Эндопластика устья мочеточника у детей


Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей | #01/13 | Журнал «Лечащий врач»

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему, обусловленный аномалией развития интрамурального отдела мочеточника (при первичном рефлюксе) или повышением внутрипузырного давления вследствие инфравезикальной обструкции или при нейрогенном мочевом пузыре (вторичный рефлюкс) (рис. 1). По данным литературы ПМР встречается приблизительно у 0,4–1,8% детей и является наиболее распространенной аномалией мочевыводящих путей в популяции [1–4]. Основной целью лечения ПМР является предупреждение рецидивирующего течения пиелонефрита, развития повреждений почечной паренхимы, гипертензии и хронической болезни почек.

Последнее десятилетие ознаменовалось значительными изменениями во взглядах на стандарты лечения и ведения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Дискутабельными на сегодняшний день являются вопросы эффективности проведения длительной антибактериальной терапии, метода оперативной коррекции рефлюкса и целесообразности лечения рефлюкса как такового [1, 2, 5]. Эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) впервые была предложена в 1981 г. Matouschek Е. как альтернатива консервативной терапии и открытым операциям. В дальнейшем техника была усовершенствована и популяризирована O’Donnell B. и Puri P., которые в 1984 г. опубликовали результаты введения пасты тефлона (subureteric Teflon injection (STING)) [6, 7]. С тех пор с использованием различных имплантатов были пролечены тысячи детей с ПМР.

Повышенный интерес к данному виду лечения был обусловлен рядом важных его преимуществ — малой травматичностью, короткой продолжительностью оперативного вмешательства, возможностью применения в амбулаторных условиях, минимальным риском осложнений, характерных для различных реконструктивно-пластических неоимплантаций мочеточников и отсутствием необходимости длительной антибиотикотерапии.

По данным разных авторов эффективность эндоскопического метода варьирует от 52,4% (Lackgren G., 2002) до 86,7% (Hsieh M., 2010), поэтому считать окончательно решенной эту проблему нельзя. На наш взгляд, результаты эндоскопического лечения зависят от правильно выбранных показаний, техники выполнения процедуры и от используемого имплантата [8–10].

ЭКР проводится при следующих показаниях:

  • первичный ПМР II–IV степени с нарушением функции почки, выраженными расстройствами уродинамики и частыми обострениями пиелонефрита в анамнезе.
  • ПМР II–IV степени на фоне дисфункции мочевого пузыря с проявлениями рефлюкс-нефропатии и изменениями показателей уродинамики пузырно-мочеточникового сегмента. При этом обязательным является проведение в послеоперационном периоде лечения нарушения адаптационной функции мочевого пузыря.
  • ПМР I–II степени при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии на протяжении 1–1,5 лет с рецидивами инфекции мочевых путей.

Проанализировав накопленный материал, мы пришли к выводу, что факторами, снижающими эффективность ЭКР, являются полное удвоение верхних мочевых путей и рецидив рефлюкса после реимплантации мочеточника.

Противопоказаниями к использованию метода ЭКР являются следующие условия:

  • сочетание нарушения эвакуаторной и замыкательной функции уретеровезикального соустья;
  • выраженная латерализация устья мочеточника, при которой подслизистый туннель менее 5 мм;
  • различные виды эктопии устья мочеточника (в шейку мочевого пузыря, в дивертикул и т. п.).

Суть эндоскопической коррекции рефлюкса заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел жидкого инертного полимера. Полимер формирует бугорок, который после застывания служит жесткой опорой для мочеточника, верхняя стенка которого, плотно прилегая к нижней, обеспечивает клапанную антирефлюксную функцию (рис. 2).

    

Метод ЭКР имеет множество технических нюансов, поэтому и результаты его применения значительно различаются. В настоящее время общепризнанными считаются методики STING, HIT-1 (hydrodistention implantation technique) и HIT-2 (double hydrodistention implantation technique). Основное отличие между ними — место ввода иглы относительно устья мочеточника (рис. 3). Мы используем все виды методик, однако чаще применяем HIT-1 или HIT-2 (рис. 4). По нашему мнению, выбор способа введения необходимо осуществлять с учетом индивидуальных анатомических особенностей устья мочеточника каждого конкретного больного. Всем пациентам инсуфлируется средняя доза имплантата (экспериментально установленная ранее) либо подбор дозы основывается на данных визуального наблюдения за «смыканием устья». Такой субъективизм при проведении ЭКР приводит, на наш взгляд, к снижению эффективности лечения, поскольку если размеры болюса будут недостаточными, длина пузырно-мочеточникового соустья может оказаться меньше необходимой для обеспечения его нормального функционирования. И наоборот, размеры болюса, превышающие предельно допустимые, могут привести к тому, что анатомические структуры области устья мочеточника могут оказаться не в состоянии удерживать такой болюс в фиксированном положении. Последнее приводит к смещению введенного имплантата и отслаиванию слизистой оболочки с нарушением кровоснабжения зоны манипуляции. В результате развивается воспалительная реакция в области имплантации с возможностью последующего образования дефекта, а также отторжения и, следовательно, рецидива ПМР.

Сегодня в клинической практике используется широкий спектр препаратов для ЭКР. Все они должны отвечать следующим требованиям: быть биологически совместимыми с тканями организма человека, безопасными и не мигрировать в другие ткани и органы.

Применяемые имплантаты можно разделить на две группы: нестабильные (рассасывающиеся) и стабильные (нерассасывающиеся). В последние пять лет в нашей клинике предпочтение отдается стабильным имплантатам Уродекс и Вантрис.

Уродекс (Urodex) представляет собой суспензию микрочастиц декстраномера (DEAE Сефадекс) и поперечно сшитых молекул гиалуроновой кислоты неживотного происхождения. Именно поперечно сшитые молекулы гиалуроновой кислоты и являются транспортным средством для микрочастиц декстраномера. Проведенные исследования показали, что Уродекс оказывает стимулирующее действие на соединительную ткань в месте инъекции, за счет возобновления синтеза волокон коллагена в ткани. Уродекс не токсичен, не карциногенен, не мигрирует в ткани и органы [11–14]. Через несколько лет он распадается на воду и углекислоту.

По собственным результатам использования Уродекса в период с 2008 по 2010 г. эффективность его применения составила 84,4%.

Вантрис (Vantris) представляет собой гидрогель синтетического происхождения, неабсорбируемое биологически совместимое объемообразующее вещество, разработанное компанией Promedon (Аргентина). Вантрис представляет собой макрочастицы cополимера полиакрилового и поливинилового спирта, диспергированного в 40%-ном растворе глицерина. После имплантации Вантриса глицерин полностью элиминируется ретикулоэндотелиальной системой и экскретируется почками в неизмененном виде, в то время как частицы кополимера осуществляют перманентную тканевую аугментацию. Размеры частиц Вантриса (90–1000 мкм, большинство из которых > 300 мкм) обуславливают отсутствие миграции. Частицы Вантриса имеют неправильную форму, эластичны и легко принимают необходимый вид, что позволяет свободно инсуфлировать гель через иглу 23-го калибра. Частицы выдерживают тканевые изменения температуры и кислотности [15, 16].

В 2011 г. в нашем отделении было пролечено 43 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 13 лет (средний возраст 1,6 года) с ПМР II–V степени. У 14 больных ПМР был двусторонним, у 29 — односторонним (всего 57 мочеточников).

ПМР II степени был у 11 детей (25,6%), III степени — у 19 (44,1%), IV степени — у 9 (20,9%), 5 степени — у 4 больных (13,9%).

Эндоскопическая коррекция проводилась по стандартной методике, принятой в клинике (STING или HIT). Количество вводимого имплантата определялось индивидуально и варьировало от 0,4 до 0,9 мл. Всем детям в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря, при котором оценивались размеры чашечно-лоханочной системы, мочеточника и размеры и локализация болюса имплантата. Контрольное ультразвуковое исследование проводилось через 1,3 и 6 месяцев, результат коррекции рефлюкса оценивался по данным микционной цистоуретрографии через 6 месяцев, статическая сцинтиграфия выполнялась через 1 год после оперативного лечения.

По данным микционной цистографии, проведенной через 5–10 месяцев после процедуры эндоскопической коррекции ПМР, рефлюкс не определялся в 46 мочеточниках (80,7% случаев), снижение степени рефлюкса до I–II отмечалось в 7 случаях (12,2%), эффекта не было (отрицательный результат) в 4 случаях (7%), при этом у 2 детей возникшая после введения Вантриса дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника сохранялась в течение 6 месяцев и послужила поводом для неоимплантации мочеточников, у 2 детей степень рефлюкса сохранялась на прежнем уровне.

У всех пациентов в послеоперационном периоде зафиксировано более благоприятное течение пиелонефрита, по результатам проведенной статической сцинтиграфии почек через 8–12 месяцев (30 детей) признаков прогрессирования нефросклероза не отмечено.

Суммируя все вышесказанное, еще раз отметим, что наиболее надежные результаты эндоскопической коррекции ПМР можно получить в случае проведения правильной техники процедуры опытным хирургом. Эффективность ЭКР зависит от степени рефлюкса и первичности процедуры, т. к. неправильно выполненная предыдущая манипуляция резко снижает эффективность лечения из-за того, что устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении. На результат ЭКР влияют грубые аномалии устья мочеточника и дисфункции мочевого пузыря. Мы убеждены, что при использовании нерассасывающихся паст Уродекс и Вантрис можно получить высокий процент излечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Литература

  1. Cooper C. S., Austin J. C. Vesicoureteral reflux: who benefits from surgery? // Urol. Clin. North Am. 2004, 31, 535–541.
  2. Cooper C. S., Chung B. I., Kirsch A. J., Canning D. A., Snyder H. M. 3 rd. The outcome of stopping prophylactic antibiotics in older children with vesicoureteral reflux // J. Urol. 2000, 163, 269–273.
  3. Garin E. H. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study // Pediatrics. 2006, 117, 626–632.
  4. Craig J. C., Irwig L. M., Knight J. F., Roy L. P. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent end.stage renal disease attributable to reflux nephropathy? // Pediatrics. 2000, 105, 1236–1241.
  5. Hodson E. M., Wheeler D. M., Smith G. H., Craig J. C., Vimalachandra D. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, issue 3. Art. № CD001532. doi:10.1002/14651858.CD001532.pub3.
  6. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection // J. Urologe A. 1981. Vol. 20. P. 263–264.
  7. O’Donnell B., Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon // Br. Med. J. 1984. Vol. 289. P. 7.
  8. Ander A. H. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Abstract Book from 8 th Mediterranean video-endoscopic urology and European society of urological technology, Antalya, Turkey, 2006; 13–14.
  9. Kirsh A., Heensle T., Scherz H. Injection therapy: Advancing the treatment of vesicoureteral reflux // J Ped Urol. 2006; 2: 539–544.
  10. Lakgren G. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux: Cuurent status // Indian J Urol. 2009; 25: 34–39.
  11. Kirsh A., Heensle T., Scherz H., Koyle M. Injection therapy: Advancing the treatment of vesicoureteral reflux // J Ped Urol. 2006; 2: 539–544.
  12. Molitierno J. A., Scherz H. C., Kirsch A. J. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using dextranomer hyaluronic acid copolymer // J. Pediatr. Urol. 2008, 4, 221–228.
  13. Larsson E., Stenberg L. et al. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes and DNA-analysis // Scandinavian Journal of urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355–361.
  14. Puri P., Chertin B., Dass L. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: preliminary results // The Journal of Urology. 2003; 170: 1541–1544.
  15. Ormaechea M., Ruiz E. et al. New tissue bulking agent (polyacrylate polyalcohol) for treating vesicoureteral reflux: Preliminary results in children // J. Urol. 2010. Vol. 183. P. 714.
  16. Ormaechea M., Moldes J., Ruiz E. et al. Manual injectable treatment for high-grade reflux with permanent bulking substance (Vantris) / Abstract Book from 1 st World Congress of Pediatric Urology. San Francisco. California. 27–30 may 2010. P. 124.

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор С. А. Борисова, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых с использованием препарата «Вантрис» | Experimental and clinical urology

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - одно из наиболее распространенных заболеваний детского возраста и, одно­временно, клинический термин, отражающий патогенетический механизм заболевания, в основе которого лежит противоестествен­ный обратный заброс мочи из моче­вого пузыря в верхние мочевые пути. ПМР является вариантом обструктивной уропатии и сопровождается нефродеструктивным воздействием. При выраженном двустороннем ПМР быстро наступает хроническая почечная недостаточность.

Показания к выбору метода лечения этого заболевания остаются противоречивыми. До 80-х годов прошлого столетия все рекомендации по лечению ПМР сводились к антибактериальной профилактике или открытым операциям. Появление эндоскопической коррекции ПМР открыло дополнительные возможности лечебной стратегии.

В современной литературе встречаются различные термины, употребляемые авторами для определения эндоскопической коррекции: эндоскопическая инъекция, коллагенизация, эндоколлагенопластика, эндоимплантация, subureteric Teflon injection - STING, endoscopic subureteral injection, injection of DiHA и др.

Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса - малоинвазивное вмешательство, заключающееся в трансуретральной цистоскопической инъекции объемообразующей субстанции в зону устья рефлюксирующего мочеточника с целью устранения регургитации мочи. Механизм коррекции ПМР при эндоскопическом лечении многокомпонентен, направлен на устранение основных причин развития противоестественного заброса мочи и заключается в фиксации устья мочеточника в зоне мочепузырного треугольника, удлинении короткого внутрипузырного отдела мочеточ­ника и уменьшении диаметра устья мочеточника.

Первое медицинское применение тефлоновой пасты принадлежит отоларингологу Arnold G., использовавшему ее с целью коррекции голосовой связки [1,2]. Внедрение в урологическую практику тефлона произошло в 1974 г., когда Politano VA. выполнил парауретральную инъекцию этого препарата по поводу недержания мочи [3]. Впервые о положительном результате инсуффляции тефлоновой пасты в область устья рефлюксирующего мочеточника ребенку 8 лет сообщил Matouschek E. в 1981 г. [4].

Впоследствии O'Donnell В. совместно с Puri P. описали методику эндоскопического лечения ПМР [5].

За последние 30 лет опробовано большое количество уроимплантов, начиная с тефлона и заканчивая культурами аутогенных клеток [6-8]. Начальный опыт применения антирефлюксных имплантов настораживал специалистов случаями развития побочных эффектов: возникновением в месте инъекции некроза, риском малигнизации, миграцией материала с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и (или) паренхиматозных органах [9,10]. Последними экспериментальными и клиническими работами доказана инертность, гипоаллергенность и безопасность современных уроимплантов [11-13]. Положительные результаты эндоскопического лечения ПМР, по данным зарубежных исследований достигают 70-90% [14-19].

Целью исследования стала оценка эффективности модифицированного метода эндоскопической коррекции ПМР с использованием объемобразующего вещества «Вантрис».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В наше исследование вошло 22 ребенка (16 девочек и 6 мальчиков) и 7 взрослых пациентов (5 женщин и 2 мужчин), которым в период с января 2010 г. по июнь 2012 г. было проведено эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса препаратом «Вантрис» (Vantris) компании Promedon. Степень ПМР у этих пациентов варьировала от II до IV. У 17 детей ПМР был односторонний, у 5 - двусторонний. У 5 взрослых пациентов ПМР был односторонний, у 2-х - двусторонний. Всего было произведено 36 инъекций препарата «Вантрис».

Комплекс обязательного предоперационного обследования включал сбор анамнеза болезни, анализы крови и мочи, посев мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, урофлоуметрию, экскреторную урографию, цистографию, динамическую нефросцинтиграфию. К дополнительным методам относились: комплексное уродинамическое исследование, уретрография (восходящая и микционная), газовая цистография, дооперационная цистоскопия, консультация невролога. Для определения степени ПМР использовали рентгенографическую классификацию Heikkel PE. и Parkkulainen KV. [20]. Цистоскопическая картина расположения и формы устьев мочеточников, используемая в работе, предложена Lyon R. [21].

До 2010 года эндоскопическая коррекция ПМР выполнялась по стандартной методике. Проводилась цистоскопия, в ходе которой определялась клинико-анатомическая картина мочевого пузыря: состояние мочепузырного треугольника, форма и расположение устьев мочеточника, наличие парауретеральных дивертикулов и уретероцеле, воспалительных изменений. Через рабочий канал тубуса цистоскопа проводили длинный инъектор (диаметр 5 Ch), присоединенный к шприцу с «Вантрисом», который представлен субстанцией в виде гидрогеля стандартного объема 1мл. Вкол иглы инъектора (длина 6 мм) осуществлялся под устье мочеточника на всю глубину. При давлении на поршень шприца с уроимплантом в зоне вкола иглы постепенно образовывался валик. В зависимости от степени зияния устья и длины подслизистого отдела мочеточника вводилось от 1 до 2 мл субстанции. Устье мочеточника приобретало точечную или щелевидную форму, после чего инструмент удалялся. Мочевой пузырь дренировался двухходовым уретральным катетером Фолея 8-14 Ch баллон которого заполнялся 5 мл физиологического раствора.

Первое контрольное обследование производилось через 3-4 месяца после введения препарата. В случае отсутствия рефлюкса, последующее контрольное обследование осуществляли в сроки от 8 до 12 месяцев.

С целью повышения эффективности манипуляции с 2010 года мы используем видоизмененную технику инъекции уроимпланта, которая заключается в следующем: при визуализации устья рефлюксирующего мочеточника в последний устанавливается струна-проводник на 10 см. Цистоскоп заводится по ходу струны в интрамуральный отдел зияющего мочеточника. На фоне продолжающейся ирригации жидкости игла вкалывается в заднюю стенку интрамурального отдела мочеточника, цистоскоп отводится назад из устья, после чего производится инсуффляция геля «Вантрис». Визуально в этот момент наблюдается приподнимание задней стенки интрамурального отдела мочеточника до полного смыкания устья. Операция заканчивается экстракцией струны-проводника. При наличии у пациента билатерального ПМР аналогичная манипуляция выполняется на противоположной стороне.

Рис. 1. Цистограмма больного М., 2 года 11 мес. Определяется активный двухсторонний ПМР III степени. Справа четко виден Ureter Fissus в средней трети. Рис. 2. Микционная цистограмма того же больного спустя 6 месяцев после операции. ПМР не определяется.

Данные УЗ-сканирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде демонстрируют удлинение интрамурального отдела мочеточника на стороне коррекции, при этом фракция мочеточникового выброса остается сохранной.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке эффективности данной техники эндоскопической коррекции ПМР получены следующие результаты. По данным контрольного обследования (цистография через 3 мес.) полная ликвидация ПМР после 1-ой инъекции наступила в 33 наблюдениях, что составило 92%. В трёх остальных наблюдениях отмечено уменьшение степени ПМР (IV^II, IV^III, IIM). В случае выявления ПМР I степени нами было продолжено консервативное лечение, и при контрольном обследовании через 1 год после операции ПМР не выявляли. Объяснение этому факту мы находим в теории «матурации». В двух других наблюдениях потребовалось повторное введение «Вантриса», в результате которого ПМР был ликвидирован, что нашло подтверждение при выполнении контрольной цистографии.

Для иллюстрации изложенного материала, приводим следующий клинический пример.

Пациент М., 2г.11 мес. с диагнозом: Аномалия развития мочевой системы. Удвоение правой почки (ureter fissus в средней трети). Билатеральный ПМР III степени. При цистоскопии выявлено два зияющих устья мочеточников. Выполнена инъекция уроимпланта «Вантрис» с двух сторон по модифицированной технике. По данным контрольного УЗ-сканирования выявлено удлинение интрамурального отдела обоих мочеточников, формирование валиков. При контрольных обследованиях через 3, 6 и 12 месяцев ПМР не определялся.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполнение эндоскопической коррекции является эффективным способом устранения ПМР. Применение модифицированной техники инъекции уроимпланта повышает общую эффективность манипуляции до 92%. Малая инвазивность метода и отсутствие осложнений являются достоинствами эндоскопической коррекции. Положительные результаты получены как у детей, так и у взрослых, что характеризует уроимплант «Вантрис» как эффективное, безопасное и надежное объемообразующее средство.

Ключевые слова: дети, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, эндоскопическая коррекция, объемообразующие вещества, Вантрис.

Keywords: children, vesicoureteral reflux, endoscopic correction, bulking agents, Vantris.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Arnold GE. Alleviation of aphonia or dysphonia throwgh intrachordal injection of Teflon paste. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1963. Vol. 72. P. 384- 395.
  2. Golf WF. Teflon injection for vocal cords paralysis. //Arch Otolaryngol. 1969. Vol. 90, N 1. P. 98-102.
  3. Politano VA, Small MP, Harper JM, Lynne CM. Periurethral Teflon injection for urinary incontinence. // J Urol. 1974. Vol. 111, N 2. P. 180-183.
  4. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection. // Urologe A. 1981. Vol. 20, N 5. P. 263-265.
  5. Puri P, O'Donnell B. Correction of experimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon. // Br Med J. 1984. Vol. 289, N 6436. P. 5-7.
  6. Неменова А.А., Чепуров А.Г. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты. // Уролнефрол. 1993. N 2. C. 7-10.
  7. Kitchens D, Minevich E, DeFoor W, Reddy P, Wacksman J, Sheldon C, Koyle M. Endoscopic injection of Dextranomer/hyaluronic acid copolymer to correct vesicoureteral reflux following failed ureteroneocystostomy. // J Urol. 2006. Vol. 176, N 4, Pt. 2. P. 1861-1863.
  8. Paradysz A, Fryczkowski M, Krauze-Balwinska Z, Gajewski D. Comparison of effectiveness of endoscopic injection of autologous blood and conservative therapy in the treatment of bilateral primary vesicoureteral reflux. // Wiad. Lek. 2002. Vol. 55, N 7-8. P. 404-410.
  9. Mittleman RE, Marraccini JV. Pulmonary Teflon granulomas following periurethral Teflon injection for urinary incontinence. //Arch Pathol Lab Med. 1983. Vol. 107, N 11. P. 611-612.
  10. Aaronson IA, Rames RA, Greene WB, Walsh LG, Hasal UA, Garen PD. Endoscopic treatment of reflux: Migration of Teflon to the lungs and brain.// Eur Urol. 1993. Vol. 23, N 3. P. 394-399.
  11. McPherson JM, Wallace DG, Sawamura SJ, Conti A, Condell RA, Wade S, Piez KA. Collagen fibrillogenesis in vitro: a characterization of fibril quality as a function of assembly conditions. //Coll Relat Res. 1985 Vol.5, №2, P.119-35
  12. Stenberg A, Larsson E, Lindholm A, Ronneus B, Stenberg A, Läckgren G. Injectable Dextranomer-based Implant: Histopathology, Volume changes and DNA-analysis. //Scand J Urol Nephrol. 1999. Vol.33, N 6. P. 355-361.
  13. Alkan M, Talim B, Ciftci AO, Senocak ME, Caglar M, Büyükpamukçu N. Histological response to injected glutaraldehyde cross-linked bovine collagen based implant in a rat model. // BMC Urology. 2006. Vol. 6. P. 3
  14. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М.: Медицина, 1990. 203 с.
  15. Яцык П.К., Звара В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М.: Медицина, 1990.182 с.
  16. Capozza N, Lais A, Matarazzo E, Nappo S, Patricolo M, Caione P. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algoritm based on parental preference. // BJU Int. 2003. Vol. 92, N 3. P. 285-288
  17. Puri P, Chertin B, Velayudham M, Dass L, Colhoun E. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: Preliminary results. // J Urol. 2003. Vol. 170, N 4, Pt.2. P. 1541- 1544.
  18. Puri P, Picker M, Mohanan N, Dawrant M, Dass L, Colhoun E. Subureteral dextranomer/hyaluronic acid injection as first line treatment in the management of high grade vesicoureteral reflux. // J Urol. 2006. Vol. 176, N 4, Pt.2. P. 1856- 1860.
  19. Smellie J, Jodal U, Lax H, Mobius TT, Hirche H, Olbing H. Outcome at 10 years of severe vesicoureteric reflux managed medically: Report of the International Reflux Study in Children. // J Pediatr. 2001. Vol. 139, N 5. P. 656-663.
  20. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Möbius TE. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. // Pediatr Radiol. 1985. Vol. 15, N 2. P. 105-109
  21. Lyon RP, Marshall SK, Tanagho EA. The ureteral orifice: its configuration and competency. // J Urol. 1969. Vol. 102, N 4. P. 504-509.
Прикрепленный файлРазмер
Скачать статью874.99 кб

ecuro.ru

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Суммируя возможные последствия пузырно-мочеточникового рефлюкса, к которым относятся уросепсис, гипотрофия, хронический пиелонефрит, нефросклероз, ХПН, артериальная гипертензия, и распространенность ПМР в популяции, равную 12% всех детей, нетрудно представить масштабы проблемы. В ряде стран ПМР является ведущим заболеванием у детей, приводящим к терминальной почечной недостаточности, при которой необходимы программный гемодиализ и трансплантация почки. Поэтому раннее выявление ПМР с диспансеризацией детского населения и разработкой лечебной стратегии являются основными приоритетными задачами современной медицины в масштабах государства.

В научных публикациях в качестве синонимов термина «эндоскопическое лечение» ПМР специалисты используют следующие названия: эндоскопическая коррекция, эндоскопическая имплантация, эндоскопическая инсуффляция, эндопластика устья мочеточника, эндоскопическая фиксация устья, эндоскопическая коллагенизация, эндоколлагеноиластика и т.п.

Краткая историческая справка

С того момента, как удалось обнаружить доказательства отрицательного воздействия ПМР на почки, врачи стали применять различные варианты реимплантации мочеточника. Первый опыт тоннельной техники опубликован Williams и Hutch в 60-х гг. прошлого столетия. Из литературных источники известно более 200 способов уретроцистоанастомоза. Наибольшее распространение поручили операции Hutch-1. Jewett, Grey, Politano—Leadbetter, Paquin, Bischoff, Williams, Mattison, Lich, Gregoir, Hendrcn, Cohen, Glen—Anderson, Harry, Gil-Vernet. Операции, выполняемые педиатрами-хирургами и урологами сегодня, занимают значительно меньше времени и эффективны в 93-97% случаев. Несмотря на это, существующие осложнения открытых вмешательств требуют поиска новых столь же эффективных, но безопасных способов лечения MP.

Спустя 12 лет после новаторского применения тефлона в отоларингологии состоялось его внедрение в урологическую практику, когда в 1974 г. Politano выполнил парауретральную инъекцию пасты женщине по поводу недержания мочи.

Диагностика

Алгоритм обследования больного с подозрением на ПМР включает комплекс обязательных и дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, каждое из которых дает важную информацию для определения лечебной тактики. При первичной консультации в задачи врача входит сбор жалоб и анамнеза болезни, выявление особенностей клинической картины и построение плана обследования, которое начинают с изучения скриннинговых лабораторных показателей. Последние включают клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, с ее посевом на стерильность. Анализы крови и мочи отражают активность воспалительного процесса, выявляют наличие и вид уропатогепа.

Следующим этапом диагностики является УЗИ почек и мочевого пузыря. У больных с ПМР имеются неспецифические, но характерные УЗИ признаки обструктивной уропатии. Это расширение ЧЛС на стороне ПМР, особенно при наполненном мочевом пузыре или сразу после микции.  Характерным УЗИ-признаком рефлюкса является наличие зон уплотнения паренхимы, особенно в верхнем и среднем сегментах почки, встречающиеся при рефлюксогенной нефропатии. При цветном допплеровском картировании почек отмечаются изменения сосудистого рисунка почки с обеднением кровотока. При УЗИ-сканировании мочевого пузыря проводится оценка объема мочевого пузыря, эхооднородности содержимого, толщины стенки мочевого пузыря, наличия остаточной мочи. Увеличение объема мочевого пузыря больше возрастной нормы характерно для первичной или вторичной гипотензии детрузора, т.е. для нейрогенной гипорефлексии либо возникшей вследствие инфравезикальной обструкции. Последняя носит функциональный характер при детрузорно-сфинктерной диссинергии или органический — при склерозе шейки мочевого пузыря, клапанах и стенозах мочеиспускательного канала, меатальном стенозе и рубцовом фимозе. Также для гипотензии детрузора при УЗИ свойственно наличие остаточной мочи. Утолщение стенки мочевого пузыря наблюдается при инфильтративных воспалительных процессах.

Важная роль в диагностике интермиттирующего ПМР отводится УЗИ-цистографии с использованием кислорода. Так называемая газовая цистография выполняется при подозрении на ПМР без выявления рефлюкса при классической рентгеноконтрастной цистографии. Исследованиями сотрудников отдела детской урологии НИИ урологии доказана высокая специфичность метода.

Скрининговым, но важным методом, характеризующим показатели мочеиспускания, является урофлоуметрия. Рутинная урофлоуметрия дает представление об объеме выделенной мочи, максимальной и средней скорости мочеиспускания, что позволяет исключить инфравезикальную обструкцию или заподозрить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря.

При выявлении косвенных признаков ПМР на основании перечисленных выше методов выполняется микционная цистоуретрография.

Для определения степени ПМР в широкой практике применяется интернациональная рентгенографическая классификация. В классификации выделяется пять степеней рефлюкса:

  • I — рефлюкс в мочеточник, но не выше уровня лоханочно-мочеточникового сегмента;

  • II — рефлюкс в мочеточник и ЧЛС почки, без дилатации последней;

  • III — рефлюкс в мочеточник и собирательную систему почки с ее дилатацией;

  • IV — рефлюкс в расширенные мочеточник и собирательную систему почки с расширением чашечных шеек и сглаживанием форниксов;

  • V – рефлюкс в резко расширенный извитой мочеточник, и резко дилатированную коллекторную систему почки по типу терминального гидронефроза.

Следующим методом, позволяющим дать оценку выделительной и эвакуаторной функций почек и ИМИ, является внутривенная экскреторная урография. Основные критерии, анализируемые врачом, при этом исследовании:

  • выделительная способность почек;

  • анатомия органа;

  • наличие дилатации коллекторной системы почки или мочеточника;

  • пассаж контраста по мочеточнику;

  • проходимость контраста в мочевой пузырь.

С целью оценить структурно-функциональное состояние почек выполняется радионуклидное исследование. Наиболее ценную информацию у детей с ПМР можно получить, прибегнув к динамической нефросцинтиографии. Метод имеет ряд существенных преимуществ перед экскреторной урографией и УЗИ-сканированием почек, что связано с меньшей лучевой нагрузкой, более четким изображением и более ранней диагностикой структурных изменений паренхимы. Особое место в обследовании детей с ПМР отводится цистоскопии. У детей дошкольного возраста исследование выполняется под комбинированной, внутри венной или ингаляционной анестезией, у девочек старших возрастных групп седативный и анальгетический эффект достигается благодаря премедикации и использованию местноанестезирующих гелей. В процессе цистоскопии калибруется наружное отверстие уретры до возрастных норм, что позволяет выявить или подтвердить инфравезикальную обструкцию.

У мальчиков посредством уретроскопии можно изучить анатомию передней и задней уретры, диагностировать клапаны, стриктуры мочеиспускательного канала, гипертрофию семенного бугорка, склероз шейки мочевого пузыря. Во время смотровой цистоскопии оценивается состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, стенки мочевого пузыря, выраженность мочепузырной складки, симметричность мочепузырного треугольника и т.д. Основное внимание следует уделять устьям мочеточников, их количеству, расположению, форме, сократительной способности, протяженности подслизистого тоннеля, наличию парауретерального дивертикула или уретероцеле.

У определенной группы больных цистоскопия может носить диалектический характер, т.е. по показаниям за одну манипуляцию выполняется смотровая цистоскопия и эндоскопическое лечение ПМР. В младших возрастных группах смотровую цистоскопию следует сочетать с последующей пиелографией, что позволяет сократить до минимума количество болезненных медицинских вмешательств.

При оценке конфигурации и локализации устья мочеточника большинство специалистов придерживаются классификации Lyon. По ней выделяют четыре варианта конфигурации устья:

  • коническое;

  • овальное;

  • щелевидное;

  • в виде лунки для игры в гольф.

Также в классификации описаны три варианта расположения устья: нормальное, умеренно латерализованное и значительно латерализованное.

При оценке локализации устья можно использовать прием, суть которою заключается в следующем. Мочевой пузырь наполняют до физиологической емкости. Визуально определяют срединную линию мочепузырного треугольника.

Затем цистоскоп смещают латерально до появления устья мочеточника. Устье, находящееся на расстоянии более одного поля зрения цистоскопа от срединной линии треугольника, считается умеренно латерализованным, на расстоянии более двух полей зрения — значительно латерализованным.

Для оценки протяженности подслизистой основы мочеточника следует прибегать к способу, описанному Лопаткиным. При наполненном моченом пузыре устье мочеточника катетеризируют градуированным мочеточниковым катетером. После чего выполняют обратную тракцию катетера. При выходе катетера из интрамурального отдела в подслизистую основу отмечается приподнимание слизистой оболочки. При этом цифровая метка на катетере показывает длину подслизистого тоннеля в данном случае.

Собрав всю необходимую диагностическую информацию, установив факторы этиопатогенеза ПМР в данном конкретном случае, врач должен выбрать оптимальный способ лечения — консервативную фармакотерапию, малоинвазивное эндоскопическое лечение или радикальный уретероцистоанастомоз.

Лечение

Показанием к эндоскопическому лечению является первичный и вторичный ПМР I-IV степени, неподдающийся консервативной терапии в течение не менее 6 мес. Выраженные ретенционные изменения ВМП при V степени ПМР диктуют необходимость уретероцистоанастомоза с резекцией мочеточника. Особое внимание при выполнении цистоскопии следует уделять парауретеральному дивертикулу, наличие которого является показанием к уретероцистоанастомозу.

За 25 лет внедрено большое количество имплантируемых материалов, начиная с тефлона и заканчивая культурами аутогенных клеток.

Эндоскопическое лечение ПМР выполняется под внутривенным или ингаляционным наркозом по следующей методике. Проводится цистоскопия, в ходе которой определяется клинико-анатомическая картина мочевого пузыря:

  • состояние мочепузырного треугольника;

  • форма и расположение устьев мочеточника;

  • наличие парауретеральных дивертикулов и уретроцеле;

  • воспалительных изменений слизистой оболочки.

Через рабочий канал тубуса цистоскопа проводится инъектор, присоединенный к шприцу с объемо-образующим веществом. Вкол иглы инъектора осуществляется подслизисто на глубину 5 -7 мм под устье мочеточника - на 6 часах условного циферблата либо в одну из дужек устья мочеточника. Во время имплантации геля в зоне вкола постепенно образовывается болюс, приподнимающий устье. В зависимости от степени зияния устья и длины подслизистой основы мочеточника обычно вводится от 1 до 3 мл субстанции. При этом устье мочеточника приобретает вулканическую конфигурацию. Спустя 30-60 с иглу извлекают и инструмент удаляют. После манипуляции возможно суточное дренирование мочевого пузыря катетером Фолея.

В большинстве стран эндоскопическое лечение ПМР, с учетом неинвазивности метода, является манипуляцией стационара одного дня. Послеоперационное ведение сводится к наблюдению за больным в течение 2 -3 ч после манипуляции. В этот же день пациент может быть выписан из стационара. С целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений во время манипуляции пациенту однократно вводится антибиотик широкого спектра действия. Контрольное обследование проводится через 3, 6, 12 и 24 мес.

По общепринятому мнению, результатам эндоскопической коррекции положительные и обнадеживающие показатели. Процент эффективности эндоскопической коррекции ПМР колеблется от 56,9 до 100%, в среднем составляя 82.3%. При сохранении или снижении степени ПМР предпринимается повторная антирефлюксная инъекция биоимпланта. По результатам мирового опыта, повторное введение объемо-образующей субстанции повышает количество положительных результатов в среднем более чем на 13,5%.

В НИИ урологии накоплен свой опыт эндоскопического лечения ПМР у детей с использованием 7% коллагена. Выполнено более 500 инъекций, из них добиться устранения рефлюкса удалось в 345 наблюдениях. Было проведено исследование по изучению реакции тканей лабораторных животных на инъекцию коллагена. В 93,3% наблюдений отмечена фибробластная инвазия импланта, в 73,3%— коллагеновая инкапсуляция, в 16,6% - прорастание импланта капиллярами и в 20%  минимальная воспалительная реакция.

Среди редко возникающих осложнений эндоскопического лечения ПМР может встретиться обструкция пузырно-мочеточникового сегмента, клинически проявляющаяся почечной коликой. В случае не купирующейся спазмолитиками колики выполняется катетеризация почки мочеточниковым катетером, на 1-2 сут при невозможности которой показано выполнение урстероцистоанастомоза немедленно либо после дренирования почки чрескожной пункционной нефростомией.

Первый опыт применения антирефлюксных имплантатов настораживал специалистов возможностью развития нежелательных побочных эффектов:

  • возникновение в месте инъекции некроза;

  • малигнизации;

  • миграция частиц субстанции с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и/или паренхиматозных органах — легких, головном мозге, печени.

Современными экспериментальными и клиническими работами доказана устойчивость, инертность. гипоаллергенность и безопасность используемых в настоящее время биоматериалов.

Критический анализ совокупности характеристик эндоскопического лечения ПМР свидетельствует о большом потенциале метода. В современной стратегии лечения ПМР у детей эндоскопическое лечение занимает равноценную позицию наряду с фармакотерапией и открытыми операциями.

Развитие эндоскопических технологий в лечении ПМР происходит преимущественно за счет внедрения новых биоматериалов. В последнее время в литературных источниках все больше прослеживается тенденция отнесения открытых  уретероцистоанастомозов к категории операций второго ряда. Иначе говоря, необходимость в их применении возникает лишь при повторных операциях, выраженном гидроуретеропефрозе, сочетании ПМР с обструкцией пузырно-мочеточникового сегмента. Хотя и в этих случаях уже проводится анализ возможностей лапароскопического уретероцистоанастомоза, и тех же эндоскопических трансуретральных вмешательств. Немаловажно в определении лечебной тактики при ПМР мнение родственников больных детей. Согласно опросу, проведенному итальянскими урологами. 80% родителей выбирают эндоскопическое лечение в качестве альтернативы открытым операциям и длительной медикаментозной терапии.

Таким образом, эндоскопическое лечение ПМР у детей имеет все необходимые характеристики, что бы уже и ближайшем будущем стать «золотым стандартом» лечения.

doctoroff.ru

Операция на мочеточнике

Для восстановления полной функциональности и проводимости мочевыводящих путей назначается пластика мочеточника. Существует несколько вариантов проведения оперативного вмешательства, которое назначается с учетом локализации патологии, степени повреждения мочеточника, а также исходя из индивидуальных особенностей организма пациента.

Пластика мочеточника – это современные методики устранения дефектов и восстановления нормальной проходимости каналов.

Показания

Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента назначается при патологиях мочевыводящих путей, когда консервативное лечение не может восстановить функциональную деятельность мочеточников. Лоханочно-мочеточниковая область оперируется при локальном осмотре пораженного участка. Чаще процедуру назначают при гидронефрозе (повышение давления в почке). К другим причинам назначения пластики относят:

  • повреждения мочевыводящих путей при оперативном вмешательстве;
  • обструкции (препятствие оттока) мочеточника;
  • обструкции после осложнений при родах;
  • ранее проведенные процедуры по удалению миом или иных новообразований в мочеполовой системе;
  • гидроуретеронефроз, причиной которого является стриктура.
Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Для определения возможных осложнений во время проведения лечения, а также вида проводимой хирургической процедуры, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу. Диагностические процедуры и симптоматика помогут исключить ряд возможных причин, по которым такая процедура не может быть назначена. Помимо того, что вмешательство не назначается при беременности и сахарном диабете, ее также нельзя проводить, если у пациента наблюдается:

  • нарушения в свертываемости крови;
  • хронические заболевания и острые формы инфекционные болезни;
  • патологии сердечно-сосудистой системы.
Вернуться к оглавлению

Подготовка к пластике мочеточника

Перед пластикой мочеточника пациент проходит обследование и сдаёт анализы.

Перед проведением операции назначают полное диагностическое обследование. Это позволит выявить не только характер и уровень повреждения мочеточников, но и оценить индивидуальную непереносимость пациентом ряда применяемых препаратов и исключить наличие сопутствующих патологических процессов. Отсутствие факторов, препятствующих проведению хирургического вмешательства, позволяет лечащему врачу назначить дату проведения пластики.

Вернуться к оглавлению

Виды операций

Вмешательство проводится под общим наркозом после определения дозы анестезии (в процессе проведения диагностических процедур). Устанавливается катетер, способствующий оттоку мочи во время проведения пластики в период реабилитации. Лечение проводится посредством:

  • сегментарной замены мочеточника тканями мочевого пузыря или кишечника (кишечная пластика);
  • при помощи сшивания мочевыводящих путей с удалением пораженного сегмента (возможно при оперировании малого сегмента) — уретероуретероанастомоз;
Вернуться к оглавлению

Кишечная пластика

Частичное и полное замещение мочеточников подразумевает замену тканей органа тканями кишечника. Участок кишки (изолированный) формируется при помощи катетера и сшивается с почечной чашкой для образования нового участка мочеточника. При сегментарной пластике происходит сшивание со здоровым сегментом мочевыводящих путей с выводом катетера наружу. Это послужит мочеточником до полного возобновления функций восстановленного сегмента. Частичная пластика применяется при устранении опухолей и больших участков поражения.

Вернуться к оглавлению

Операция по Боари

Проведение процедуры характерно формированием трубки мочеточника из ткани мочевого пузыря. Из стенок пузыря иссекается участок больший, чем пораженная область (во избежание сжатий в мочеточнике), при введенной пластиковой трубке. Операция по Боари назначается при обнаружении нарушений мочеточников с двух сторон. При этом формируют трубки из тканей мочевика, оперируемый участок которого зашивается во время проведения процедуры. В мочевике на месте иссеченного участка устанавливают дренаж.

Вернуться к оглавлению

Эндопластика устья мочеточника

Процедура может быть назначена при обнаружении у больного пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении операции наблюдается меньшее нарушение органов при пониженном риске развития патологий и осложнений после процедуры. Пластика проводится посредством введения через иглу объемо-образующего геля под слизистую. Это расширяет устье мочеточника, после чего вводится катетер на 12 часов во время послеоперационного периода.

Вернуться к оглавлению

Уретероуретероанастомоз

Оперировать лоханочно-мочеточниковый сегмент не назначают после проведенного лучевого лечения и в случае наличия злокачественных образований в мочеполовой системе, рефлюкса мочи и хронического пиелонефрита. Процедура проводится при обнаружении стриктур и повреждений мочеточника, посредством объединения окончаний мочевыводящего канальца. Пораженные сегменты заменяются имплантами.

Вернуться к оглавлению

Последствия

После проведенного вмешательства могут быть замечены последствия в виде сильных болей в области таза, развитие инфекций и воспалительных процессов, кровотечений.

Риск проявления осложнений в послеоперационный период снижается при своевременном обращении к врачу во время наблюдения в больнице и после выписки. Длительность пребывания на стационаре определяется характером проводимых послеоперационных процедур, скоростью заживления тканей и результатами анализов видом отходящей мочи. При отсутствии осложнений катетер удаляется на 4—5 день после проведения операции.

Вернуться к оглавлению

Восстановление

После пластики мочеточника нужно ограничить нагрузки, соблюдать диету и обрабатывать рану.

После выписки пациенту следует придерживаться определенных рекомендаций, что способствует скорому заживлению тканей и предупреждает риск возникновения осложнений на этапе реабилитации без постоянного наблюдения врача. Соблюдение диеты направлено на снижение уровня кислотности мочи, что уменьшает вероятность раздражения тканей.

Сильные нагрузки, активные занятия спортом исключаются в этот период ввиду риска расхождения швов. Если же пациент ощущает усиление болей или наблюдает качественные изменения мочи, то следует незамедлительно сообщить об этом, для изменения характера последующего лечения. Уход за раной осуществляется по рекомендациям врача, потому необходимо своевременно делать перевязку раны. Скорость удаления швов определяется в процессе реабилитации.

prourinu.ru

Пластика мочеточника: показания, виды операций, отзывы

За последние годы пластика стенок мочеточника получила широкое распространение.

Зачастую это единственный вариант для человека, который страдает серьезными заболеваниями мочевыделительной системы, вернуться к нормальному образу жизни.

С целью терапии различных человеческих заболеваний в медицинской практике применяют хирургическое вмешательство. Благодаря операциям появляется возможность восстановления утраченных функций разных внутренних органов, их целостности. Одним из таких вмешательств является пластика мочеточника. Такое вмешательство имеет несколько разновидностей, используется при патологических изменениях в органах системы мочевыделения, стриктурах, удвоении мочеточника, опухолях, гидронефрозе и других болезнях.

Показания

Основными показаниями к проведению пластики мочеточника являются следующие патологические состояния у пациента:

  1. Опухолевые образования в мочевыделительной системе.
  2. Гидронефроз (по МКБ 10 13.0-13.3).
  3. Удаление миомы.
  4. Осложненные роды у женщин, в результате которых нарушается процесс оттока мочи.
  5. Восстановление поврежденного в результате хирургической операции мочеточника.
  6. Обструктивные изменения в мочеточнике (появление препятствия для оттока мочи).

Противопоказания

Противопоказана пластика мочеточника, в случае если у пациента отмечены следующие болезни и физиологические состояния:

  1. Психические расстройства.
  2. Патологические изменения в сердце, сосудах.
  3. Сахарный диабет.
  4. Беременность.
  5. Присутствие в организме заболеваний инфекционной этиологии в остром или хроническом периоде.
  6. Пониженная свертываемость крови.

Важно отметить, что успешность операции во многом зависит от предварительного полного обследования пациента. Это позволит выявить вероятные противопоказания и предупредить развитие осложнений.

Суть хирургического вмешательства, подготовка к проведению

Под пластикой мочеточника подразумевается замена определенной части органа специальным имплантатом. Проводится вмешательство только в том случае, если у пациента к тому имеются серьезные показания и консервативная терапия ожидаемого результата не дала. Метод оперирования выбирается исходя из индивидуальных характеристик организма пациента, течения заболевания, его вида.

Важным этапом лечения является процесс подготовки пациента к предстоящему хирургическому вмешательству. На данном этапе осуществляется полная диагностика состояния здоровья пациента. При обнаружении инфекционных поражений в мочеполовой системе показано проведение соответствующей терапии. Помимо этого, обязательно необходимо провести лабораторное исследование образцов крови и мочи. Следующий этап подготовки – выявление аллергических реакций на те или иные лекарственные средства. При отсутствии серьезных противопоказаний врачом определяется дата операции.

Проводят операцию на мочеточнике исключительно под общим наркозом. Вид анестезии и необходимые дозировки препарата для каждого пациента определяются заранее. Непосредственно перед операцией пациенту устанавливают катетер (стент) в мочеточник. Он позволит выводить мочу во время операции и в течение нескольких дней после нее.

Кишечная пластика

Под такой пластикой подразумевается частичное или полное замещение фрагмента мочевыводящего пути. Во время операции формирование мочеточника в той части, где он поврежден, осуществляется при помощи изолированного сегмента кишечника. Как правило, для таких целей применяются ткани тонкого отдела кишечника. В ходе хирургического вмешательства хирургом осуществляется формирование части мочевыводящего канала, накладывание швов в области мочевого пузыря и почки. Данный метод часто используется, если требуется полная замена мочеточника.

При частичной пластике осуществляется замена части мочевыводящего пути. Способ при этом аналогичен предыдущему. Катетер выводится наружу – он временно выполняет функции мочеточника. После того, как швы заживают, стент из мочеточника подлежит удалению. Частичная замена мочевыводящего канала показана пациентам, если требуется удаление онкологических опухолей, спаек в мочеточнике. Нередко данная методика применяется в случае значительных повреждений органа.

Эндопластика устья

Эндопластика устья мочеточника показана пациентам, у которых диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Такой тип вмешательства имеет несколько преимуществ, характеризуется незначительным травмированием органов, низкой вероятностью развития осложнений. К тому же такая операция длится недолго.

В ходе хирургического вмешательства в устье мочеточника вводят иглу, которая присоединена к шприцу с объемо-образующим веществом. Данное вещество медленно вводится на глубину 5-7 мм под слизистые оболочки. Благодаря такому действию устье мочеточника расширяется в месте введения геля. Затем производят удаление иглы. После такой манипуляции необходимо использование катетера на протяжении до 12 часов.

Уретероуретероанастамоз

Под уретероуретероанастамозом подразумевается такой тип хирургического вмешательства, при котором соединяют концы мочевыводящего канала. Такое вмешательство показано при повреждении органа в ходе операции, стриктурах мочеточника. Такая пластика мочеточника при гидронефрозе тоже может применяться. В ходе операции хирургом иссекаются поврежденные ткани, которые заменяются имплантатами. Затем следует наложение швов. Основными противопоказаниями к данной манипуляции являются:

  1. Хроническая форма пиелонефрита.
  2. Фиброз.
  3. Заброс мочи в контралатеральную почку.
  4. Уротелиальный рак.
  5. Гидронефроз (МКБ 10 13.0-13.3).

Важно отметить, что уретероуретероанастамоз не используется, если проводилась лучевая терапия органов, расположенных в малом тазу, при диагностированных новообразования онкологического характера в мочевом пузыре, некоторых других патологических изменениях.

Методика Боари

Под оперативным вмешательством по методу Боари подразумевается пластика мочевыводящего пути при помощи тканей мочевого пузыря оперируемого пациента. Во время операции в мочеточник вводится специальная пластиковая трубка, которая затем фиксируется. Хирургом иссекается лоскут ткани с мочевого пузыря. Затем из полученной ткани формируется часть мочеточника. Такое вмешательство проводят открытым доступом. Разрез для доступа выполняют над поврежденной областью мочевыводящего пути.

Операция по Боари, как правили, показана при двусторонних поражениях мочеточников. Из тканей мочевого пузыря при этом выкраивают сразу несколько лоскутов. Иссеченные ткани мочевого пузыря заживают при помощи глухих швов. Удаление катетера происходит после полного заживления ран.

Вероятные осложнения, реабилитационный период

Как и другие хирургические вмешательства, пластика мочеточника может спровоцировать негативные последствия. Среди них:

  1. Появление грыж.
  2. Повреждение тканей органов, расположенных рядом.
  3. Развитие процесса воспаления.
  4. Присоединение инфекции.
  5. Боли.
  6. Кровотечения.

Чтобы предотвратить вышеописанные осложнения и другие тяжелые последствия пациент после хирургического вмешательства должен правильно реабилитироваться. После окончания операции пациент должен быть переведен под тщательное наблюдение специалиста. Контроль состояния должен осуществляться при помощи специальных приборов, путем измерения температуры, на основании жалоб прооперированного пациента. Обязательно следует выполнить оценку качества, а также количества выделяемой мочи. Спустя 3-4 суток показано удаление катетера. Длительность пребывания пациента в стационарных условиях зависит от успешности операции и скорости, с которой восстанавливается деятельность системы мочевыведения. Если манипуляции производились путем лапароскопии, пациент может оставаться в стационаре всего несколько суток. После вмешательства открытым способом период реабилитации пациента более длительный и занимает до 3 недель.

После возвращения домой пациенту, с целью ускорения выздоровления, крайне важно придерживаться определенных врачебных рекомендаций:

  1. Придерживаться диеты, которая позволит снизить уровень кислотности мочи. Необходимо это для того, чтобы предотвратить раздражение только что прооперированных тканей мочеточника.
  2. В течение месяца после оперативного вмешательства следует воздерживаться от интенсивной физической активности, занятий спортом. Подобная мера позволит исключить вероятность расхождения швов, возникновения осложнений.
  3. При возникновении болезненных ощущений, изменении визуальных характеристик мочи (цвета, запаха, количества) больной в обязательном порядке должен посетить врача и сообщить ему о негативных изменениях.
  4. Важно вовремя производить перевязки раны и посещать врача для осмотра швов. При развитии гнойных воспалений необходимо незамедлительно обращаться в медицинское учреждение.

Пластика мочеточников является довольно распространенным хирургическим вмешательством, позволяющим избавить пациента от множества патологий. При правильно подранной методике, исключении противопоказаний, четком соблюдении врачебных рекомендаций в период восстановления пациент может быстро вернуться к привычной и полноценной жизни.

Необходимо помнить, что хирургические операции являются довольно серьезными вмешательствами, поэтому успех излечения во многом зависит от восстановительного периода. Важно следить за собственным здоровьем, и при малейшем подозрении на развитие осложнения или другого нарушения необходимо обращаться за консультацией к врачу.

fb.ru

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика

А. Ю. Павлов, С. А. Маслов, Н. В. Поляков, А. А. Лисенок, Г. В. Симонян

Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [1]. При этом в 50% случаев степень рефлюкса с разных сторон различна. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, отставание в развитии, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики. Среди причин развития ПМР у мальчиков основное место занимают пороки развития устьев мочеточников, в то время как у девочек преобладают вторичные формы ПМР, обусловленные инфекцией мочевых путей и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП). Так, на первом году жизни соотношение страдающих ПМР мальчиков и девочек составляет 6:1, а по мере взросления это соотношение изменяется с точностью до наоборот [2].

Чтобы понять причины развития ПМР, необходимо иметь представление о нормальном строении пузырно-мочеточникового сегмента (ПМС) (рис.). Анатомически замыкательная функция ПМС осуществляется благодаря определенному соотношению длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (5:1), косому прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. Длинный подслизистый тоннель является пассивным элементом уретеро-везикального «клапана». Активный элемент клапанного механизма представлен мышечно-связочным аппаратом мочеточника, который при сокращении детрузора смыкает устье.

К причинам антифизиологичного тока мочи относятся патологические состояния, приводящие к нарушению замыкательной функции ПМС и высокое внутрипузырное давление мочи. К первым можно отнести врожденные пороки ПМС и воспалительный процесс поверхностного и глубокого слоев треугольников мочевого пузыря (циститы), нарушающий работу детрузора или непосредственно самого ПМС.

Аномалии ПМС являются следствием неправильного развития мочеточникового выроста вольфова протока на 5-й неделе эмбриогенеза [3, 4]. Представить аномалии ПМС можно следующим образом:

  • широкая постоянно зияющая форма устья мочеточника;
  • расположение устья мочеточника вне зоны мочепузырного треугольника (латеропозиция);
  • полное отсутствие или укорочение подслизистого отдела ПМС;
  • нарушение морфологического нормального строения ПМС (дисплазия).

Утрата замыкательной функции ПМС встречается при воспалении стенки мочевого пузыря или зоны ПМС. Наиболее часто вторичный ПМР является следствием (осложнением) гранулярной, буллезной или фибринозной форм цистита. Инфекция мочевых путей встречается у 1–2% мальчиков и у 5% девочек. Чаще мочевые пути колонизируются условно-патогенной (кишечной) флорой, среди которой основное место занимает кишечная палочка (40–70%) [3].

В норме ПМС способен противостоять внутрипузырному давлению жидкости до 60–80 см водного столба [5]. Высокое гидростатическое давление является следствием интравезикальной обструкции или функциональных расстройств мочевого пузыря. Интравезикальная обструкция развивается при клапанах задней уретры, рубцовом фимозе у мальчиков, склерозе шейки мочевого пузыря (болезни Мариона), меатальном стенозе у девочек.

НДМП встречаются у 20% детей в возрасте 4–7 лет. К 14 годам число страдающих этими дисфункциями сокращается до 2% [6]. НДМП проявляют себя ирритативной или обструктивной симптоматикой. Основные формы НДМП: гиперактивность детрузора, гипотония детрузора и детрузорно-сфинктерная диссинергия. При этих состояниях ПМР также считается вторичным и является следствием повышения давления жидкости в мочевом пузыре. Гиперактивность детрузора характеризуется резкими скачками внутрипузырного давления и нарушением накопительной функции мочевого пузыря. Гипотония детрузора характеризуется снижением чувствительности стенки пузыря, его переполнением и нарастанием давления мочи в его просвете выше критических цифр. Детрузорно-сфинктерная диссинергия представляет собой нарушение синхронной работы детрузора и сфинктерного аппарата, приводящее к функциональной инфравезикальной обструкции при микции.

С возрастом отмечается тенденция к уменьшению встречаемости первичного и увеличению вторичного ПМР. При этом частота регрессии первичного ПМР находится в обратной зависимости от степени ПМР. При I и II степенях ПМР регрессия отмечается в 80%, а при III — всего в 40% случаев. Объяснение этому дает теория «матурации» ПМС (Hutch, 1961), которая приобрела себе сторонников позднее (Kellerman, 1967; King, 1974). Суть теории заключается в том, что с развитием ребенка происходит физиологическая трансформация ПМС — удлиняется внутрипузырный отдел мочеточника, уменьшается его диаметр относительно длины и изменяется угол впадения в мочевой пузырь.

Современная лечебная стратегия при ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Выбор метода коррекции ПМР, безусловно, определяется его формой.

Суть консервативной терапии должна сводиться к эрадикации инфекции мочевых путей и устранению функциональных расстройств мочевого пузыря и профилактике гибели почечной паренхимы. По данным Ю. Ф. Исакова, эффективность консервативной терапии при I–III степени ПМР составляет 60–70%. Основными осложнениями (проявлениями) ПМР являются хронический пиелонефрит (50–70%) и рефлюксогенная нефропатия (60–70%) [2]. Этиологическая структура хронического пиелонефрита (по А. Ф. Возианову и др., 2002) представлена следующим образом: кишечная палочка — 40–60%, протей — 9–16%, клебсиелла — 7–20%, стрептококк — 4–10%, L-формы — 15%, микробные ассоциации — 10–15%, энтерококк — 2–5%, синегнойная палочка — 2–7%, энтеробактер — 5–15%, стафилококк — 5–14%.

Антимикробная терапия должна носить длительный характер (6–12 мес) и применяться по результатам посевов мочи. Наиболее удобными для детей являются препараты пероральных форм. При лечении в стационаре применяются внутримышечные или внутривенные формы. Для эрадикации возбудителя нашли применение следующие препараты:

  • -лактамные полусинтетические пенициллины:– аугментин, 25–50 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;– амоксиклав, 20–40 мг/кг/сут, перорально в течение 7–10 сут;
  • цефалоспорины 2-го поколения:– цефуроксим (зиннат), 20–40 мг/кг/сут (в два приема) в течение 7–10 сут;– цефаклор (цеклор), 20–40 мг/кг/сут (в три приема) в течение 7–10 сут;
  • цефалоспорины 3-го поколения:– цефиксим (супракс), 8 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;– цефтибутен (цедекс), 7–14 мг/кг/сут (в 1 или 2 приема) в течение 7–10 сут;
  • фосфомицин (монурал), 1,0–3,0 г/сут;

После использования бактерицидных препаратов (антибиотиков) длительным курсом назначается уросептическая терапия:

  • производные нитрофурана: нитрофурантоин, 5–7мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • производные хинолона (нефторированные):– налидиксовая кислота — 60 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;– пипемидовая кислота (пимидель, палин) — 200–400 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;

    – нитроксолин (5-НОК) — 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

С целью купирования аллергического компонента назначаются десенсибилизирующие средства:

  • тавегил 2 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
  • кларитин 5–10 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед;
  • фенистил 2–4 мг/сут, перорально, в течение 1–2 нед.

Важную роль играет применение лекарственных средств, улучшающих внутриклеточный обмен. С антиоксидантной целью назначаются:

  • токоферола ацетат, 1–2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • B-каротин — из расчета по 1 капле на 1 год жизни в сутки, перорально, в течение 3–4 нед;

С целью коррекции митохондриальной недостаточности применяются:

  • янтарная кислота 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • пиридоксин 2 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед.

Обязательным компонентом консервативной терапии является применение фитопрепаратов: листья и плоды брусники, клюквы, смородины, кора дуба, зверобой, крапива, ромашка, черника, мать-и-мачеха и др.

Для повышения эффективности лечения циститов у детей старшего возраста применяется местная терапия — внутрипузырные инстилляции, к которым надо относиться с осторожностью у больных с высокими степенями ПМР. Важно помнить, что объем растворов не должен превышать 20–50 мл. Используются растворы: протаргол; солкосерил; гидрокортизон; хлоргексидин; фурациллин.

Курс лечения рассчитан на 5–10 инстилляций, при буллезном цистите повторяют 2–3 курса. Эффективно дополнение местной терапии физиотерапевтическим лечением.

Особое место в лечении инфекции мочевых путей у детей следует уделять нормализации функции кишечника. Нарушение нормального ритма опорожнения толстой кишки приводит к компрессии нижней трети мочеточника, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, инфицированию мочевых путей (лимфогенный путь).

НДМП наблюдается у пациентов с миелодисплазией и различными ее проявлениями: менингомиелоцеле, рахишизисе, Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала) и др. Лечению НДМП отводится важное звено в комплексной терапии. Устранение функциональных расстройств мочевых путей является сложнейшей задачей и требует длительного времени.

При гипорефлекторном детрузоре рекомендуются:

  • режим принудительных мочеиспусканий (через 2–3 ч);
  • ванны с морской солью;
  • глицин 10 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлоридом кальция, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция;
  • интермиттирующие стерильные катетеризации мочевого пузыря.

При гиперактивности детрузора назначаются:

  • толтеродин (детрузитол) 2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • оксибутинина гидрохлорид (дриптан) 10 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • троспия хрорид (спазмекс) 5 мг/сут, перорально, в течение 3–4 недели;
  • тамсулозин (омник), доксазозин (кардура) 1 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • никотинол-гамма-аминомасляная кислота (пикамилон) 5 мг/кг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • имипрамин (мелипрамин) 25 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • десмопрессин (минирин) 0,2 мг/сут, перорально, в течение 3–4 нед;
  • биологическая обратная связь;
  • физиотерапия: электрофорез с атропином, папаверином, ультразвук на область мочевого пузыря, электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике, магнитотерапия.

Физиотерапевтическое лечение носит вспомогательный характер, однако значительно повышает эффективность терапии. Этот метод применяется как при НДМП, так и при воспалительных заболеваниях мочевых путей.

Отдельное место в лечении ПМР отводится эндоскопическим методам. Так, согласно опросу, проведенному итальянскими урологами, 80% родителей выбирают эндоскопическое лечение в качестве альтернативы открытым операциям и длительной медикаментозной терапии [7].

Приоритет в медицинском применении тефлоновой пасты принадлежит отоларингологу Arnold, использовавшему ее с целью коррекции голосовой щели (1962). Внедрение в урологическую практику тефлона состоялось в 1974 г., когда V. Politano выполнил парауретральную инъекцию по поводу недержания мочи. Впервые о малоинвазивном эндоскопическом способе коррекции ПМР заявил Е. Маtouschek. В 1981 г. он с положительным результатом выполнил инсуфляцию тефлоновой пасты ребенку 8 лет в область устья рефлюксирующего мочеточника [8]. Впоследствии O. Donnel совместно с P. Puri (1984) описали методику эндоскопического лечения ПМР [9]. За 25 лет опробовано большое количество имплантируемых материалов, начиная с тефлона и заканчивая культурами аутогенных клеток [8–16]. Наиболее полная классификация инъецируемых материалов выглядит следующим образом [17]:

  • ауто- и аллогенные: кровь, жир, хондроциты, клетки детрузора, коллаген человека;
  • ксеногенные и синтетические: тефлон, силикон, декстраномер/гиалуроновая кислота, гидроксиапатит кальция, биостекловолокно, полинивинилспиртовая пена, гидроксиэтилметакрилат, бычий коллаген, дюрасферы (Durasphere B).

Первый опыт применения антирефлюксных имплантантов настораживал специалистов в связи с возможностью развития нежелательных побочных эффектов: возникновения в месте инъекции некроза, малигнизации, миграции материала с формированием гранулем в регионарных лимфатических узлах и/или паренхиматозных органах [18–20]. Современными экспериментальными и клиническими работами доказана инертность и гипоаллергенность, безопасность используемых в настоящее время биоматериалов [12, 13]. Положительные результаты эндоскопического лечения ПМР, по данным недавних исследований, (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) достигают 70–90%.

Показаниями к эндоскопическому способу коррекции ПМР являются неэффективность консервативной терапии в сроки от 6 до 12 мес. Отсутствие острой фазы воспаления мочевого пузыря — обязательное условие для эндоколлагенопластики.

Эндоскопический способ коррекции ПМР благодаря простоте выполнения и достаточно высокой при этом эффективности прочно входит в алгоритм лечебной тактики. Несомненно, важная роль должна отводиться правильному выбору показаний к этому методу. Коллагенизация устья мочеточника оправдана при нормальном его строении, т. е. отсутствии зияния устья и латеральной дистопии. При IV и V степенях ПМР и снижении секреторной функции почки > 50% показано выполнение открытой реимплантации мочеточника.

Метод эндоскопического лечения, направленный на удлинение интрамурального отдела мочеточника и уменьшение диаметра устья, выполняется по следующей методике. Производится цистоскопия, в ходе которой определяется клинико-анатомическая картина мочевого пузыря: состояние мочепузырного треугольника, форма и расположение устьев мочеточника, наличие парауретральных дивертикулов и уретероцеле, воспалительных изменений. Через рабочий канал тубуса цистоскопа проводится длинный инъектор (диаметр 5Сh), присоединенный к шприцу с коллагеном. Коллаген представлен субстанцией в виде геля. Стандартный объем коллагена в шприце — 2 мл. Вкол иглы инъектора (длина 6 мм) осуществляется под устье мочеточника — на 6 ч условного циферблата, на всю глубину. Для профилактики осложнений перед коллагенопластикой возможна катетеризация устья мочеточниковым катетером 5Сh. При давлении на поршень шприца с коллагеном в зоне вкола иглы постепенно образуется валик. В зависимости от степени зияния устья и длины подслизистого отдела мочеточника, вводится от 1 до 2 мл субстанции. При этом устье мочеточника приобретает точечную или щелевидную форму, после чего инструмент удаляется. Мочевой пузырь на сутки дренируется двупросветным уретральным катетером Фоли 8–14Сh, баллон которого наполняется на 5 мл.

Самым эффективным способом коррекции ПМР остается оперативный — 93–97% случаев [21]. Известно более 80 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Принципиальным механизмом всех видов открытых вмешательств является удлинение интрамурального отдела мочеточника с целью создания клапанного механизма, способного пропускать мочу в одном направлении из мочеточника в мочевой пузырь. Наиболее удачной признана техника тоннельного анастомоза, благодаря способности тоннеля противостоять высокому гидростатическому давлению внутри мочевого пузыря (как при наполненном мочевом пузыре, так и при мочеиспускании), препятствуя рефлюксу мочи в мочеточник.

Показаниями к хирургическому лечению являются: рефлюксирующий мегауретер (при ПМР IV, V степени), рецидивирующий характер ПМР при более низких степенях и отсутствии положительного эффекта от консервативного или эндоскопического лечения, сочетание рефлюкса с обструктивным компонентом в зоне ПМС.

В послеоперационный период всем пациентам обязательно проводится профилактическая антибиотикотерапия в течение 3–4 сут с последующим переходом на уросептическую терапию в течение 2–3 нед.

Публикации, касающиеся первого опыта использования тоннельной техники уретероцистоанастомоза, принадлежат D. Williams и J. Hutch и появились они в 60-х годах прошлого столетия [3]. По разным данным, известны от 80 до 120 способов открытого оперативного лечения ПМР — это различные модификации уретероцистоанастомоза. Одни выполняются со вскрытием мочевого пузыря (операции Коэна, Политано-Лидбеттера и др.) [22], другие без цистотомии (операции Лича–Грегуара [23, 24], Барри [22]). В любом возрасте эти операции проводятся с применением эндотрахеального наркоза. Осложнения открытых операций в большинстве случаев общие — кровотечение, развитие стриктуры анастомоза, нарушение эвакуации мочи на уровне пузырно-мочеточникового соустья в результате ангуляции и как следствие развитие ретенции верхних мочевых путей, рецидив ПМР, послеоперационный цистит и пиелонефрит [25].

В России наиболее часто выполняются операции Коэна и Политано–Лидбеттера. Уретероцистоанастомоз по Коэну выполняется через разрез передней стенки мочевого пузыря и основан на принципе удлинения внутрипузырной части мочеточника путем его реимплантации во вновь сформированный подслизистый тоннель. Специфичными осложнениями данного способа являются кровотечение из мочепузырного треугольника (Льето) и юкставезикального отдела мочеточника, развитие послеоперационного цистита. Послеоперационное кровотечение из треугольника Льето связано с формированием подслизистого тоннеля в наиболее кровоснабжаемой зоне мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими особенностями. Послеоперационное кровотечение из юкставезикального отдела мочеточника возникает вследствие разрыва регионарных артериальных и венозных сплетений во время его слепой тракции для проведения через подслизистый тоннель. Оба варианта кровотечений требуют повторной ревизии операционной раны, гемостаза и ухудшают результат реконструктивно-пластической операции. Из-за чреспузырного доступа, особенностями и слабыми сторонами уретероцистоанастомоза по Коэну являются пересечение всех слоев стенки мочевого пузыря с развитием рубца, препятствующего нормальной сократительной способности пузыря; невозможность расправления перегибов расширенного мочеточника и выполнения его моделирования перед реимплантацией, необходимость в которых возникает при IV и V степенях ПМР (на долю IV и V степеней приходится до 60% среди всех оперативных вмешательств).

В основе принципа уретероцистоанастомоза по Политано–Лидбеттеру лежит создание подслизистого тоннеля мочевого пузыря. Особенностью техники является широкое вскрытие мочевого пузыря и рассечение слизистой оболочки мочевого пузыря в трех местах для создания тоннеля, при этом отсечение мочеточника производится с внешней стороны мочевого пузыря, так как данный способ предполагает резекцию расширенного мочеточника. Специфичными осложнениями операции по Политано-Лидбеттеру являются развитие рубца в месте вскрытия пузыря; развитие ангуляции предпузырного отдела мочеточника из-за использования техники анастомозирования и образование стриктур пузырно-мочеточникового анастомоза, не поддающихся эндоскопической коррекции. Характерным рентгенологическим симптомом ангуляции мочеточника является его трансформация в виде рыболовного крючка. На практике это значительно снижает возможность катетеризации почки при возникающей необходимости (например, при мочекаменной болезни). Применение столь травматичного способа уретероцистоанастомоза при отсутствии расширения мочеточника ограничено или неоправданно.

Экстравезикальный способ уретероцистоанастомоза является максимально эффективным оперативным вмешательством у детей с ПМР (98%). В задачи уретероцистоанастомоза входит создание надежного клапанного механизма ПМС, формирование адекватного просвета мочеточника, не препятствующего свободному пассажу мочи. Экстравезикальная методика уретероцистоанастомоза в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. Использование экстравезикальной методики позволяет избежать вскрытия мочевого пузыря (широкого рассечения детрузора) и в то же время дает возможность сформировать подслизистый тоннель на любом участке стенки мочевого пузыря, выбрав бессосудистую зону. Длина тоннеля также может быть выбрана хирургом произвольно.

Появление новых эффективных препаратов при фармакологическом консервативном лечении ПМР у детей, с одной стороны, и внедрение в практическую медицину новых оперативных способов лечения, включая лапароскопическую хирургию, робототехнику — с другой, безусловно, в будущем изменит значение обычных открытых способов коррекции ПМР. Но сегодня в стратегии лечения ПМР открытые оперативные вмешательства играют ключевую роль, так как они позволяют ликвидировать самые сложные формы ПМР.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что выбор метода коррекции ПМР должен быть строго индивидуальным и основываться на объективном анализе врачом данных обследования и оценке возможности применения всех имеющихся способов устранения ПМР у данного конкретного больного.

Литература
  1. Яцык П. К., Звара В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М., 1990. С. 41–44.
  2. Коколина В. Ф., Румянцева А. Г. Практическое руководство по детским болезням. Нефрология детского возраста. М.: Медпрактика-М, 2005. Т. VI. С. 234, 240, 252.
  3. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М., 1990. С. 5, 119.
  4. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. 1951; 164.
  5. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998. С. 327.
  6. Вишневский Е. Л. Гиперактивный мочевой пузырь у детей/Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей. Тюмень, 2005. С. 324.
  7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Treatment of vesico-ureteric reflux: a new algoritm based on parental preference//BJU international. 2003; 92: 285–288.
  8. Matouschek E. Treatment of vesicoureteral reflux by transurethral teflon injection//Urologe A. 1981; 20: 263–264.
  9. Puri P., O’Donnell B. Correction of experimentally produced vesicoureteric reflux in the piglet by intravesical injection of Teflon//Br. Med. J. 1984; 289: 5–7.
  10. Неменова А. А., Чепуров А. Г. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникого рефлюкса инъецированием тефлоновой пасты//Урология и нефрология. 1993. № 2. С. 7–10.
  11. Puri P., Chertin B., Dass L. Treatment of vesicoureteral reflux by endoscopic injection of dextranomer/hyaluronic acid copolymer: preliminary results//The Journal of Urology. 2003; 170: 1541–1544.
  12. McPherson J. M., Wallace D. G., Piez K. A. Development and biochemical characterization of injectable collagen//J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988; 14 (1): 13.
  13. Alkan M., Talim B., Ciftci A. O., Senocak M. E., Caglar M., Buyukpamukcu N. Histological response to injected gluteraldehyde cross-linked bovine collagen based implant in a rat model//BMC Urology. 2006; 6: 3.
  14. Paradysz A., Fryczkowski M., Krauze-Balwinska Z., Gajewski D. Comparison of effectiveness of endoscopic injection of autologous blood and conservative therapy in the treatment of bilateral primary vesicoureteral reflux//Wiad. Lek. 2002; 55 (7–8): 404–410.
  15. Киреева Н. Б., Хафизова Л. А., Паршиков В. В., Заугаров М. Ю., Алейник Д. Я. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием ауто- или аллофибробластов//Нижегородский медицинский журнал. 2003. № 3–4. С. 8–12.
  16. Бабанин И. Л., Казанская И. В., Коноплев В. Д. Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием биоимплантатов: материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 698–699.
  17. Ander A. H. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. Abstract Book from 8th Mediterranean video-endoscopic urology and European society of urological technology. 2006; 13–14.
  18. Larsson E., Stenberg L. et al. Injectable dextranomer-based implant: histopathology, volume changes and DNA-analysis//Scandinavian Journal of urology and Nephrology. 1999; 33 (6) 355–361.
  19. Mittleman R. E., Marraccini J. V. Pulmonary Teflon granulomas following periurethral Teflon injection for urinary incontinence//Arch. Pathol. Lab. Med. 1983, 107: 611–612.
  20. Aaronson I. A., Rames R. A., Greene W. B., Walsh L. G., Hasal U. A., Garen P. D. Endoscopic treatment of reflux: migration of Teflon to the lungs and brain//Eur. Urol. 1993, 23: 394–399.
  21. Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г., Аполихин О. И. //Урология. М., 2002. С. 118.
  22. Хинман Ф. Оперативная урология. М., 2001. С. 811–819.
  23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. Recurrent urosepsis in children//J Urol. 1961; 86: 554.
  24. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vesico-ureteral congenital// Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
  25. Поляков Н. В. Оценка эффективности реконструктивно-пластических операций на пузырно-мочеточниковом сегменте у детей: дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. С. 111–119.
А. Ю. Павлов, доктор медицинских наук С. А. Маслов Н. В. Поляков, кандидат медицинских наук А. А. Лисенок, кандидат медицинских наук Г. В. Симонян НИИ урологии, Москва

Источник: ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ

lib.komarovskiy.net


Смотрите также