед. в первой половине супоросности и 110 г — во второй. Для растущих маток уровень протеинового питания увеличивают на 8—10%. Чтобы полностью удовлетворить потребность маток в полно­ценном протеине, в состав рациона необходимо включать белковые корма растительного и животного происхождения: рыбную, мясокостную муку, зернобобовые (горох), обрат, травяную муку или зеленую массу бобовых культур. Особенно ценны кормовые дрожжи.

В организации полноценного кормления супоросных маток сле­дует учитывать не только количество протеина, по и его аминокис­лотный состав.

Чтобы своевременно выявить нарушения обмена веществ у ма­ток и, следовательно, профилактировать гинекологические заболе­вания и бесплодие, необходимо периодически исследовать кровь животных на содержание общего белка и белковых фракций, небел­кового азота, гемоглобина, кальция, неорганического фосфора.

Для повышения уровня белкового, углеводного и минерального обмена веществ, образования в организме витаминов, повышения общей резистентности организма на протяжении всей супоросности маток летом хорошо содержать на пастбище, а зимой предостав­лять им активный моцион на выгульных дворах. Помещения для содержания ремонтного молодняка, а также свинарники маточники должны быть типовыми, с регулируемым микроклиматом. Содержать свиноматок следует небольшими группами: в первой поло­вине супоросности по 25—30 голов в каждой, а во второй — по три-пять. Супоросных свиноматок необходимо систематически мыть и чистить. За неделю до предполагаемого срока опороса матку следу­ет поместить в индивидуальный станок для принятия опороса. При этом ни в коем случае нельзя прекращать ежедневных прогулок или пастьбы и только зимой за 4—5 дней до опороса прогулки прекращают. В станках, где находятся супоросные свиноматки, необ­ходимо поддерживать чистоту и использовать качественную под­стилку.

Опорос зимой надо проводить в сухих, чистых и относительно теплых станках шириной 2,1—2,4 м и длиной 2,4—3 м. Летние опоро­сы предпочтительнее проводить в лагерях. Перед размещением ма­ток станки необходимо очистить, обмыть горячей водой с кальци­нированной содой (600 г соды на 100 л воды) или 2-процентным раствором едкого натрия, побелить свежегашеной известью. Все оборудование, которое используют при опоросе, также должно быть продезинфицировано. Бока, живот и конечности матки чистят щеткой и протирают тряпочкой, смоченной 1-процентным раство­ром креолина, а вымя—0,1-процентным раствором калия перманганата. Опорос должен проходить под наблюдением опытной сви­нарки, которая бы могла оказать свиноматкам первую акушерскую помощь, не занося при этом в половые органы роженицы условно патогенной и патогенной микрофлору. После окончания опороса загрязненные части тела, особенно соски, обмывают теплым дезин­фицирующим раствором и насухо вытирают, меняют подстилку. В обязательном порядке необходимо проследить за отделением после­да с тем, чтобы своевременно убрать его из станка и не допустить поедания свиноматкой.

Во время трудных опоросов или оказания акушерской помощи может повреждаться слизистая оболочка половых органов, что при­водит к значительному понижению резистентности организма. Для про­филактики возможной бактериальной загрязненности половых ор­ганов акушер должен соблюдать правила гигиены, быть в чистом халате и клеенчатом фартуке, с коротко остриженными ногтями, обработанными раствором йода, тщательно вымытыми и продезинфи­цированными руками.

Немаловажное значение в профилактике гинекологических за­болеваний свиноматок имеет контроль послеродового периода. В нормальных условиях послед у свиноматок должен отделяться не позже как через 3—4 часа после опороса, но иногда у свиней быва­ет задержание последа, которое может приводить к воспалению матки.

При задержании последа (для стимуляции матки) подкожно вводят 0,5-процентный раствор прозерина в дозе 1 мл, 1-процент­ный раствор фурамона в дозе 0,5—1 мл или питуитрин в дозе 1 мл, окситоцин в дозе 30 ME с интервалом 1,5—2 ч. Для профилактики инфицирования половых органов после отделения последа целесо­образно вливать в матку 0,5 л раствора этакридина лактата 1:1000 .

Послеродовые выделения (лохии) наблюдаются в норме в тече­ние пяти дней после опороса. Вначале они красные, затем приобре­тают бурый цвет, а к концу послеродового периода становятся про­зрачными. За это время рога матки укорачиваются до нормальных размеров. У большинства свиноматок на 15—20-й день послеродо­вые изменения слизистых оболочек половых органов заканчивают­ся, и начинается подготовка к новому воспроизводительному циклу.

Для ускорения послеродовой инволюции половых органов необхо­димо впервые 5 дней после опороса маток регулярно выгонять на прогулку, в дальнейшем с поросятами. Продолжительность прогулки зимой в зависимости от состояния погоды—от 0,5 до 1часов, ле­том — не менее 2—3 часов в сутки.

Следует отметить, что несвоевременное выявление и неправиль­ное лечение послеродовых и гинекологических заболеваний могут привести к глубоким органическим и функциональным нарушени­ям эндометрия и других слоев матки, заращению каналов яйцепроводов, воспалению и склерозу яичников, образованию в них мно­жественных кист, что является причиной нарушения воспроизводи­тельной способности животных и появления в стаде бесплодных маток. Указанное обстоятельство требует со стороны ветеринарных специалистов своевременного анализа причин гинекологических заболеваний свиней, установления правильного диагноза болезней и применения своевременного квалифицированного лечения.

Гинекологические болезни собак

Анострия - отсутствие течки в результате врожденной или приобре­тенной гипофункции яичников. Причины этого состояния недостаточность выработки гормонов передней долей гипофиза и щитовидной железой, а также плохие условия содержания животного. Анострия клинического зна­чения не имеет, если владелец не намерен задействовать собаку в пле­менной работе. Скорее ее можно расценить как преимущество, т.к. болез­ни полового аппарата развиваются, как правило, только после течки или бывают в период родов. Различают анострию периода полового созревания, юношескую, послеродовую и скачущую.

Анострия полового созревания - отсутствие течки в 14-18 месячном возрасте. Если анострия после первой или второй течки наступает, то говорят о юношеской анострии, если после родов - о послеродовой, когда между двумя течками проходит более 10 мес., говорят о скачущей аност­рии.

Лечение. При необходимости самок лечат в начале года или осенью, когда обычно у них бывает течка. Делают 4 инъекции эстрадиола по 0,1 - 0,6 мг на каждый третий день. Желательно вводить эстрогены в небольших дозах, так как они стимулируют выработку гонадотропинов, а большие – угнетают. С 4-го по 8-й день после появления признаков течки через день дополнительно вводят сывороточный (менопаузный) гонадотропин в дозе 25 - 50 ИЕ. Течка, наступающая в результате применения этих пре­паратов, часто протекает без овуляции, и только в последующую течку может произойти оплодотворение. Если лечение окажется неэффективно, его не возобновляют.

Субострия - слабовыраженная течка, проявляющаяся в обычные сроки но протекающая без припухания половых губ, при обильном выделении из влагалища слизи. Пальпация матки вызывает ее сокращение.

Лечение. Вводят сывороточный гонадотропин 2 раза по 50-100 ИЕ с интервалом 3 дня. Через 4 дня после последней инъекции самку рекомен­дуется вести на вязку. Если этот метод не дает успеха, то дополнитель­но вводят эстрогены.

Продолжительная течка - синдром, характеризующийся нарушением структуры полового цикла: увеличена продолжительность фазы проэструма или эструса. Проявляется продолжительным влечением полов, затянувшейся течкой, поражением кожи и псевдолактацией. Наиболее часто эти признаки встречаются у боксеров и малых пуделей. В норме фазы полового цикла в определенные сроки сменяют одна другую, повторяя гормональные перест­ройки, когда выделение в кровь очередного гормона дает толчок к выработке следующего и прекращает поступление предыдущего. Подобно тому, как при анострии имеется дефицит эстрогенов, продолжительную течку вы­зывает перепроизводство этих гормонов. Избыток эстрогенов приводит к морфологическим изменениям исполнительных органов, вызывая хронический эндометрит, кистозную гландулярную гиперплазию эндометрия, гиперплазию и проляпс слизистой оболочки влагалища, а также ведет к расстройству их функций, а именно: к удлинению периода течки. Избыток эстрогенов в крови у собак (хроническое эстрогенное отравление) является их видовой особенностью, что вызвано низкой метаболизацией этих гормонов печенью. Поэтому недостаточность функции желтых тел с персистенцией фолликулов и склерокистозным перерождением яичников как основная причина, обус­ловливающая дополнительное образование эстрогенов, быстро приводит к эстрогенизации организма. Следовательно, продолжительная течка - это эндокринное функциональное расстройство, сопряженное с морфологически­ми изменениями в половых органах.

При обследовании самок, страдающих этой болезнью, можно обнару­жить малые или большие кисты яичников. ( Под кистами яичников понимают образования в форме пузырей разной величины, возникшие в ткани яични­ков из не лопнувших фолликулов с погибшими в них яйцеклетками.) Тогда каудально от почек в брюшной полости пальпируют одно или два бугристых подвижных тела, не подвергающихся дыхательной экскурсии. Дифференциро­вать их от опухоли можно лишь путем биопсии. Ведущий симптом болезни - затянувшаяся течка. Различают четыре ее типа:

Тип 1 - удлиненный проэструм - период более 21 дня. Самцы при контакте возбуждаются. У самки половые губы припухшие, выделения из влагалища водянисто-красные, слизистая оболочка отечна и гиперемирова­на, у шейки матки слизистая оболочка радиально-складчатая.

Лечение. Инъецируют 0,01- 0,02 мг эстрадиола и через 24 ч 100 - 500 ИЕ хориогонадотропина.

Тип 2 - удлиненный проэструм-период. Страдают особи среднего воз­раста. Самцы большей частью не возбуждаются. У самок стойкое припуха­ние половых губ, незначительные красно-коричневые выделения из влага­лища, утолщение стенок матке при отсутствии кольпоскопических измене­ний. В сочетании с этими признаками выражен сильный кожный зуд, сим­метричные аллопеции, черный акантоз кожи гениталий.

Лечение. Однократно инъецируют 50 - 100 ИЕ хориогонадотропина.

Тип 3 - удлиненный эструс-период более 12 дней. Признаки в основном такие же, как и при типе 2 . Фаза персистенции фолликулов сменяется упорной овуляцией и атрезией отдельных фолликулов с неполной функ­цией желтых тел. Страдают самки среднего возраста, но выделения из влагалища у них не кровянисто-красные, а слизистые, и не так сильно поражена кожа. Вместе с тем наблюдают псевдолактацию, жажду, повышение СОЭ и лейкоцитоз. Однако последние три показателя не так сильно выра­жены, как при пиометре.

Лечение. состоит оно в гормональной коррекции нарушений и анало­гично лечению течки типа 2, но в сочетании с 10-дневным курсом антиби­отикотерапии (гентамицин, 2 мг/кг + карбенициллин, 100 мг/кг).

Тип 4 - удлиненный ранний метэструм. Желтые тела функционируют, но недостаточно, преобладают эстрогены в крови. Болеют самки 10-12-ме­сячного возраста сразу после нормальной течки. Появляются припухлость половых губ, серозно-слизистые или гнойные выделения из влагалища, матка увеличена, маточный зев отечен. Животные вялые, испытывают силь­ную жажду, отсутствует аппетит, шерсть тусклая, взъерошенная.

Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия в тече­ние 10 дней (ампициллин, оксациллин по 30 мг/кг).

Дополнительно выделяют еще один вид продолжительной течки - расщепленную течку, когда после завершения нормального эструса и оплодотворения, через несколько дней явления течки возобновля­ются, самка вновь при этом может быть оплодотво­рена. Это имеет отношение к видовой физиологической особенности - су­перфетации.

Различия типов продолжительной течки связаны с возрастными осо­бенностями у самок и различиями фаз полового цикла в момент заболева­ния. Прогноз при продолжительной течке типа 4 благоприятный, при типах 1,2 и 3 - осторожный, так как в ходе гормонотерапии возможно развитие пиометры. Поэтому в качестве альтернативного средства для регуляции полового цикла с меньшим риском осложнений можно рекомендовать антиэс­трогены (кломифенцитрат). В ходе лечения необходим контроль над состоя­нием крови. При увеличении СОЭ, появлении лейкоцитоза, анемии и ухуд­шении общего состояния животного срочно выполняют овариогистероэкто­мию, а при неизмененной матке - только овариоэктомию.

Техника овариоэктомии. Общая анестезия. Положение животного на спине. Лапаротомия по белой линии живота в подпупочной области живота. Длина разреза 4-7 см. Поочередно выводят в рану правый и левых яични­ки. Топографически яичники расположены каудально от почек на внутренней поверхности брюшной стенки, за петлями кишечника, проекционно на 1-2 см ниже пупка. Рассекают подвешивающую связку яичника для придания мобильности последнему. Делают перфорационное отверстие в мезовариуме. Лигируют хромированным кетгутом N 4 и пересекают яичниковые артерии и собственно связки яичника на уровне верхушек рогов матки. Иссекают яичники вместе с бурсами и яйцепроводами. Зашивают брюшную стенку, ко­жу. Наружно накладывают пластыревую повязку.

Овариоэктомия не влияет на поведение и темперамент самки, и толь­ко развивается ожирение у склонных к нему. Спустя многие годы после овариоэктомии может подкапывать моча, но это легко устранить, назначив по 0,01-0,02 мг метилэстрадиола каждый 3-5 день.

Гематометра, пиометра, эндометрит, кистозная гландулярная ги­перплазия эндометрия

В гинекологической практике выделяют симптомокомплекс поражения матки (эндометрит - пиометра - комплекс), развивающийся в течение 2 мес. после течки и характеризующийся обильными влагалищными выделения­ми, увеличением объема живота, полидипсией и полиурией. Эти признаки встречаются у собак всех пород преимущественно в возрасте 7-9 лет, несколько чаще у нерожавших самок. Наличие перечисленных симптомов бы­вает обусловлено: гематометрой (кровоизлиянием и скоплением крови в полости матки), пиометрой (скоплением гноя), эндометритом (воспалением эндометрия) и кистойзной гландулярной гиперплазией эндометрия (забо­левания расположены в порядке убывания интенсивности проявлений). В основе этих заболеваний лежит эндокринное расстройство, сказывающееся в повышении уровня эстрогенов в крови. Состояние эстрогенизации орга­низма предопределяет патологическую гиперплазию эндометрия и его же­лез, приводит к изменению стенок сосудов, что обусловливает возникно­вение дисфункциональных маточных кровотечений. Присутствие в полости матки неспецифической микрофлоры (кишечная палочка, стрептококки, ста­филококки и др.), проникающей туда ретроградно в метэструм из мочевы­водящей системы, дополняет патологическое воздействие. Микробы и их токсины вызывают поражение эндометрия и, как следствие, хронический эндометрит. Стенка матки утолщается, становится узловато-бугристой, при гландулярной гиперплазии с множеством кист; при дисфункциональных маточных кровотечениях происходят кровоизлияния, но полость матки очи­щается через раскрытый канал шейки матки.

В патогенезе пиометры такая нагрузка организма эстрогенами имеет также решающее значение, но с тем отличием, что после обычной течки существующее нарушение гормонального баланса ведет к повышенной выра­ботке прогестерона и под его влиянием происходит резкая перестройка эндометрия из фазы пролиферации в секреторную фазу.

Закрывается канал шейки матки, а железы эндометрия начинают интен­сивно продуцировать секрет, который скапливается в полости матки. Если при этом содержимое матки имеет водянистый характер, то болезнь назы­вают водянкой матки, или гидрометрой, если слизистый характер - миксо­метрой. При значительном скоплении микробов из слизистой оболочки в жидкость мигрируют в большом количестве лейкоциты. Это ведет к гнойно­му распаду задержавшихся в полости матки выделений, развивается пио­метра. Накопление гнойных масс в полости матки может быть настолько велико, что стенки органа не выдерживают внутреннего давления и разры­ваются. Происходит излияние гноя в брюшную полость, что приводит к ди­ффузному перитониту. Прободение стенки матки может произойти и вследс­твие гнойного расплавления тканей.

Симптомы упомянутых заболеваний часто похожи, что позволяет объ­единить их в единый синдром. Но при этом есть некоторые отличительные черты. Так, гематометру часто диагностируют не в связи с дисфункцио­нольным маточным кровотечением, а в результате травматического повреж­дения беременной матки, т.е. у беременной самки. Гематометра развива­ется быстро. У животного ежечасно нарастают слабость, апатия, блед­ность слизистых покровов. Объем живота значительно увеличивается всего за 1-2 ч. Из влагалища выпадают большие сгустки крови, но их может и не быть. Подтверждает диагноз лабораторное установление анемии.

При пиометре симптомы болезни нарастают медленнее. Обычно через 3-8 нед. после нормальной течки развиваются полидипсия и полиурия, связанные с гиперфункцией передней доли гипофиза. Одновременно увели­чивается в объеме живот, через брюшную стенку пальпируют увеличенный рог матки. При клиническом обследовании различают: припухание половых губ, обильные гнойные выделения из влагалища - малая пиометра; выделе­ний нет, нет припухания - большая пиометра. Иногда отмечают признаки интоксикации: общую слабость, рвоту, взъерошенность шерстного покрова, что более свойственно для малой пиометры. На рентгенограммах брюшную полость на 2\3 заполняют большие овальные тени рогов матки. Однако ес­ли удается пальпировать ампулоподобную, сегментированную матку, то рентгенографию можно не делать, т.к. последняя не всегда вносит яс­ность. Лабораторными исследованиями обнаруживают повышение СОЭ, лейкоцитоз с регенеративным сдвигом ядра влево и моноцитоз, повышение в крови концентрации мочевины, креатинина и активности холинэстеразы, альбуминурию.

Отличительный признак эндометрита и кистозной гландулярной ги­перплазии эндометрия - широкое раскрытие зева шейки матки (при пиомет­ре канал шейки также может быть открыт, но это происходит значительно позже), тогда как основные симптомы выражены слабо. Кольпоскопические изменения и влагалищные выделения больше напоминают затянувшуюся теч­ку. В клинической практике эти состояния различают. При превалировании функциональных расстройств заболевания относят к синдрому продолжи­тельной течки и лечат соответственно. При преобладании в клинической картине болезни морфологических изменений диагностируют синдром эндо­метрит-пиометра-комплекс. На кистозную гландулярную гиперплазию эндо­метрия дополнительно указывают бугристость стенок и болезненность ро­гов матки при пальпации, а также эозинофилия.

Диагноз ставят путем исключения других болезней, т.к. дифференци­ровать это заболевание по клиническим признакам трудно.

Прогноз в случае гематометры при своевременном лечении благопри­ятный. При пиометре исход лечения прогнозируют по концентрации креати­нина в крови: 133 мкмоль/л - прогноз осторожный, 177 мкмоль/л - ближе к не благоприятному, 221 мкмоль/л - состояние безнадежное. Эндометрит и кистозная гландулярная гиперплазия эндометрия не угрожают жизни паци­ента, хотя потенциально опасны из-за возможного развития пиометры.

Лечение. Дисфункциональное маточное кровотечение лечат путем 1-2-кратной инъекции глюкокортикоидов (25 - 125 мг гидрокортизона). При развитии гемометры необходимы срочная овариогистероэктомия и пере­ливание крови. Учитывая, что возникновение эндометрита и кистозной гландулярной гиперплазии эндометрия связано с повышенным уровнем эст­рогенов в крови, назначают препараты, тормозящие овуляцию. Лучше дли­тельно, в течение 4-6 мес., применять нарколут по 2,5 - 5 мг (не да­вать в проэструм во избежание риска возникновения пиометры). В лече­нии пиометры радикальным единственным средством является овариогисте­роэктомия, так как однажды возникшая болезнь, несмотря на возможное улучшение, непременно рецидивирует после ближайшей же течки.

Техника надвлагалищной овариогистероэктомии. Общая анестезия. По­ложение животного на спине. Внутривенно вводят плазмозаменяющих раст­вор из расчета 20 капель в 1 мин. Лапаротомия по белой линии живота от пупка до лонного сочленения. При необходимости освобождают мочевой пузырь от мочи, надавливая рукой. Извлекают матки из брюшной полости и дополнительно изолируют ее салфетками. Лигируют хромированным кетгутом N 4 подвешивающую связку и яичниковые артерии сначала с одной стороны. Накладывают зажим Бильрота на верхушку рога матки и прилежащие сосуды. Пересекают подвешивающую связки и яичниковые артерии. Лигируют и пере­секают прямую и широкую маточные связки. Продольно разрывают широкую маточную связку вдоль маточных сосудов до шейки матки. Выполняют ана­логичные манипуляции с противоположной стороны. Лигируют маточные ар­терии шелком N 3,4 на 2 см каудальнее шейки матки. Накладывают зажимы бильрота под шейкой матки на влагалище и над шейкой - на тело матки. Удаляют матку вместе с шейкой диатермокоагулятором, коагулируют сли­зистую оболочку культи. Используя лигатуры маточных артерий как дер­жалки, закрывают культю влагалища Шмиденовским, а затем кисетным швом шелком N 2. При сопутствующих явлениях перитонита промывают органы брюшной полости 2-3 л теплого физиологического раствора. Послойно за­шивают брюшную стенку. Наружно накладывают пластыревую повязку.

Гиперплазия и пролапс стенок влагалища. Под этим состоянием понимают частичное или полное выпадение ги­перплазированной слизистой оболочки или стенок влагалища, происходящее в период течки. Болезнь возникает часто уже при первой течке. Предрас­положены к заболеванию собаки брахиморфных пород (боксеры, бульдоги). В период течки под воздействием эстрогенов стенки влагалища утолщают­ся. Краниально от наружного отверстия уретры на нижней стенке влагали­ща образуется поперечная складка слизистой оболочки. Под влиянием гор­монов она увеличивается в размерах и тогда становится заметна из поло­вой щели в виде шаровидной розовато-красной мясистой массы на ножке. Это образование при сильном выпадении из половой щели может подсыхать, изъязвляться и травмироваться. В период метэструма оно уменьшается в размерах, но при следующей течке рецидивирует. Существенных беспо­койств животное не испытывает, роды у щенной собаки протекают нормаль­но, но из эстетических соображений это образование должно быть удалено.

Значительно реже происходит полное выпадение стенки влагалища. Бывает оно также в период течки, но возникает в результате насильст­венного разъединения самца и самки после коитуса. Выпадение в этом случае сопряжено с сильной болевой реакцией самки. Из половой щели выступает в виде кольца ярко-красная ткань стенок влагалища. При этом вход в канал влагалища расположен над нижней губой выпячивания, а вход в уретру - под нижней губой.

Описанные заболевания следует дифференцировать от опухолей стенки влагалища (лейкомиомы и венерической саркомы Штикера). Опухоли, как правило, локализуются в толще самой стенки, имеют широкое основание и нередко изъязвленную поверхность. В конечном счете, цитологический ана­лиз вносит ясность.

Лечение. При неполном пролапсе перевязывают резинкой основание выпавшей части стенки влагалища. Перевязанная ткань отмирает и через 6-10 дней отпадает. Рецидивы возникают редко. Уретру предварительно катетеризируют, и ни в коем случае ткань после легирования не обреза­ют, т.к. возникает кровотечение. Полностью выпавшее влагалище обмывают детергентами и вправляют. При рецидивировании делают операцию гистеро­пексии.

Вагиниты и вульвовагиниты

Это изолированное или в сочетании с поражением половых губ воспаление слизистой оболочки влагалища, возни­кающее на почве эндокринных расстройств при участии инфекционного агента. Болезнь встречается у молодых самок до наступления половой зрелости, а также у кастрированных животных и с гипофункцией яичников при понижении концентрации эстрогенов в крови. Вызывающая воспаление микрофлора обычно представлена стрептококками, стафилококками и кишеч­ной палочкой. Болезнь протекает в форме вагинита: из влагалища жидкие серозные или густые сливкообразные желто-зеленого цвета выделения.

Дифференциальная диагностика с пиометрой, эндометритом и кистоз­ной гландулярной гиперплазией эндометрия несложна, так как у животных до наступления половой зрелости этих заболеваний не бывает. У взрослых же самок, если не было кастрации, и они не страдают анострией, влага­лищные выделения обусловлены преимущественно поражением матки. Следует дифференцировать вагиниты эндокринной природы от трихомонадных и гер­пес-вирусных. В случае трихомоноза отмечают мелкие узелки на слизистой оболочке глубокой части влагалища. Микроскопированием влагалищных вы­делений обнаруживают трихомонады. При герпес-вирусной инфекции у взрослых животных болезнь протекает в форме вульвовагинита с везику­лярными высыпаниями во влагалище и на половых губах.

Лечение. У самок до наступления половой зрелости терапия эндок­ринно обусловленных вагинитов безрезультативна. Влагалищные выделения самопроизвольно прекращаются после первой же течки. Кастрированным жи­вотным или при гипофункции яичников назначают небольшие дозы эстроге­нов с интервалами 3-5 дней. Если лечение не помогает, то дополнительно применяют антибиотики, активные в отношении влагалищной микрофлоры.

При трихомонадных вагинитах рекомендуют метронидазол 25 мг/кг внутрь 2 раза в день в течение пяти дней, при герпесных - 3 %-ный линимент гос­сипола.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 26

Это заболевание, характеризующееся гнойным хроническим воспалени­ем кожи вокруг половых губ, возникающее вследствие избыточного отложе­ния жира и образования патологических складок кожи вокруг гениталий. Превульварную пиодермию обнаруживают очень часто у ожиревших собак и преимущественно у ожиревших после кастрации. Дело в том, что в области вульвы образуются ненормально толстые складки кожи, которые недоста­точно вентилируются открытым воздухом и поэтому подвергаются мацерации и затем гнойному воспалению. Болезнь неопасная, но причиняет беспокойс­тво животному. Собака постоянно лижет половую область, чем дополни­тельно травмирует ткани. Вокруг вульвы по складкам обнаруживают цирку­лярное утолщение дермы, по консистенции плотное и бугристое, с мно­жеством мелких эрозий.

Лечение комплексное: рекомендуют снизить калорийность рациона жи­вотного вдвое: назначают метилэстрадиол по 0,01-0,02 мг каждый 3-й день в течение 15 дней и ампициллин (оксациллин) в дозе 30 мг/кг. Вто­рой этап лечения - эпизиопластика. Этим термином называют любую плас­тическую операцию, выполняемую в срамной области или на вульве, а так­же специальную хирургическую технику лечения перивульварной пиодермии.

Техника эпизиопластики. Общая анестезия. Положение животного на животе на краю стола со спущенными вниз тазовыми конечностями. Закры­вают анальное отверстие кисетным швом шелком N 8. Делают полукружный, окаймляющий вульву разрез кожи и подкожной клетчатки, полукружный окаймляющий зону поражения разрез кожи и подкожной клетчатки. Соединя­ют разрезы. Отпрепаровывают образованный лоскут от подлежащих тканей в пределах здоровых тканей. Стягивают подкожную клетчатку непрерывным скорняжным швом хромированным кетгутом N 3. Зашивают рану кожи прерыв­ными узловыми швами шелком N 4. В послеоперационный период назначают низкокалорийную диету и средства против ожирения (адипозин внутримы­шечно 10-50 мг/сут в течение 20 дней).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

studopedia.ru

Глава 10. Физиология послеродового периода

Послеродовый, или пуэрперальный, период начинается с момента окончания третьего периода родов и продолжается 6-8 нед. В послеродовом периоде происходит существенная перестройка деятельности организма женщины, в частности, обратное развитие (инволюция) тех изменений, которые были связаны с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых активизируется и может продолжаться в течение года и дольше.

Некоторые анатомические изменения, связанные с беременностью и родами, остаются на всю жизнь: величина и формы молочных желез, щелевидная форма наружного зева шейки матки, складчатость влагалища.

Изменения в послеродовом периоде в большой мере обусловлены процессами в ЦНС и гормональной системе.

Изменения в организме родильницы

Состояние ЦНС и гормональный статус. На смену гестационной доминанте, характерной для периода беременности, в ЦНС родильницы они связаны с пробуждением инстинкта материнства. Наступает преимущественное возбуждение в коре головного мозга, что нередко сопровождается лабильностью психики.

Наиболее существенные изменения в послеродовом периоде происходят в эндокринной системе: резко снижается уровень плацентарных гормонов, восстанавливается функция гипоталамо-гипофизарной системы. Для начала лактации имеют значение эстрогены, прогестерон и пролактин, в последующем - пролактин и окситоцин. После прекращения кормления или в связи со снижением экспрессии пролактина восстанавливается циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников.

Интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов составляет примерно 50 дней у не кормящих и более 100 дней - у кормящих родильниц.

Половые органы и молочные железы. После окончания родов быстро сокращается тело матки. В течение 14 сут после родов матка имеет шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении, ее дно расположено на 15-18 см выше лона. Толщина матки наибольшая в области дна и уменьшается по направлению к шейке. В полости матки находится небольшое количество крови. Шейка матки проходима для 2-3-х пальцев руки. Изнутри стенки матки складчаты, плацентарная площадка представляет собой шероховатую раневую поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках матки могут быть остатки децидуальной оболочки и желез, из которых впоследствии регенерирует эндометрий.

Связочный аппарат матки после родов растянут, поэтому она легко смещается. При попытке выжать оставшуюся кровь матку легко можно сместить в полость малого таза, шейка при этом может достигать входа во влагалище. В течение 2 нед масса матки быстро уменьшается: после родов она составляет 1000 г, к концу 1-й недели - 500 г, к концу 2-й недели - 325 г, 3-й - 250 г, к концу послеродового периода - 50 г, т.е достигает размеров небеременной матки. Масса матки в послеродовом периоде уменьшается из-за постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и как следствие гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.

Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Через 10-12 ч после родов начинает сокращаться внутренний его зев, диаметр уменьшается до 5-6 см. Наружный зев из-за тонкой мышечной стенки остается почти прежним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается. К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательное формирование шейки матки происходит к концу 13-й недели послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев приобретает вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую, а не коническую форму, как до родов.

Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-12-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплавляются с 4-го по 10-й день послеродового периода.

В глубоких слоях внутренней поверхности матки, преимущественно в подэпителиальном слое, при микроскопии обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2-4-й день после родов в виде грануляционного вала. Этот барьер предотвращает проникновение микроорганизмов в стенку матки; в ее полости они уничтожаются под действием протеолитических ферментов микрофагов, биологически активных веществ. В процессе инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает.

Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется лохиями (от греч. lochia - роды). В первые 2-3 дня после родов выделяются кровяные лохии (lochia rubra), с 3-4-го дня до конца 1-й недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia serosa), а с 10-го дня - желтовато-белого цвета с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются.

В маточных трубах в течение 2 нед уменьшается кровоток, исчезает отек, они приобретают исходное состояние.

Яичники, несколько увеличенные во время беременности, уменьшаются, в них обнаруживаются развивающиеся фолликулы на разных стадиях, но овуляция, как правило, во время кормления не происходит из-за тормозящего влияния пролактина. Однако возможность овуляции все-таки не исключена, как и наступление беременности во время кормления.

Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода вместимость влагалища сокращается. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae myrtiformis).

Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10-12-му дню послеродового периода.

Брюшная стенка долго остается расслабленной в результате перерастяжения и расхождения мышц передней брюшной стенки, особенно около пупка. Расхождение мышц, особенно у повторнородящих, может сохраняться на всю жизнь.

Молочные железы. Подготовка молочной железы к лактации происходит во время беременности под влиянием эстрогенов, прогестерона, пролактина, хорионического гонадотропина, что приводит к гиперплазии железистых долек, развитию протоков и концевых альвеол. В молочной железе увеличивается кровоток. После родов альвеолярные клетки желез под воздействием выделяющегося пролактина сначала продуцируют молозиво, а затем молоко.

В течение первых 2-3 сут после родов начинается лактогенез - секреция грудного молока. Выделение грудного молока по протокам через сосок происходит, во-первых, за счет окситоцина, выделяемого задней долей гипофиза и вызывающего сокращение окружающих проток миоэпителиальных клеток, а во-вторых, в результате рефлекторного воздействия сосания. Чем лучше опорожняется молочная железа, тем интенсивнее лактогенез. Ввиду этого особое значение имеет регулярное кормление ребенка или опорожнение молочной железы с помощью молокоотсоса через определенные промежутки времени. При кормлении ребенка поочередно прикладывают к каждой молочной железе. При недостаточном количестве молока рекомендуется в течение каждого кормления прикладывать ребенка к обеим молочным железам.

Большое значение для инициации деятельности молочных желез имеет прикладывание ребенка к груди в течение первых 30 мин после рождения или извлечения путем кесарева сечения, если оно производится под эпидуральной анестезией.

Прекращение лактации приводит к обратному развитию молочной железы, хотя полного восстановления ее формы и тонуса не происходит.

Состав молозива и грудного молока. В течение 2-3 дней секрет молочных желез представляет собой молозиво (colostrums). Молозиво - густая жидкость желтоватого цвета, появляющаяся из соска при надавливании. В состав молока входят молозивные тельца (крупные, неправильной формы клетки с бледным ядром), молочные шарики и лейкоциты. Среди лейкоцитов встречаются сегментоядерные и лимфоциты. Лимфоцитам отводят большую роль в создании иммунитета новорожденных. Также новорожденный получает IgA, IgM и IgG. Молозиво содержит много белков, жиров и необходимое количество жирных кислот, фосфолипиды, холестерин, витамины, гормоны, минеральные вещества и представляет большую ценность в энергоснабжении организма ребенка.

Грудное молоко является оптимальной пищей для ребенка первого года жизни. Грудное молоко хорошо усваивается в желудочно-кишечном тракте, обеспечивая новорожденного не только питательными веществами, но и иммунной защитой от инфекций желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные таковым в сыворотке крови, которые не зависят от принимаемых с пищей белков.

В первые дни лактации белка и солей в молоке значительно больше, чем в последующие периоды. В грудном молоке по сравнению с молозивом содержится большое количество лактозы - необходимого для ребенка углевода.

Ни изготовляемые в настоящее время питательные смеси, ни тем более коровье молоко не могут заменить ребенку материнское молоко, особенно в первые месяцы жизни.

Сердечно-сосудистая система. После родов приблизительно на 13% снижаются объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП) и объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ). Снижение ОЦК в раннем послеродовом периоде в 2-2,5 раза превышает кровопотерю и обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости при снижении внутрибрюшного давления непосредственно после родов. В последующем ОЦК и ОЦП увеличиваются в результате перехода внеклеточной жидкости в сосудистое русло.

Сразу после родов нередко наблюдаются тахикардия, увеличенный ударный объем и сердечный выброс, транзиторное повышение АД на 5-6%. Сердце постепенно принимает обычное положение в грудной клетке, показатели гемодинамики быстро нормализуются.

В течение первых 2 нед после родов сохраняется гиперкоагуляция, которая может провоцировать тромбоэмболические осложнения, особенно после оперативных родов.

Мочевая система. Сразу после родов наблюдается гипотония мочевого пузыря, которую усугубляют длительные роды, особенно второй период, а также наличие крупного плода. Гипотония мочевого пузыря обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. Родильница может не ощущать позывов к мочеиспусканию, оно становится болезненным.

Клубочковая фильтрация, клиренс эндогенного креатинина, увеличенные во время беременности, возвращаются к нормальным параметрам к 8-й неделе послеродового периода.

Почечный кровоток уменьшается в течение послеродового периода. Его нормальный уровень окончательно устанавливается в среднем к 5-6-й неделе после родов. Причины длительной регрессии почечного кровотока не известны.

Органы пищеварения. В послеродовом периоде вследствие некоторой атонии гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни. Часто (у 80% пациенток) после родов появляются геморроидальные узлы, которые могут ущемляться.

studfiles.net

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

ПЛАН

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
2. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ И СИСТЕМАХ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.
4. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ.
5. ПОСЛЕРОДОВАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ.
6. ПРИЗНАКИ ДОНОШЕННОГО ПЛОДА.
7. ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ.

Послеродовый или пуэрперальный период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения последа и продолжается 6 – 8 недель.

В течение этого времени исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и др. системах. Постепенно исчезают изменения в половой системе (инволюция половых органов), за исключением молочных желез, функция которых достигает пика в послеродовом периоде. Выделяют ранний послеродовый период – 2 часа после родов.

В послеродовом периоде формируется чувство материнства и наступает соответствующая перестройка поведения женщины.

СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА.

Сразу после рождения последа в крови родильницы резко падает уровень эстрогенов и прогестерона, исчезает плацентарный лактоген. Содержание пролактина продолжает расти. Уровень пролактина в первые дни после родов увеличивается в 10 – 30 раз по сравнению с небеременными, с 6 – 7 дня содержание пролактина начинает падать и сохраняется постоянным весь период лактации. К этому времени устанавливается две основных функции молочных желез: емкостная (молоко образовательная) и молоко выделительная.

Наряду с изменениями уровня половых гормонов в послеродовом периоде постепенно восстанавливается функция всех желез внутренней секреции.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Как только завершается изгнание плода и последа, матка начинает подвергаться обратному развитию, при этом снижается кровоснабжение матки, исчезает избыток соединительной ткани, мышечные клетки подвергаются распаду и перерождению. Сразу после родов масса матки 1000, к концу 1 недели – 500 гр., через 6 – 7 недель после родов 50 – 70 гр.

К концу 1-х суток дно матки достигает уровня пупка (15 – 16 см над лоном), за тем высота дна матки в среднем уменьшается на 1 см в сутки.

В течение 2 -3 дней после родов происходит дифференцировка децидуальной оболочки на 2 слоя, поверхностный слой некротизируется и способствует образованию лохий, базальный слой – является источником роста эндометрия.

Регенерация эндометрия завершается в течение 7 – 10 дней, плацентарной площадки – в течение 6 недель.

Инволюция шейки матки происходит следующим образом, внутренний зев формируется к 10 суткам, наружный зев к концу 13 недели после родового периода, первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие произвольных разрывов и перерастяжения, маточный зев имеет вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется лохиями и носит различный характер в различные сутки. Первые дни пуэрперия лохии имеют ярко красный цвет, это кровянистые выделения (lochia rubra); с 3 -4 го дня лохи становятся серозно-сукровичными (lochia serosa), с 7 – 10 го дня белыми, скудными –(lochia alba). Лохи имеют щелочную реакцию, специфический (прелый) запах, медленно вытекают из половых путей во влагалище.

Маточные трубы – в течение первых 2-х недель возвращаются к исходному состоянию.

Яичника – после прекращения кормления грудью, начинают овулировать.

Влагалище – объем влагалища у первородящих не возвращается к исходному уровню, остается шире, складки выражены слабее, вход во влагалище – несколько приоткрыт, к концу 3-й недели влагалище приобретает обычный вид, девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Связочный аппарат матки восстанавливается к 3-й неделе после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, восстанавливают свой тонус к 10 -12 му дню послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки восстанавливаются к 6 недели.

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА.

После родов выявляются отек, гиперемия, подслизистые кровоизлияния стенки мочевого пузыря, отмечается после родов гипотония мочевого пузыря, родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или они становятся болезненными.

Гипотония мочевого пузыря, расширенные лоханки и мочеточники создают условия для инфицирования.

В послеродовом периоде в молочных железах происходят следующие процессы:

- лактогенез – секреция молока,

- галактопоэз – поддерживание секреции молока,

- галактокинез – выделение молока.

Сосание ребенком груди действует на рефлексогенные зоны соска и ореолы, импульсы поступают в гипофиз, где происходит выработка пролактина, он в свою очередь усиливает синтез молока и выброс его в молочные ходы. Выброс окситоцина нейрогипофизом способствует сокращению молочных протоков и опорожнению молочной железы «окситоциновый фактор»

Секрет молочных желез, выделяющийся в первые 2 -3 дня после родов, называется молозивом, секрет, выделяющихся на 3 -4 день лактации – переходное молоко, которое постепенно превращается в зрелое грудное молоко.

Молозиво (colostrums) - содержит большое количество белка и минералов, энергетическая ценность 150 ккал/100 мл, антистрептолизины, макрофаги, лимфоциты, лактоферрин, лактопероксидазу, лизоцим.

Молоко – его основные компоненты белки, лактоза, вода, минералы, витамины. Главные белки – лактальбумин, б-лактоглобулин, казеин, незаменимые аминокислоты в молоко поступают непосредственно из крови матери, большинство протеинов уникальны, содержатся только в грудном молоке. В молоке присутствуют все витамины за исключением витамина К, молоко имеет низкое содержание железа, молочные железы концентрируют йод, который есть в молоке кормящих матерей.

Преобладающий иммуноглобулин в молоке IgA, также молоко содержит Т и В лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.

Родильницы после родов находятся в послеродовом отделении (1-е АФО и 2-е обсервационное отделения) родильного дома

Современная тенденция - совместное пребывание матери и ребенка.

4.4.1. преимущества: снижается заболеваемость внутрибольничными инфекциями матери и ребенка, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами.

4.4.2. показания к совместному пребыванию определяются в каждом конкретном случае акушером-гинекологом и неонатологом.

4.6.2. рекомендуется грудное вскармливание по требованию ребенка.

В течение этого времени приобретаются навыки по уходу за ребенком и соблюдение правил гигиены.

Кормление грудью является важнейшей функцией родильницы. Рекомендуется раннее прикладывание новорожденного к груди, в родильном зале

Учитывая превосходство кормления грудью, а также повсеместное снижение распространенности естественного вскармливания, ВОЗ и ЮНИСЕФ в 1989 г приняла совместную декларацию «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб», адресованную политикам и руководителям здравоохранения; в 1990 г Совещание ВОЗ /ЮНИСЕФ «Грудное вскармливание в 90 –е годы: глобальная инициатива», участники приняли декларацию, которая признала, что «все женщины должны иметь возможность осуществлять грудное вскармливание, и все грудные дети должны вскармливаться грудным молоком до 4 – 6 месячного возраста».

Причины спада грудного вскармливания:

- раздельное содержание матери и новорожденных

- кормление детей с использованием бутылочек с сосками,

- замена без оснований донорским молоком, раствором глюкозы грудного молока,

- отсроченное первое прикладывание к груди, жесткий, по часам, график прикладывания,

- попытки дозирования объемов всасывания,

- свободная реклама и доступность молочных смесей,

- отсутствие консультаций с педиатром о необходимости применения смесей,

- среди медицинских работников распространенность терпимого отношения к искусственному вскармливанию.

Значение грудного вскармливания для новорожденного ребенка.

1. Обеспечивает основными компонентами наиболее соответствующими по количественному и качественному составу потребностям новорожденного.
2. Биологическая ценность для роста и развития организма новорожденного; иммунологическая защита от инфекционной патологии.
3. Профилактика таких заболеваний как атеросклероз, сахарный диабет, лейкозы, хронические заболевания органов пищеварения, имеет антиаллергический эффект.
4. Облегчает адаптацию к новым окружающим условиям путем заселения кожи и ЖКТ микроорганизмами матери.
5. происходит адекватное формирование и становление зубочелюстного аппарата, мозгового черепа, аппарата звуковоспроизведения. Дети, имевшие грудное вскармливание реже имеют ортодонтические дефекты, у них более успешно проходит становление речевой функции.
6. Меньшая заболеваемость уха, горла, носа.
7. Психоэмоциональная ценность – взаимоотношения …, нет «трудных детей»

Значение грудного вскармливания для матери.

1. Раннее прикладывание способствует становлению лактации, каждое прикладывание стимулирует лактацию и секрецию молока.

2. В период окситоциновой фаза секреции молока индуцируется сокращение матки, что в свою очередь – способствует инволюции ее.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди.

- гестозы тяжелой степени,

- тяжелая кровопотеря у матери,

- ГСИ у матери,

- тяжелые соматические заболевания (артериальная гипертензия, пороки сердца, сахарный диабет и т.д.).

Противопоказания со стороны ребенка.

- гемолитическая болезнь,

- асфиксия,

- родовая травма,

- пороки развития,

- недоношенность.

Необходимо обучить мать и соблюдать технику кормления и сцеживания грудного молока.

Через 2 часа после родов родильница переводится из родильного зала в палату, там находится под наблюдением врача и акушерки, встают здоровые родильницы в 1-е сутки.

Врач оценивает: жалобы, общее состояние, пульс АД, температура тела, наружные половые органы, матку, молочные железы, характер лохий и физиологические отправления.

Средняя потеря массы тела женщины после родов составляет 4500 гр. (масса плода, околоплодные воды, плацента, нормальная кровопотеря), в течение пуэрперия масса еще уменьшается на 2000 гр. Диурез на протяжении всего периода лактации остается отрицательным, особенно выражена задержка жидкости первые 3 дня после родов. Количество молока увеличивается с каждым днем и к 4 – 5 му дню пуэрперия достигает оптимального уровня. Иногда деятельность молочных желез развивается бурно, они сильно нагрубают, становятся плотными и болезненными. Процесс нагрубания связан с усилением кровенаполнения, венозным и лимфатическим стазом и совпадает с началом секреции молока. Процесс нагрубания иногда сопровождается повышением температуры тела – это так называемая молочная температура, рассматривается как физиологическая, температура не должна продолжаться более 24 часов.

С целью ликвидации патологического нагрубания или его коррекция назначают родильницам 25% сульфата магния 60 мл, или мочегонные средства (гипотиазид 50 мг, фурасимид 40 мг) с сочетании с препаратами калия, парлодел 2,5 мг, водорастворимую камфору (2 мл в/м – 2- 3 дня); рекомендуется для снижения спазма молочных протоков но-шпа 2% -2 мл в/м с последующим введением за 10 -15 минут кормления 5 ЕД окситоцина.

В период значительного нагрубания показано применение физических методов (ультразвук, УФО облучении молочных желез).

Среди причин нарушающих физиологическое течение пуэрперия и способствующих развитию лактационного мастита отмечаются трещины сосков, частота 65%.

Факторы, приводящие к образованию трещин сосков:

- пороки развития сосков,

- позднее прикладывание к груди,

- неправильная техника кормления ребенка,

- неправильное сцеживание молоко,

- гормональные и иммунные факторы,

- гипо-авитаминозы,

- нарушение санитарно-эпидемического режима, гигиены молочных желез.

Трещины сосков это – входные ворота инфекции, нарушается нейроэндокринные регуляция лактации.

Меры профилактики и лечения трещин сосков:

• Жидкостные методы: сок алоэ, каланхоэ, раствор хлорфилипта, бриллиантового зеленого.
• Мазевые: линимент синтомициновый, масленый раствор витамина А, масленый раствор шиповника и облепихи.
• Аэрозольные: лифузоль.
• Физические: гелий-неоновый лазер, ультразвук, УФО.

Достоверная информация об инволюции, должно быть, получена с помощью УЗИ, оценивают размеры матки, содержимое. В норме полость матки должна быть щелевидной, не должно быть остатков оболочек, плацентарной ткани.

Замедление процессов обратного развития матки называются - субинволюцией.

Причины субинволюции матки:

• Многоводие,
• Многоплодие,
• Крупный плод, АРД, повторнородящие или осложненный акушерский анамнез,
• Миома матки,
• Кесарево сечение, щипцы и т.д.

Субинволюция матки может стать причиной развития гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. С целью коррекции сниженной сократительной активности матки применяют окситоцин 5 ЕД в/м 2 раза в день 5-6 дней. При субинволюции матки в ее полости задерживаются лохи, возникает лохиометра. Лечение: маточные сокращающие, вакуум-аспирация полости матки под контролем гистероскопии. При задержке в полости матки остатков плодного яйца – тактика аналогичная.

При наличии травмы родовых путей (разрывы промежности и шейки матки) необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия – обработка швов раствором перекиси водорода 3%, раствором перманганата калия 5% 2 – 3 раза в день, применение физических методов – УВЧ, индуктотерапия, ДМВ – 10 минут ежедневно в течение 6 – 7 дней.

Немаловажное значение в процессе инволюции всех половых органов и систем имеет послеродовая гимнастика которую необходимо начинать со 2-го дня послеродового периода.

Важные показатели пуэрперия: температура, пульс, АД.

Пульс – ровный, хорошего наполнения, 80 уд в мин впервые два дня, затем частота его снижается, замедление пульса – благоприятный прогностический признак, но при небольшой физической нагрузке может учащаться до 100 уд в мин.

Температура у здоровых родильниц не должно быть лихорадки в первые часы после родов. Возможна субфебрильная температура, как вследствие попадания в кровь и всасывания содержимого полости матки, после «физической работы» в родах – это рассматривается как норма – 1-я температура, 2-я молочная температура. Подъем температуры не должен превышать 37,5. если температура 38, или субфибриллитет имеет место несколько суток – это уже патология, обследование - диагноз – лечение.

ОБЪЕМ КРОВИ у родильниц возвращается к исходному уровню на 7 – 8 день пуэрперия, сердечны выброс остается повышен в течение 48 часов после родов, состав периферической крови меняется следующим образом: к 6-му дню снижается количество лейкоцитов (8-10 +10 9/л), СОЭ снижается в течение месяца, несколько снижается после родов гемоглобин, количество эритроцитов, к концу 1-го месяца нормализуется.

ФУНКЦИЯ ПОЧЕК нормализуется анализ мочи должен быть в норме.

Питание родильницы должно быть богато углеводами, витаминами, белками и жирами, пища должна быть свежая, простая и разнообразная. Количество жидкости в рационе кормящей матери должно быть не менее 2 литров.

Сон – не менее 8 – 10 часов ночью, 1 – 2 часа днем, свежий воздух.

У 20 – 30% женщин после родов отмечается гипогалактия. Причины:

· Стрессы,

· Переутомление,

· Неполноценное питание,

· Нарушение режима сна, отдыха,

· Заболевания экстрагенитальные,

· Неправильная методика кормления и сцеживания,

· Трещины сосков.

Для лечения гипогалактии – устранить необходимо все перечисленные причины, а также никотиновая кислота 0,05 мг 2 раза в день за 10 минут до кормления 10 – 14 дней. Витамин А и Е в течение месяца, апилак 0,01 3 раза в день в течение 10 – 15 дней.

При нормальном течении пуэрперия выписка из стационара осуществляется на 5 – 7 сутки после самопроизвольных родов и на 9 – 10 сутки после операции кесарево сечение.

КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ РОДОВ.

Большинство женщин а послеродовом периоде остаются сексуально активными. Согласно рекомендации ВОЗ и Международной федерации планирования семьи, женщина, принявшая решение не кормить ребенка грудью, при отсутствии медицинских противопоказаний могут использовать любой метод предохранения от беременности (гормональные препараты, ВМС, послеродовая стерилизация, барьерные методы, естественные методы контрацепции – абстиненция, ритмический метод, прерванный половой акт).

На ранних этапах послеродового периода предохранение от беременности обеспечивается за счет лактационной аменореи. После родов при условии полного грудного вскармливания женщина на 98% остается инфертильной в течение 6 месяцев.

Продолжительность аменореи и бесплодия определяется длительностью грудного вскармливания, частотой и продолжительностью кормления, временем, прошедшим с момента родов, сроков введения докорма, географическими, социальными традициями.

Если женщина нечасто кормит грудью (характерно для западных стран), не кормит в ночные часы, кормит по «требованию» ребенка, то необходимо прибегнуть к дополнительным методам контрацепции.

Кормящим грудью женщинам целесообразнее применять в первую очередь негормональные методы контрацепции, в частности – барьерные. Эти методы не влияют на лактацию и на развитие детей, помогают предотвратить заболевания передающиеся половым путем.

ПРИЗНАКИ ДОНОШЕННОГО ПЛОДА.

Новорожденный ребенок считается доношенным, если период его внутриутробного развития составил полных 37 недель, масса превышает 2500 г., а рост 45 см.

Доношенный ребенок громко кричит, совершает активные движения, хорошо выражен мышечный тонус и сосательный рефлекс. Кожа розовая, эластичная, подкожно-жировой слой развит хорошо. Кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лобком. Ногти заходят за кончики пальцев. У девочек большие половые губы закрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку.

После рождения ребенок попадает в новую для него среду и должен быстро адаптироваться к новым условиям существования, возникают изменения всех функциональных систем организма. Эти изменения называются переходными или транзиторными.

ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ.

· Синдром «только что родившегося ребенка» - на несколько секунд наступает мгновенное обездвиживание, затем – глубокий вход и крик. 5 – 6 минут зрачки у него расширены за счет выброса катехоламинов.

· Транзиторная гипервентиляция – первые 2-3 дня жизни, направлена на компенсацию ацидоза при рождении (глубокий вдох и затрудненный выдох).

· Транзиторное кровообращение – ликвидируется плацентарный круг кровообращения; закрывается артериальный (боталлов) и венозный (аранцев) протоки, увеличивается кровоток через легкие.

· Потеря первоначальной массы тела - за счет больших затрат энергии на поддержание температурного гомеостаза, а также потеря влаги, выделение мекония и мочи, срыгивание околоплодными водами, не превышает 6 – 7% в первые дни и восстанавливается к 7 – 10 дню жизни.

· Родовая опухоль – образуется за счет венозной гиперемии, отек мягких тканей вокруг ведущей точки предлежащей части самостоятельно проходит в течение 1-2 дней.

· Токсическая эритема – мелкопапулезные высыпания на коже в период снижения массы тела, когда ребенок получает недостаточное количество жидкости, питаясь молозивом. Лечения не требует.

· Нагрубание молочных желез – на 7 – 14 день, длится 2 -4 недели, связано с поступлением гормонов из молока матери.

· Кровянистые выделения из матки – возможны у девочек на 3 день, длится 1 -3 дня, связаны с резким снижением эстрогенов, которые ранее поступали внутриутробно от матери.

· Мочекислый инфаркт - осадок солей желто-розового цвета образуется из-за повышенного образования мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена.

· Транзиторная гипербилирубинемия – желтуха новорожденных появляется на 2-4 день, обусловлена усиленным распадом эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени.

· Транзиторная лихорадка - на 3-4 день в период максимального снижения веса, связано с обезвоживанием и перегреванием организма новорожденного.

· Транзиторные особенности гемопоэза – высокая активность гемопоэза в первые часы жизни и доминировании синтеза эритроцитов с фетальным гемоглобином в ответ на активное разрушение эритроцитов.

studopedia.su

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

1 . ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД: ТЕЧЕНИЕ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РАННЕГО И ПОЗДНЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПОРИОДОВ. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОНТРАЦЕПЦИИ И СРОКАХ НАСТУПЛЕНИЯ ПОСЛЕДУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ.

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение изучения темы: Знание физиологии послеродового периода позволяет организовать правильную курацию родильницы и своевременно диагностировать возможные осложнения пуэрперального периода, в первую очередь, гнойно-септические заболевания

4. Цели обучения:

Общая: Научить студентов организации ухода за родильницей с соблюдением правил асептики и антисептики; курации родильниц с соблюдением деонтологии; правильной и своевременной диагностике отклонений от нормального течения послеродового периода с целью профилактики гнойно-септических осложнений.

Студент должен знать:

• изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительных системах, в половых органах и молочных железах у родильницы в послеродовом периоде;

• особенности течения и ведения послеродового периода;

• санитарно-гигиенические мероприятия в послеродовом периоде;

• основные принципы грудного вскармливания.

Студент должен уметь:

• провести дифференциальный диагноз физиологического и осложненного течения послеродового периода;

• правильно осмотреть родильницу (общий осмотр, состояние молочных желез, темпы инволюции матки), по данным объективного и дополнительных методов обследования (УЗИ, анализ крови, анализ мочи, мазки на влагалищную флору);

• дать оценку течения послеродового периода.

5. Место проведения занятия: учебная комната; родовый блок (индивидуальный родовый зал); физиологическое отделение (Послеродовая палата, смотровой кабинет).

Длительность занятия – 180 минут.

1. Оснащенность занятия: таблицы, муляжи, дидактический материал.

2. Структура содержания темы:

№ п/п	Этапы	Продол-житель-ность (мин)	Оснащенность
1	Организация занятия	5	Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2	Формулировка темы и цели	5	Преподавателем объявляется тема, ее актуальность, цель занятия
3	Контроль исходного уровня знаний, умений	20	Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос
4	Раскрытие учебно-целевых вопросов	10	Инструктаж обучающихся преподавателем
5	Самостоятельная работа студентов	120	Курация родильниц, работа в родовом отделении.
6	Заключение по занятию (итоговый контроль)	15	Тестовый контроль, ситуационные задачи
7	Задание на дом	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания
Всего	180

8. Содержание занятия

Послеродовым (пуэрперальным) называется период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключением являются молочные железы, функция которых достигает в течение 3-5 дней после родов своего максимального развития и продолжается в течение периода лактации. Послеродовый период делится на ранний – 2-4 часа после родов и поздний с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов продолжается 6-8 недель.

Состояние гормонального гомеостаза.

Эндокринные изменения характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов и восстановлением функции желез внутренней секреции. Возобновляются циклические гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения и менструальный цикл. Овуляторные циклы появляются примерно через 50 дней у некормящих и 100-120 дней у кормящих грудью родильниц.

Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации являются пролактин и окситоцин. Выброс в кровь этих гормонов обусловливается раздражением сосков молочной железы. Именно поэтому раннее прикладывание новорожденного к груди положительно влияет на становление лактации и сокращения матки. На концентрацию пролактина влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания.

Состояние половых органов в послеродовом периоде.

Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток.

После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется и превращается в соединительно-тканые тяжи. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. В первые 2-3 дня после родов это кровянистые выделения, с 4 по 9 день – серозно-сукровичные, с 10 дня – серозные. На 5-6 неделе выделения из матки прекращаются. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Непосредственно после родов дно матки находится на 15-16 см выше лобка, поперечный размер матки равен 12-13 см, масса – около 1000 г. Шейка матки проходима для кисти руки. В течение послеродового периода масса матки уменьшается за счет постоянного тонического сокращения мышечных волокон. К 1 неделе после родов масса матки составляет 500 г, к концу 2 недели – 350 г, 3 – 250г, к концу послеродового периода – 50 г.

Инволюция шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Первым начинает формироваться внутренний зев, к 10 суткам он практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, окончательное формирование шейки матки завершается к концу 3 недели.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.

В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.

Состояние молочных желез в послеродовом периоде.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами, , иммуноглобулинами А, G, М, D. Биологическая ценность грудного молока равна 100%. Грудное молоко является наилучшим видом пищи для ребенка 1 года жизни.

Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высокое содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

В послеродовом периоде в молочных железах происходят следующие процессы:

• маммогенез – развитие молочной железы,

• лактогенез – инициация секреции молока,

• лактопоэз – поддержание секреции молока,

• лактокинез – удаление молока из железы.

Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток, которые проталкивают молоко в протоковую систему, что ведет к его выделению. Миоэпителиальные клетки имеют специфические рецепторы к окситоцину. Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормлений, включая кормление в ночное время.

Ведение послеродового периода.

Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.

Спустя 2-4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. Следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже через 2 часа после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых 10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Перед кормлением родильница должна обмыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.

Основной задачей ведения послеродового периода является профилактика гнойно-септических заболеваний у родильницы и новорожденного. В связи с этим при организации ухода за родильницей важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики. За родильницей ежедневно наблюдают врач и акушерка. Выясняют жалобы, оценивают общее состояние, измеряют артериальное давление, пульс, температуру тела (2 раза в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером лохий и физиологических отправлений.

Состояние молочных желез оценивается методом пальпации – в норме они равномерно плотные, безболезненные, при надавливании на сосок в первые 3 дня выделяется молозиво, затем молоко. Следует тщательно осматривать сосок, на котором не должно быть трещин.

Высоту стояния дна матки оценивают сантиметровой лентой. В первый день она составляет 15-16 см над лоном, снижаясь ежедневно на 2 см, дно матки к 10 дню послеродового периода над лоном не определяется. Матка при пальпации плотная, безболезненная, подвижная.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы встают в 1 сутки после родов, могут заниматься гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены. Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал) и сбалансированным с обязательным включением витаминов и микроэлементов. При нормальном течении послеродового периода родильницу и новорожденного выписывают на 4-6 сутки под наблюдения врача женской консультации и участкового педиатра.

Практическая работа.

Студент индивидуально под руководством преподавателя курирует родильницу в палате физиологического отделения. Выясняет жалобы, оценивает общее состояние, измеряет артериальное давление, пульс, температуру тела, оценивает состояние молочных желез методом пальпации, высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой), характер, количество, цвет лохий.

Малыми группами (2-3 человека) под руководством ассистента проводится внутреннее акушерское исследование и осмотр в зеркалах для оценки послеродовой инволюции матки.

1. Вопросы для самоподготовки:

1. Что называют послеродовым (пуэрпераольным) периодом.

2. Как изменяется уровень плацентарных гормонов в послеродовом периоде.

3. Каков временной интервал между родоразрешением и появлением овуляторных циклов.

4. Как регулируется секреция молока в послеродовом периоде, какие гормоны устанавливают и поддерживают лактацию.

5. За счет каких механизмов происходит инволюция матки после родов.

6. Особенности инволюции шейки матки.

7. Как происходит и когда заканчивается эпителизация внутренней поверхности матки.

8. Как называется отделяемое из матки в послеродовом периоде, характер отделяемого в зависимости от суток послеродового периода.

9. Изменения маточных труб, яичников, влагалища, связочного аппарата матки, мышц промежности в послеродовом периоде.

10. Какие процессы происходят в молочных железах в послеродовом периоде.

11. Состав молока.

12. Состав молозива.

13. Роль грудного вскармливания.

14. Профилактика гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

15. Средства контрацепции в послеродовом периоде.

1. Тестовые задания по теме:

1. Продолжительность позднего послеродового периода составляет….

1. 30 минут

2. 1 час

3. 2 – 4 часа

4. 6 – 8 недель

5. 10 – 12 часов

1. Продолжительность раннего послеродового периода составляет…..

1. 30 минут

2. 1 час

3. 2-4 часа

4. 6-8 недель

5. 12 часов

1. Послеродовые выделения из матки

2. Раневой секрет послеродовой матки

3. Отделение децидуальной оболочки

4. Все перечисленное

5. Ничего из перечисленного

1. Дно матки к концу первых суток после родов находится …..

1. Под мечевидным отростком

2. На уровне пупка

3. На 2 поперечных пальца ниже пупка

4.На уровне лона

5. В полости таза

1. Заживление плацентарной площадки происходит за счет:

1. Распада и отторжения остатков децидуальной оболочки

2. Регенерации эндометрия из донных желез

3. Эпителизации эндометрия

4. Образования грануляционного вала из лейкоцитов

5. Всего перечисленного.

1. В послеродовом периоде величина матки уменьшается до размеров небеременной через:

1. 8 недель

2. 10 недель

3. 16 недель

4. 20 недель

5. 4 недели.

1. Молозиво отличается от грудного молока тем, что содержит

1. Больше белков

2. Меньше жира

3. Меньше сахара

4. Все перечисленное

5. Ничего из перечисленного

1. Основными гормонами, отвечающими за установление и поддержание лактации являются:

1. пролактин, окситоцин

2. пролактин, хорионический гонадотропин

3. окситоцин, эстриол

4. прогестерон, пролактин

5. прогестерон, эстрадиол

1. Основное значение в нормальной инволюции послеродовой матки имеет: а) естественное вскармливание новорожденного, б) нормальное функционирование кишечника и мочевого пузыря родильницы, в) гигиены родильницы, г) диеты.

1. правильно а) и б)

2. правильно в) и г)

3. правильно только в)

4. правильно только г)

5. все ответы неправильны.

1. Окончательное формирование шейки матки после родов происходит:

1. к концу 13 недели

2. к 10 дню

3. на 3 – 4 сутки

4. через 2 – 4 часа

5. через 2 – 3 недели.

1. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1.

Родильница, 5-е сутки после родов, Дно матки на 2 п/пальца ниже пупка.

Диагноз?

Задача №2

Родильница 3-и сутки после родов, дно матки на 3 п/пальца ниже пупка.

Диагноз?

Рекомендации после выписки?

1. Необходимость раннего прикладывания ребенка к груди матери.

2. Вопросы послеродовой контрацепции, метод лактационной аменореи (плюсы и минусы).

3. Рубец на матке и перспектива рожать самой!

14. ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Савельева Г.Н. Акушерство / Учебник для медицинских вузов, 2007г.

Дополнительная

1. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр./В. В. Абрамченко.-СПб.:Спец. лит., 2003.-664 с.

2. Акушерство и гинекология: Учебник/Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др./Пер. с англ.-М.:Мед. лит.,2004.-548 с.

3. Айламазян, Э. К.. - Акушерство : Учебник для мед.вузов / авт.текста Э. К. Айламазян . - 5-е изд.,доп.. - Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)

Учебно-методические пособия

studfiles.net

---

Смотрите также

• 
  Диоксидин для детей в нос дозировка
• 
  Рост по месяцам ребенка воз
• 
  Чихуахуа раскраска распечатать
• 
  Каких нужно пройти врачей для
• 
  Центр реабилитации обнинск
• 
  Чем отличается диаскинтест от пробы манту
• 
  Мелкая моторика это что
• 
  Ячмень на глазу лечение быстро в домашних условиях у ребенка
• 
  Расположение матки при беременности по неделям
• 
  Сколько должен есть грудничок
• 
  Стул зеленого цвета у грудного ребенка