Антенатальная профилактика рахита


Антенатальная профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита предусматривает: соблюдение режима дня беременной с достаточным сном днем и ночью, прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду, рациональное питание беременной (ежедневное употребление не менее 170 г мяса, 70г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра, 220 г хлеба, 500 г овощей, 300г свежих фруктов, 150 мл сока, 0,5 литра молока или кисломолочных продуктов).

Вместо молока целесообразно применять специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины, плода и младенца во время беременности и кормления грудью. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и всего периода лактации (типа «Алфавит – мамино здоровье», «Элевит», «Мадонна» (капсулы).

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) необходимо дополнительно назначать, начиная с 28-32 недели беременности, витамин D в дозе 500-1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.

Вместо препаратов витамина D в зимний и весенний периоды года, особенно в северных районах, можно применять ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. УФО-профилактику рахита следует проводить по назначению врача в специально оборудованных физиотерапевтических кабинетах и под наблюдением медицинского персонала. Применение препаратов кальция (желательно во время еды, одновременно с молочными продуктами).

Беременным женщинам может быть рекомендована диета, обогащенная кальцием. Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыры, молоко, кефир, творог). С учетом, что кальций ухудшает усвоение железа, является нецелесообразным прием препаратов кальция одновременно с препаратами железа.

Постнатальная профилактика рахита

Чрезвычайно важным для профилактики рахита является правильное питание ребенка. Наилучшим для детей первого года жизни является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион кормящей матери должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты; углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов. Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов, начатых до и во время беременности или специальных молочных напитков для беременных и кормящих женщин (1-2 стакана в день).

При искусственном вскармливании необходимо подобрать адаптированную детскую молочную смесь, максимально приближенную к составу женского молока, содержащую в качестве углеводного компонента исключительно лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферола. В женском молоке соотношение между кальцием и фосфором составляет 2:1, в детских молочных смесях оптимальным является их соотношение 1,8-2,0 : 1 что повышает биодоступность кальция.

Очень важно своевременно вводить в рацион фруктовые, овощные и ягодные соки и пюре. При выборе исходных продуктов необходимо обращать внимание на содержание в них витамина С, являющегося одним из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме. Рекомендуется использовать овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту бело- и краснокочанную, репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат жирорастворимыми витаминами, витаминами группы В, солями фосфора, кальция, микроэлементами и является активным носителем витамина D (в 100 г яичного желтка содержится от 200 до 500 МЕ витамин D). При использовании злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной или смешанным кашам. Предпочтительно использовать каши промышленного производства, обогащенные витаминно-минеральным комплексом, в том числе витамином D.

Мясной прикорм рекомендуется вводить не позднее 6 месяцев. В детские рационы можно включать различные детские консервы на фруктовой, плодоовощной, мясной основе, выпускаемой как отечественными, так и зарубежными производителями.

Для контроля за соответствием питания возрастным потребностям следует проводить расчеты химического состава суточного рациона с целью своевременной его коррекции. Целесообразно также введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов, благотворно влияющих на усвоение пищевых веществ, в том числе солей кальция.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится у детей как находящихся на искусственном, так и на естественном вскармливании. Для этого используется витамин D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей 400 - 500 МЕ в сутки. Эта доза назначается с 4-5 недель жизни в осенне-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период, при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита препаратами витамина D и кальция доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды года на первом и втором году жизни. Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 МЕ один месяц, затем 500 МЕ в течение осенне-зимне-весеннего периода первые 1-2 года жизни (с учетом состояния ребенка).

Согласно Методическим рекомендациям МЗ СССР (1990), недоношенным детям, при I степени недоношенности витамин D назначается с 10-14 дня жизни, по 400-1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. При недоношенности II степени витамин D рекомендуется в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно, в течение года, исключая лето, доза витамина D на 2-м году снижается до 400-1000 МЕ. При использовании витамина D в дозе выше 500 МЕ желательно проводить систематический контроль за экскрецией кальция с мочой и УЗИ почек.

Особого внимания при назначении препаратов кальция и фосфора требуют недоношенные дети, потребности которых в указанных макроэлементах повышены. При выборе индивидуальной дозы препарата необходимо учитывать, что реальная суточная потребность в витамине D зависит от многих факторов.

В педиатрической практике препараты витамина D (холекальциферола) наиболее часто применяются вместе с препаратами кальция. Следует иметь в виду, что при синдроме нарушенного всасывания (целиакии, гастроинтестинальной форме пищевой аллергии, экссудативной энтеропатии, панкреатите, муковисцидозе, хронических энтероколитах) может нарушаться всасывание масляных вариантов раствора витамина D.

Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина D являются: идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита этим детям проводится, начиная с 3-4 месяцев жизни, под контролем размеров большого родничка, окружности головы, а также с учетом всех параметров клинической картины (исключить возможную патологию!). Поскольку при малых размерах и закрытом родничке после 6 месяца (вариант нормы) возможно развитие рахита, то профилактическую дозу витамина D в таких случаях следует заменить лечебной.

studfiles.net

Рекомендации по профилактике рахита

Есть очень много заболеваний, которые легко предупредить при своевременной профилактике. Среди них особое место занимает рахит. Об опасности развития этого заболевания молодых мам информируют еще во время беременности. Ведь рахит у грудничков появляется чаще всего по вине родителей. И, несмотря на то, что это заболевание известно уже не одну сотню лет, почти половина всех младенцев до сих пор страдают от нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Поэтому так важна своевременная профилактика рахита.

Может показаться, что состояние это не опасное, некоторые родители так и считают, не принимая никаких мер при обнаружении симптомов рахита. Действительно, во многих случаях болезнь проходит без специального лечения и почти бесследно. Но часто признаки рахита заметны у подростков или даже у взрослых. Нехватка витамина Д, которая приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, сильно влияет на работу всего организма. Поэтому человек, перенесший в детстве рахит, может страдать из-за различных деформаций костей, пониженного иммунитета, ухудшения работы нервной системы, нарушения кровообращения.

Меры по предотвращению заболевания должны приниматься еще до рождения малыша с правильного поведения и питания беременной женщины. Такая неспецифическая профилактика может защитить малыша от нехватки витаминов и минералов. Но после рождения ребенка тоже очень важны профилактические меры.

О необходимости грамотного ухода за грудным ребенком и важности правильного питания родителей предупреждают в детской поликлинике. А в некоторых случаях врач назначает специфическую профилактику рахита, заключающуюся в приеме специальных препаратов.

Антенатальная профилактика

Исследование причин развития этого заболевания доказало важность профилактических мероприятий во время внутриутробного развития. Ведь чаще всего рахит возникает под влиянием таких факторов:

  • если женщина не соблюдает рекомендации врача по питанию – в ее рационе недостает нужных микроэлементов;
  • если будущая мама мало находится на улице, мало двигается;
  • если она принимает лекарства без назначения врача, особенно гормональные средства и антибиотики;
  • если ребенок рождается раньше срока, с отклонениями в развитии или в случае многоплодной беременности.

В этих случаях велик риск, что у малыша в первые месяцы жизни будет наблюдаться нехватка нужных микроэлементов. Поэтому необходима антенатальная профилактика рахита, то есть та, которая проводится во время внутриутробного развития. Беременной женщине нужно соблюдать все рекомендации врача по питанию и режиму дня. Чтобы ребенок получил все нужные для правильного развития микроэлементы, его маме важно питаться сбалансировано и разнообразно. Обязательно в рационе должно быть больше молочных продуктов, свежие овощи и фрукты, зелень. Необходимо, чтобы в организм беременной женщины поступало достаточное количество белка. Особенно полезны творог, сыр, орехи, яичный желток, сливочное масло, нежирное мясо и рыба.

Нельзя в это время соблюдать низкокалорийные диеты или голодать. Необходимо также полностью отказаться от пищи, замедляющей усвоение кальция: кофе, газированных напитков, сильно соленых и копченых блюд. Врач может порекомендовать дополнительно принимать поливитаминные препараты.

Женщине во время беременности очень важно чаще бывать на свежем воздухе

Будущей маме важно соблюдать умеренный двигательный режим. Обязательно нужно не менее 2 часов в день находиться на свежем воздухе, так как в основном витамин Д образуется в коже под влиянием солнечного света. А физические упражнения препятствуют потере кальция. Особенно полезны плавание, пешие прогулки и йога. Очень важно, чтобы женщина хорошо высыпалась, не переутомлялась, избегала стрессов. Если беременность протекает нормально, женщина соблюдает все рекомендации врача, а ребенок рождается без осложнений, то риск развития рахита у него невелик.

А вот беременным из группы риска рекомендуется обязательно принимать препараты кальция и витамин Д. Это женщины с хроническими заболеваниями почек, дисбактериозом кишечника, ревматизмом, сахарным диабетом, гипертонией, в возрасте до 17 или после 35 лет.

Постнатальная профилактика

Но профилактические мероприятия нужно продолжать также после рождения ребенка. Так как заболевание это довольно распространено, в детских поликлиниках существует памятка по предотвращению рахита.

Грудное вскармливание является основной мерой профилактики рахита

Важно, чтобы младенец находился под регулярным наблюдением врача, так как первые признаки заболевания обнаружить не специалисту довольно сложно. А в благоприятном прогнозе лечения рахита очень важно, чтобы терапия была начата на ранних стадиях. Только так можно предотвратить тяжелые последствия рахита. Но если заболевание у ребенка прогрессирует, это неблагоприятно влияет на его физическое и умственное развитие. Поэтому так важна постнатальная профилактика рахита.

Важность питания

А еще советуем почитать:Рахит и витамины - есть ли связь

Для младенца до года самой полезной пищей является материнское молоко. Оно содержит не только необходимые микроэлементы, но и ферменты для их нормального усвоения. Поэтому грудное вскармливание является самым необходимым мероприятием в профилактике рахита. Если кормящая женщина нормально питается, то она может быть уверена, что ее ребенку это заболевание не грозит.

Но рискуют заболеть малыши на смешанном или на искусственном вскармливании. Поэтому важно очень тщательно выбирать питание для малыша. Молочная смесь должна иметь состав, приближенный к грудному молоку. Такие адаптированные смеси сейчас стали доступны всем. В их составе должна быть 100% лактоза, так как она улучшает усвоение кальция, и холекальциферол. Соотношение кальция и фосфора должно составлять 2 единицы.

При введении прикорма необходимо следовать рекомендациям врача. Ребенок должен получать больше овощей и фруктов, творог, яичный желток, нежирное мясо и рыбу. А вот каши и мучные блюда лучше ограничить, так как они препятствуют усвоению кальция.

Другие профилактические меры

Для предотвращения рахита необходимо также правильно ухаживать за ребенком. Особенно важно, сколько времени младенец проводит на воздухе. Витамин Д, необходимый для нормального усвоения кальция, вырабатывается в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Причем, достаточно даже того света, который попадает на личико и ручки ребенка в пасмурную погоду или в тени. Поэтому основной совет, который дают молодым мамам врачи – гулять с ребенком не менее 2 часов в день.

По этой же причине рекомендуют отказаться от тугого пеленания младенца, всегда необходимо оставлять свободными ручки. Ведь чем больше ребенок двигается, тем меньше он рискует заболеть рахитом. Поэтому к мерам профилактики относят обязательную для грудничков ежедневную гимнастику и массаж.

Очень важно также соблюдение правильного режима сна и бодрствования, закаливающие и водные процедуры, достаточное общение с ребенком. Замечено, что брошенные малыши, даже если они получают достаточное количество витамина Д, чаще страдают от рахита, так как с ними не занимаются, почти не разговаривают, их не берут на руки.

Гимнастика и массаж очень важны для правильного развития и здоровья ребенка

Если есть необходимость в специфической профилактике

Такие меры важны для нормального роста и развития каждого младенца. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы предотвратить нарушение кальциево-фосфорного обмена. Но иногда требуется специфическая профилактика рахита. Раньше она проводилась всем младенцам, им назначались препараты, содержащие витамин Д, и рыбий жир. Но в последнее время доказано, что для многих малышей этого не требуется. Если ребенок родился без осложнений и в срок, нормально набирает вес, не имеет отклонений в развитии, питается грудным молоком и достаточное количество времени находится на свежем воздухе, ему не требуется давать дополнительно витамины.

Но есть определенные группы младенцев, которым проводят специфическую профилактику рахита, начиная с 1–2 месяца жизни. Для кого же требуются такие меры:

  • для детей от многоплодной беременности;
  • для малышей, родившихся осенью или зимой;
  • для детей, проживающих в северных регионах, особенно за полярным кругом;
  • для недоношенных младенцев;
  • для малышей, перенесших внутриутробную гипоксию или родовую травму.
При назначении малышу витамина Д в каплях необходимо точно соблюдать дозировку

Препараты для специфической профилактики

Раньше для профилактики рахита применяли рыбий жир. Но сейчас детям, находящимся в группе риска, дают препараты, содержащие витамин Д. Они легко усваиваются и не вызывают никаких побочных действий. Чаще всего назначаются лекарства в водорастворимой форме, например, «Аквадетрим». С профилактической целью достаточно давать 1 каплю препарата в день. Назначаются такие препараты с месячного возраста и даются до 2–3 лет, исключая летний период.

По индивидуальным показаниям врач может порекомендовать повышенную дозу препарата, но самостоятельно делать этого нельзя, так как избыток витамина Д может быть также опасен, как и его недостаток.

Рахит – это заболевание, которое встречается во всех странах, во всех социальных группах. Последствия невнимательного отношения к здоровью малыша могут быть очень серьезными и останутся на всю жизнь. Поэтому профилактика рахита сейчас остается очень важной частью медицинского обслуживания.

dialogpress.ru

Современные подходы к профилактике и лечению рахита у детей | #02/03 | Журнал «Лечащий врач»

Рахит широко распространен у детей первых двух лет жизни. Это заболевание известно очень давно, первые упоминания о рахите встречаются в трудах Сорана Эфесского (98—138 год н. э.) и Галена (131—211 год н. э.). Полное клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Некоторое время рахит называли «английской болезнью», так как в Англии отмечалась высокая частота его распространения. Английское название rickets произошло от древнеанглийского wrickken, что означает «искривлять», а Глиссон изменил его на греческое rhachitis (позвоночник), так как при рахите он значительно деформируется. В начале ХХ века наш соотечественник И. Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен при профилактике и лечении рахита, а американский исследователь Мелланби в 1920 году установил, что активным действующим началом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 году, после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у тех северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В начале ХХ века рахит встречался приблизительно у 50—80% детей в Авcтрии и Англии. В первой половине ХХ века в России рахит выявлялся у 46—68% детей первых двух лет жизни. В Болгарии, где в течение года много солнечных дней, распространенность рахита среди детей до года составляет около 20%. В России частота возникновения рахита в последние годы среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. В настоящее время заболеваемость рахитом среди младенцев города Москвы, по данным отчетов участковых врачей-педиатров, не превышает 30%. Однако этот показатель занижен по меньшей мере в два раза, так как диагноз рахита регистрируется в случае среднетяжелых форм, а легкие его формы статистически не учитываются.

Еще в 1891 году Н. Ф. Филатов подчеркивал, что рахит является общим заболеванием организма, проявляющимся главным образом своеобразным изменением костей. В последние десятилетия рахит рассматривается как заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка. И хотя рахит можно отнести к метаболическим заболеваниям с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена, для него характерны нарушения обмена белка, активизация процессов перекисного окисления липидов, обмена микроэлементов (магния, меди, железа и др.), поливитаминная недостаточность.

Младенческий рахит является не только педиатрической, но и медико-социальной проблемой, так как имеет серьезные последствия, обусловливающие высокую заболеваемость детей. Выявляемые при рахите дисфункции иммунитета в виде снижения синтеза интерлейкинов I, II, фагоцитоза, продукции интерферона, а также мышечная гипотония предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Остеопороз, остеомаляция, остеопения, наблюдаемые при рахите, способствуют формированию нарушений осанки, множественного кариеса зубов, анемии. За счет снижения абсорбции кальция, фосфора, магния последствиями рахита нередко являются вегетативные дисфункции, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде простого запора, дискинезий билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки. Перенесенный в раннем возрасте рахит может оказать неблагоприятное воздействие на дальнейший рост и развитие детей, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни ребенка.

Наиболее существенными факторами, определяющими развитие рахита, являются:

  • недостаточное образование холекальциферола в коже;
  • нарушение фосфорно-кальциевого обмена в печени, почках, кишечнике;
  • недостаточное поступление витамина D с пищей.

Основным звеном в патогенезе D-дефицитного рахита следует считать эндогенный или экзогенный дефицит витамина D и его метаболитов с последующим уменьшением поступления кальция из кишечника. Однако метаболиты витамина D оказывают влияние на функции не только энтероцитов, но и клеток других органов, что расширяет наши представления о биологическом значении витамина D и последствиях нарушений его метаболизма. Количество витамина D, образующегося в коже, зависит от состояния кожи ребенка и дозы УФО. Дефицит витамина D за счет недостаточной инсоляции у жителей Севера, по-видимому, не полностью компенсируется поступлением витамина с традиционной пищей, что эволюционно-генетически закрепилось в виде структурных особенностей скелета (низкорослость, искривление конечностей). С другой стороны, высокая степень инсоляции чревата образованием токсических уровней витамина D. Поэтому для осуществления оптимального воздействия витамина D на организм существуют механизмы адаптации, которые в общих чертах соответствуют каскадным устройствам других биологических систем. Однако система регуляции витамина D более подвержена дисфункциям в результате воздействия внешнесредовых факторов (атмосферных, алиментарных, социальных). Все эти особенности, включая генетический полиморфизм структуры и функции рецепторов для метаболитов витамина D, а также разные условия взаимодействия с другими системами регуляции минерального обмена создают предпосылки для подбора индивидуальных доз препаратов витамина D при лечении рахита.

Заболеваемость рахитом выше в осеннее и зимнее время года. Особенно распространен рахит среди детей, проживающих в регионах с недостаточной инсоляцией, облачностью, частыми туманами с неблагополучной экологической обстановкой (задымленность атмосферного воздуха). Чаще всего рахит развивается у детей, родившихся либо от юных матерей, либо от женщин в возрасте старше 35 лет (табл. 1). Большое значение для формирования нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста имеет несбалансированное питание беременной женщины по основным пищевым нутриентам (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6). Рахитом чаще болеют дети, матери которых во время беременности недостаточно бывали на солнце, мало двигались, имели экстрагенитальные заболевания.

В последние годы возросла роль перинатальных факторов риска развития рахита. Среди обследованных нами детей с легкой и среднетяжелой формой рахита 27% родились от 3–5-й беременности. Стремительные, со стимуляцией или оперативные роды отмечены у 73% матерей. У 63% женщин наблюдалось сочетание патологического течения беременности и родов. К моменту родов 8% матерей имели возраст 17—18 лет. Рахит диагностировался у 10% детей, родившихся недоношенными, на сроке гестации 32—34 недели со средней массой 2323 г (минимальная 1880, максимальная 3110). К моменту исследования на грудном вскармливании находились лишь 7,9% детей, а 23,8% детей, находившихся на искусственном вскармливании и имеющих клинические признаки рахита, получали разведенное и неразведенное коровье молоко, кефир, неадаптированные молочные смеси. Среди доношенных больных избыток массы (в среднем на 13,4%) имели 46% детей, дефицит массы (в среднем на 12,6%) — 6,9% пациентов. Необходимо отметить, что у всех детей с рахитом и гипотрофией определялись признаки перинатальной энцефалопатии. Среди детей с рахитом 79,3 % страдали повторными бронхолегочными заболеваниями, 27% — инфекциями мочевой системы, 15,9% — атопическим дерматитом, 7,9% — железодефицитной анемией, 6,3% — гипотрофией. Судорожный синдром определялся у 6,3%.

Следует отметить, что при равных условиях питания, ухода и профилактики можно констатировать разные по степени тяжести варианты течения рахита — от минимальных до тяжелых. Установить предрасположенность детей к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена можно только на основании анализа многочисленных индивидуальных предрасполагающих факторов (табл. 2).

Профилактика рахита подразделяется на антенатальную и постнатальную, неспецифическую и специфическую.

Антенатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной (ежедневно употреблять не менее 180 г мяса, 100 г рыбы — 3 раза в неделю, 100—150 г творога, 30—50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин («Думил мама плюс») и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. «Думил мама плюс» содержит высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы, стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника, а также всасывание кальция и магния в кишечнике. При отсутствии этих специальных молочных напитков можно рекомендовать прием поливитаминных препаратов на протяжении всего периода лактации. Регулярный прием поливитаминных препаратов может предупредить нарушение фосфорно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфором, витамином D.

Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) начиная с 28–32-й недели беременности необходимо дополнительно назначать витамин D в дозе 500—1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года. Вместо препаратов витамина D в зимний и весенний периоды года, и особенно в северных районах, можно применять ультрафиолетовое облучение, способствующее эндогенному синтезу холекальциферола. Начинать облучение необходимо с 1/4 биодозы, постепенно увеличивая ее до 2 биодоз. Минимальное расстояние - 1 метр. Курс — 20—30 сеансов ежедневно или через день.

Постнатальная профилактика рахита

Необходимо соблюдать условия правильного вскармливания ребенка. Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины. Суточный рацион женщины в период лактации должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе и животного происхождения; жира, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами, углеводов, обеспечивающих организм энергией, а также витаминов и микроэлементов.

При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100%-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2. В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2—2, однако в грудном молоке оно равно 2,0.

Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400—500 ЕД в сутки. Эта доза назначается начиная с 4—5-й недели жизни в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. В летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, при вскармливании неадаптированными молочными смесями целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Специфическая профилактика рахита у доношенных детей проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором году жизни. Дети из группы риска по рахиту в осенне-зимне-весенний период первые два года жизни должны ежедневно получать витамин D в дозе 1000 МЕ .

Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10–14-го дня жизни, по 400—1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. Согласно методическим рекомендациям МЗ СССР 1990 года, при недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000—2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается до 400—1000 МЕ. Однако эта доза витамина D может быть чрезмерной. Поэтому необходимо ориентироваться на состояние здоровья ребенка после восстановления массы тела.

Эквиваленты: 1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола;

1 мкг холекальциферола = 40 МЕ витамина D3.

Противопоказания к назначению профилактической дозы витамина D:

  • идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса—Бурне);
  • гипофосфатазия;
  • органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D. Специфическая профилактика рахита у них проводится начиная с 3—4 месяцев под контролем размеров большого родничка и окружности головы.

Лечебные мероприятия при рахите предусматривают восстановление фосфорно-кальциевого обмена, нормализацию процессов перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболического ацидоза, гипокалиемии, устранение дефицита витамина D.

Лечение рахита обычно включает:

  • организацию правильного режима дня ребенка. Дети должны бывать на свежем воздухе не менее 2—3 часов ежедневно, а помещение, где находится ребенок, должно регулярно проветриваться;
  • правильное питание ребенка, адаптированное в соответствии с его возрастом;
  • гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, лечебную физкультуру (после стихания активности рахита);
  • медикаментозную терапию.

Лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D. В зависимости от тяжести рахита рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30—45 дней. Далее доза витамина D снижается до профилактической (500 МЕ) ежедневно в течение 2 лет (кроме летних месяцев) и на третьем году жизни в зимнее время. Чаще всего мы рекомендуем начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3—5 дней, с постепенным увеличением ее при хорошей переносимости препарата до индивидуальной лечебной дозы (от 3 до 5 тыс. МЕ). Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях. Детям из группы риска через 3 месяца после окончания первого курса может быть проведено противорецидивное лечение витамином D3 в дозе 2000—5000 МЕ в течение 3—4 недель.

Суточная потребность в витамине D зависит от:

  • возраста ребенка;
  • генетических особенностей;
  • характера вскармливания ребенка;
  • особенностей ухода за ребенком;
  • времени года;
  • степени тяжести нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
  • состояния здоровья детей;
  • характера сопутствующей патологии;
  • климатических условий местности, где проживает ребенок.

Существующие до настоящего времени масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются.

Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина D являются:

  • синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия, пищевая аллергия, экссудативная энтеропатия и др.);
  • хронический панкреатит;
  • муковисцидоз;
  • дизэмбриогенез энтероцитов;
  • хронический энтероколит;
  • неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

В последние годы для профилактики и лечения рахита широко используется водная форма витамина D3 — аквадетрим (Тerpol, Польша).

Преимуществами водного раствора витамина D3 являются:

  • быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта;
  • оптимальный подбор дозы — одна капля содержит 500 МЕ;
  • быстрое наступление клинического эффекта;
  • высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, а также при патологии желудочно-кишечного тракта.

Сотрудниками НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ показана высокая терапевтическая эффективность водорастворимой формы витамина D3 у всех больных с острым и подострым течением рахита в суточной дозе около 5000 МЕ. Препарат также оказался эффективным при лечении детей с витамин-D-резистентным рахитом в суточной дозе 30 000 МЕ. Аквадетрим хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.

В настоящее время спиртовой раствор витамина D2 не должен применяться ввиду высокой дозы (в 1 капле около 4000 МЕ) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.

Таким образом, подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита и динамики заболевания. Дозы и длительность терапии рахита весьма различаются, их подбор зависит от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма.

Обнаружение у ребенка, особенно с отягощенной наследственностью по мочекаменной болезни, тубулоинтерстициальному нефриту на фоне метаболических нарушений, в период лечения витамином D снижения антикристаллообразующей способности мочи, положительной пробы Сулковича, оксалатной и (или) фосфатной, кальциевой кристаллурии служит основанием для коррекции дозы витамина D.

Наряду с витамином D при рахите назначаются препараты кальция, особенно детям, находящимся на искусственном вскармливании, родившимся недоношенными, маловесными, с признаками морфофункциональной незрелости.

Как видно из табл. 6, наименьшее количество кальция содержится в глюконате кальция. Традиционным остается использование порошка из яичной скорлупы (кальцид) вместе с лимонным соком или раствором цитратной смеси, улучшающими всасывание солей кальция в кишечнике.

Потребность в кальции для здорового ребенка первых 6—12 месяцев составляет 500—600 мг.

Наш опыт показывает, что у детей с тяжелой формой рахита, гипокальциемией целесообразно проведение электрофореза кальция на грудную клетку, голени.

Препараты кальция назначаются внутрь в первом и во втором полугодии жизни в течение 3 недель в возрастных дозах.

Детям второго года жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием (табл. 8).

Особое значение имеет применение антиоксидантов в острый период рахита и во время интеркуррентных заболеваний. Наиболее оправданным является применение токоферола или его сочетание с витамином С, бета-каротином и (или) глютаминовой кислотой. Для уменьшения вегетативных нарушений и мышечной гипотонии назначаются препараты карнитина, панангин, аспаркам, глицин в течение 3—4 недель.

С целью коррекции нарушений физического развития на втором году жизни детям, больным рахитом, можно назначить препарат акти-5, представляющий собой сироп, содержащий лизин, комплекс фосфорной кислоты и органических кальциевых солей, необходимых для формирования костного скелета и развития мускулатуры. У детей от 2,5 до 6 лет акти-5 назначается по 1 чайной ложке 2—3 раза в день, старше 6 лет — по 2 чайные ложки 2—3 раза в день. При приеме препарата у детей с функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта редко могут возникать боли в животе, жидкий стул.

При тяжелом течении рахита для восстановления метаболических процессов используется оротат калия, карнитина гидрохлорид (эль-кар, карнитен), АТФ.

Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, бальнеолечение (хвойные, соленые ванны на курс лечения 10—15 ванн). Бальнеолечение проводится 2—3 раза в год. Объем медикаментозной терапии должен определяться не только тяжестью течения рахита, но и возрастом больных. Для исключения полипрагмазии могут быть рекомендованы лечебные средства, назначаемые в определенной последовательности (табл. 9).

Клинико-лабораторные, ультразвуковые и денситометрические исследования свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения (не менее 3 лет) за детьми, перенесшими рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Рентгенография костей проводится только по показаниям.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 3—4 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации.

Н. А. Коровина, доктор медицинских наук, профессор И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор

РМАПО, Москва

www.lvrach.ru

Специфическая антенатальная профилактика рахита

  • Антенатальная специфическая профилактика рахита путем назначения 1000 МЕ витамина D в сутки в течение последних 2-х месяцев беременности

  • показана только беременным из неудовлетворительных социальных условий, из групп риска (больные нефропатиями, сахарным диабетом, ревматизмом, гипертонической болезнью), с проявлениями остеопений, остеопороза.

  • В северных районах вместо препаратов витамина D рекомендуется проведение одного-двух курсов УФО.

Постнатальная неспецифическая профилактика рахита

  • естественное вскармливание;

  • своевременное введение прикорма (лучше начинать с овощного пюре), соков;

  • ежедневное пребывание на свежем воздухе, свободное пеленание, массаж, гимнастика, световоздушные и гигиенические ванны.

Постнатальная специфическая профилактика рахита

  • Проводится доношенным детям только в период поздняя осень – ранняя весна в дозе 400-500 МЕ витамина D в сутки, начиная с 2-х месячного возраста. Смеси, используемые при искусственном вскармливании, содержат все необходимые витамины и микроэлементы в физиологических дозах, в т.ч. и витамин D, что надо учитывать (суммарная доза)

  • Доношенные группы риска – со 2 месяца – 1000 МЕ/сутки – 1 месяц, затем 500 МЕ/сутки, также исключая лето.

  • Недоношенным 1 степени – с 10 дня 400-1000 МЕ/сутки ежедневно, искл. лето.

  • Недоношенным 2 степени – только после перевода на энтеральное питание – 1000 МЕ/сутки.

Спазмофилия

спазмофилия – гипокальциемическая тетания. Она проявляется приступами локальных или генерализованных тонических судорог (явная форма) либо повышенной нервно-мышечной возбудимостью (скрытая, латентная форма).

Клиника

  • судороги (карпопедальный спазм),

  • ларингоспазм (спазм голосовой щели)

  • эклампсия (генерализованные клонико-тонические судороги.

  • Тетания сердца – внезапная остановка с летальным исходом

Диагностика скрытой формы спазмофилии

Диагностика скрытой формы основывается на выявлении симптомов повышения нервно-мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Люста, Маслова, Эрба).

  • Лицевой феномен Хвостека: При поколачивании перед ухом, в области распространения лицевого нерва, появляются молниеносные сокращения лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века.

  • Феномен Труссо: При сдавливании плеча эластическим жгутом в течение 3 минут возникает судорожное сведение пальцев руки в виде «руки акушера»

  • Симптом Маслова: при легком уколе кожи ребенка со спазмофилией отмечается остановка дыхания на высоте вдоха; у здорового ребенка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений

  • Феномен Люста: Быстрое отведение стопы при ударе ниже головки малоберцовой кости в области n fibularis superficialis

  • Симптомы Эрба: повышенная гальваническая возбудимость нервов – сокращение мышц при размыкании катода при силе тока ниже 5мА)

Лечение

  • Лечение гипокальциемических состояний (спазмофилия) требует введения препаратов кальция (в том числе внутривенно);

  • для увеличения уровня ионизированного кальция вводят изотонический раствор NaCl внутривенно;

  • хлористый аммоний,

  • цитратная смесь внутрь.

  • На высоте судорожного синдрома показано назначение противосудорожных и седативных препаратов (седуксен, ГОМК, дроперидол).

Лекция №4

24.03.2009

«анемия»

АНЕМИЯ

Анемия- это снижение гемоглобина и (или) количества эритроцитов в единице объема крови.

ЖДА

Это полиэтиологич заб, в рез ↓ общ количества железа в челе и хар-ся прогрессир микроцитозом и гипохромией ЭрЦ

Функции железа

- основной компонент гемоглобина и мио-

- уч в снабжении клеток энергией в составе белков

- в составе ферментов уч в метаб

- уч в НС и иммун сист

Группы риска:

- дети раннего возраста

- подростки

-беременные

Последствия ЖДА у детей

  • задержка психомотор развит

  • дефект речи, трудно обучаем

  • ↓ физ.акт-ти

  • Умств.отсталость

  • Гол.мозг ↑ чувствит к дефициту железа

Запасы железа в организме

  • В норме у взрослого человека суммарный запас железа составляет 3-5 г.

1-Наибольшее количество железа, до 2/3 его запасов, содержится в гемоглобине эритроцитов (65-70%)

  • У взрослого человека это 2-2,5 г,

  • у доношенного новорожденного 0,3-0,4 г

  • у недоношенного ребенка 0,1-0,2 г железа.

2.- Миоглобин содержит железо в количестве 0,1 г у мужчин и 0,05 –0,07 г у женщин (8-10%)

3 -Железосодержащие белки и ферменты (72 фермента, трансферрин, лактоферрин) суммарно содержат 0,05-0,07 г железа (0,1-0,2%)

4 -Депо железа (печень, селезенка, костный мозг) содержит в виде ферритина 1,0 г железа у мужчин и 0,5 г железа у женщин (25-30%)

studfiles.net

Профилактика рахита у детей

Выделяют антенатальную (до родов) и постнатальную (после рождения) профилактику рахита, каждая из которых включает неспецифические и специфические превентивные мероприятия. Подобная направленность профилактики определяется этиологией заболевания, а также особенностями факторов риска, которые могут формировать у ребенка состояние предболезни задолго до его рождения.

Как известно, плод полностью удовлетворяет свои потребности в кальции и фосфоре, необходимых для формирования скелета и тканевого роста, за счет ресурсов матери.

Для обеспечения потребностей плода в кальции в организме беременной женщины происходят значительные изменения, причем, независимо от уровня потребления ею кальция с пищей. В первую очередь, это выражается в значительном повышении уровня в крови ПТГ(паратиреоидный гормон)-подобных пептидов. Продукция их возрастает в несколько раз, начиная с первых дней беременности и вплоть до родов. Эти пептиды усиленно высвобождаются плацентой, децидуальной оболочкой, амнионом, хорионом, пуповиной, а также паращитовидными железами самого плода. Кроме того, удваивается продукция кальцитриола (1,25(ОН)2Д), поскольку во время беременности он синтезируется не только почками, но и плацентой. В стимуляции его синтеза принимают участие упомянутый выше ПТГ-подобный пептид, пролактин, эстрадиол, хорионический соматомаммотропин. Все это направлено на последовательное ускорение обмена и повышение уровня ионизированного кальция в крови матери.

В кишечнике усиливается всасывание поступающего с пищей кальция. На протяжении всей беременности нарастает скорость резорбции костной ткани. Для того чтобы обеспечить запросы растущего ребенка в кальции, происходит разобщение процессов ремоделирования кости (остеосинтеза и резорбции), что приводит к катаболизму костной ткани и возрастанию уровня ионизированного кальция.

В результате с 15-й недели гестации содержание общего и ионизированного кальция в сыворотке плода существенно выше, чем у матери (примерно на 40%). Такая относительная гиперкальциемия плода обеспечивается активным переносом кальция через плаценту против градиента концентрации, при участии ПТГ-подобного пептида.

В условиях гиперкальциемии повышается секреция кальцитонина щитовидной железой плода. Таким образом обеспечивается нормальный процесс хондрогенеза.

Интересно, что взаимосвязь обмена кальция и минерализации скелета с уровнем активных форм витамина Д у плода не сформирована вплоть до рождения, а сам уровень этого витамина у него ниже чем у матери.

В процессе внутриутробного развития плод получает от матери около 25-35 г кальция путем активного транспорта через плаценту, причем наиболее активно – во время III триместра беременности, когда ежедневно около 200 мг кальция накапливается в костях плода. В условиях ограниченного поступления кальция из организма матери, единственным метаболически значимым источником этого минерала, который будет поддерживать нормальный уровень кальциемии, является формирующийся скелет плода. Необходимость достаточного обеспечения беременной женщины витамином Д определяется тем, что плод полностью зависит от количества холекальциферола и 25(ОН)Д, поступающего от матери. При этом только в условиях достаточного количества 25-гидроксихолекальциферола может осуществляться синтез кальцитриола плацентой и почками плода для удовлетворения потребностей растущего организма. Исследования показали, что между уровнем 25-гидроксихолекальциферола в организме матери и в пуповинной крови имеется четкая зависимость. Статус обеспеченности витамином Д беременной женщины напрямую определяет содержание кальция у плода и новорожденного ребенка и зависит от адекватности поступления витамина Д с пищей и достаточной экспозиции солнечного света во время беременности.

Для специалиста это свидетельствует о том, что профилактику рахита следует начинать задолго до родов, так как формирование адекватных эндогенных запасов витаминов и минералов к моменту рождения малыша возможно только при условии достаточного поступления их в организм беременной женщины.

Антенатальная неспецифическая профилактика рахита

Проводится беременной женщине и включает:

  • соблюдение режима дня будущей матерью (с достаточным отдыхом/сном – в дневное и ночное время), рациональную физическую активность (включая зарядку и прогулки на свежем воздухе е не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду (в том числе е для обеспечения достаточной естественной инсоляции));
  • рационализацию питания беременной женщины, обеспечивающего достаточное количество кальция, фосфора и витамина Д в соответствии с ее физиологическими потребностями (см. таб. 14), а также других витаминов, минералов и белка (подробно е см. соответствующие разделы в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2011 г.); важнейшим пищевым источником кальция и фосфора служат молочные продукты, которые женщина ежедневно должна потреблять в регламентированном объеме; цельное молоко в рационе беременной рекомендовано заменить специализированными молочными напитками, предназначенными для беременных и лактирующих женщин («Беллакт-МАМА», «Беллакт-МАМА Бифидо», «Мама и я» и др.); эти продукты способны предотвратить нарушение фосфорно-кальциевого обмена у женщин и плода во время беременности, а также у ребенка при кормлении грудью; они содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, лактозу, стимулирующую нормальный рост микрофлоры кишечника, а также всасывание в нем кальция, фосфора и магния, полный набор необходимых женщине витаминов и минералов;
  • по показаниям беременной женщине могут быть рекомендованы врачом-гинекологом специализированные витаминно-минеральные комплексы, так как их регулярный прием восполняет недостаток витаминов в пище и предупреждает нарушение фосфорно-кальциевого обмена;
  • отказ матери от вредных привычек, избегание пассивного курения;
  • уменьшение влияния на беременную других факторов риска развития рахита.

Антенатальная специфическая профилактика рахита

Согласно Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» и другим руководствам по проблеме, беременным в последние 2 месяца беременности рекомендовано принимать витамин Д в дозе 500 МЕ/сут, а в случае, когда окончание беременности приходится на осенне-зимний период – по 1000 МЕ/сут. Независимо от времени года беременным женщинам из группы риска (преэклампсия, хроническая экстрагенитальная патология (нефропатии, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ревматизм) назначают витамин Д, начиная с 28-32 недель беременности в ежедневной дозе 1000-1500 МЕ в течение 8 недель. Применение витамина Д в более ранние сроки беременности, а также женщинам старше 30-35 лет, может способствовать избыточному отложению кальция в плаценте и ее повреждению, последующей гипоксии плода, уменьшению податливости головки плода во время родов (повышение риска родовой травмы), преждевременному закрытию родничков, развитию атеросклероза у матери и должно осуществляться по строгим показаниям под медицинским контролем. Возможен прием витамина Д в составе специализированных поликомпонентных витаминно-минеральных комплексов.

Согласно упомянутому выше практическому руководству «Practical guidelines for supplementation of Vitamin D and treatment of deficits in Central Europe» в отношении беременных и лактирующих женщин применимы следующие рекомендации:

  • женщины, которые планируют беременность, должны продолжить или начать прием витамина Д в дозах, рекомендованных во взрослой популяции: 800-2000 МЕ/сут (в зависимости от массы тела), с сентября по апрель или непрерывно в течение года, если достаточный синтез витамина Д не достигнут летом; адекватное потребление витамина Д должно быть обеспечено еще до (!) наступления беременности;
  • дотация витамина Д в дозе 1500-2000 МЕ/сут должна начаться, по крайней мере, со II триместра беременности; акушеры-гинекологи должны рассматривать необходимость назначения беременной женщине витамина Д вскоре после подтверждения ее беременности;
  • если это возможно, должен быть налажен периодический мониторинг сывороточной концентрации 25(ОН)Дtotal с целью подбора оптимальной дозы витамина Д, а также оценки эффективности его приема; целью дотации витамина Д является достижение и поддержание концентрации 25(ОН)Дtotal на уровне 30-50 нг/мл.

Беременным женщинам, по современным представлениям, не рекомендовано проведение в лечебных/профилактических целях искусственного ультрафиолетового облучения, поскольку это может повышать риск онкологических заболеваний, способствовать повреждению плаценты с развитием задержки внутриутробного развития плода, кальцинозу внутренних органов.

Как следует из вышесказанного, правильно и своевременно организованная антенатальная профилактика определяет здоровье новорожденного ребенка и снижает риск развития у него рахита и связанных с ним тяжелых осложнений. С практической точки зрения весь комплекс превентивных мероприятий антенатального периода является прерогативой врачей акушеров-гинекологов, которым очень важно быть информированными в вопросах рахита и обеспечивать его качественную антенатальную профилактику.

Постнатальная неспецифическая профилактика рахита

Установлено, что спустя 6 часов после рождения уровень общего и ионизированного кальция в крови новорожденного стремительно падает, достигая минимальных значений к концу первых суток жизни (3 ммоль/л – при рождении, до 1,45 ммоль/л – 1-е сутки жизни). Ребенок становится полностью зависимым от эндогенного уровня паратиреоидного гормона, экзогенного и эндогенного обеспечения витамином Д, пищевым кальцием, от его почечной реабсорбции и костного депо. Поэтому профилактику рахита по современным представлениям необходимо начинать с первых дней жизни.

Постнатальная профилактика развития рахита у ребенка проводится как в отношении кормящей матери, так и самого ребенка.

В отношении кормящей матери постнатальная неспецифическая профилактика включает:

  • соблюдение режима дня кормящей матерью (с достаточным отдыхом/сном днем и ночью), рациональную физическую активность (включая
  • зарядку, прогулки на свежем воздухе е не менее 2-4 часов ежедневно, в любую погоду (в том числе е для обеспечения достаточной естественной инсоляции));
  • рационализацию питания кормящей женщины, обеспечивающего ее физиологическую потребность в кальции, фосфоре и витамине Д (см. таб. 14), а также в других витаминах, минералах и белке (подробно е см. соответствующие разделы «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», 2011 г.); цельное молоко в рационе кормящей женщины рекомендовано заменять специализированными молочными напитками, предназначенными для беременных и лактирующих женщин («Беллакт-МАМА», «Беллакт-МАМА Бифидо», «Мама и я» и др.); эти продукты способны предотвратить нарушение фосфорно-кальциевого обмена у ребенка при кормлении грудью; они содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, лактозу, стимулирующую нормальный рост микрофлоры кишечника, а также всасывание в нем кальция, фосфора и магния, полный набор необходимых женщине витаминов и минералов;
  • по показаниям лактирующей маме могут быть рекомендованы врачом-гинекологом специализированные витаминно-минеральные комплексы, так как их регулярный прием восполняет недостаток витаминов в пище и предупреждает нарушение фосфорно-кальциевого обмена;
  • отказ мамы от вредных привычек, избегание пассивного курения;
  • уменьшение влияния на маму факторов риска развития рахита у ребенка.
  • В отношении ребенка постнатальная неспецифическая профилактика включает контроль факторов риска, включая рационализацию питания, режима, естественной инсоляции и т.д.

Лучшим питанием для детей первого полугодия жизни является грудное молоко. Важную роль в профилактике рахита у детей, находящихся на естественном вскармливании, играет сбалансированный минеральный состав женского молока. Грудное молоко содержит 300 мг/л кальция и 140 мг/л фосфора, при хорошей усваиваемости элементов и оптимальном их соотношении (2:1), соответствующим таковому в костной ткани ребенка. Усвоение кальция достигает 75 %, фосфора – 50 % (при искусственном вскармливании – 30% и 20-30% соответственно). Кроме того, следует учитывать важную роль сбалансированного белкового и жирового состава женского молока и наличие в нем определенных биологически активных веществ, в частности пептида, родственного паратгормону, повышающего всасывание кальция в кишечнике.

При искусственном вскармливании подбирают адаптированные молочные смеси с обогащением по витамину Д. В составе смесей углеводный компонент представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция и холекальциферола. В детских молочных смесях допустимо соотношение между кальцием и фосфором в диапазоне 1,2-2,0:1 (см. приложение). Рекомендовано неукоснительное соблюдение правил хранения и приготовления смеси. Известно, что длительное хранение, воздействие света и контакт с атмосферным воздухом способны изменять содержание витамина Д и других важных компонентов в смеси. Кроме того, погрешности в соблюдении пропорций, нередко допускаемые родителями при приготовлении смесей, также способны нарушить регламентированное содержание в восстановленной смеси ингредиентов.

Следует особо остановиться на следующем, до настоящего момента бытующем в профессиональной среде заблуждении: ребенок, вскармливаемый обогащенной витамином Д молочной смесью, не нуждается в дополнительной дотации витамина Д и защищен от развития рахита. Существенное количество искусственно вскармливаемых детей, имеющих клинические проявления рахита, к сожалению, опровергает это утверждение. Действительно, все представленные на отечественном рынке современные молочные смеси являются адаптированными и обогащены витамином Д. Однако, в течение первого полугодия жизни объем желудка не позволяет ребенку потреблять литр и более смеси (~400-500 МЕ витамина Д), а во втором полугодии жизни введение продуктов прикорма также этому препятствует. Важно помнить и о других этиологических факторах (кроме дефицита витамина Д), действующих на этих детей. Нередко выявляемые в этой категории дефекты вскармливания в виде перекорма и последующего перебора в массе тела, наряду с другими негативными последствиями (провокация срыгиваний, усугубление дефицитных состояний, перегрузка незрелых органов, долгосрочные риски метаболических нарушений и др.), приводят и к повышению риска развития рахита. Следовательно, педиатру при каждом плановом осмотре детей, находящихся на искусственном вскармливании, необходимо рассчитывать фактическое количество витамина Д, поступающее с питанием, и (при необходимости) обеспечивать дотацию его лекарственными средствами с учетом наличия возможных признаков начинающегося рахита, времени года, достаточности естественной инсоляции и других факторов.

Важно своевременно вводить в рацион ребенка продукты прикорма, включая плодово-ягодные и овощные соки и пюре. При выборе продуктов обращают внимание на содержание в них аскорбиновой кислоты (одного из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме). Рекомендованы овощи и зелень с более высоким содержанием кальция и фосфора (морковь, капуста бело- и краснокочанная, репа, тыква, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп). Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат витамином Д, кальцием и микроэлементами. В качестве первого прикорма целесообразно вводить овощные пюре. При применении злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной (а в дальнейшем – и смешанным) кашам и вэллингам промышленного производства, обогащенным витаминами и минералами, включая витамин Д. При приготовлении каш в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты, сухофрукты, или овощи, что позволяет обогатить их витаминами, минералами и значительно улучшить вкусовые качества. Рекомендовано использование овощного отвара для приготовления каш.

Целесообразно введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов (смесей), разрешенных по возрасту и благотворно влияющих на усвоение других веществ (в том числе – солей кальция). В соответствии с регламентированными возрастными сроками введения и индивидуальной переносимостью рекомендованы цельномолочные и кисломолочные продукты промышленного производства, предпочтительно – фортифицированные витамином Д (детское молоко, кефир, «Бифидобакт», «Бифидин», «Заюшка» и др.).

Чрезвычайно важно ежедневное пребывание ребенка на свежем воздухе, в том числе – для обеспечения достаточного уровня естественной инсоляции. По справедливому замечанию профессора А.А. Киселя: «Ребенок больше всего нуждается в солнечном свете и воздухе, а комната – тюрьма для ребенка». Следует напомнить, что в соответствии с «Practical guidelines for supplementation of Vitamin D and treatment of deficits in Central Europe», для достижения оптимального эффекта от инсоляции, жителю Центральной Европы достаточно обнажить (без солнцезащитного крема) до 18% поверхности тела, что соответствует пребыванию под солнцем с непокрытыми предплечьями и голенями, в течение примерно 15 минут в день, во временном промежутке с 10 часов утра до 15 часов дня, до 2-3 раз в неделю.

Важно регулярное проветривание помещения, рациональное размещение детского спального места. Необходимо регулярно проводить малышу лечебную физкультуру, закаливание, массаж, гимнастику (с постепенным увеличением нагрузки).

При организации постнатальной неспецифической профилактики рахита необходимо выявлять и снижать влияние на ребенка всех возможных факторов риска развития рахита.

Постнатальная специфическая профилактика рахита

Постнатальная специфическая профилактика рахита у ребенка в отношении кормящей матери включает рекомендации по обеспечению оптимального статуса обеспеченности витамином Д, соответствующие таковым для беременных женщин и указанные выше.

Согласно Методическим рекомендациям Министерства здравоохранения СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» и другим, применяемым до настоящего времени рекомендациям, постнатальная специфическая профилактика рахита в отношении самого ребенка включает следующие положения:

  • назначение витамина Д в минимальной профилактической дозе 400-500 МЕ/сут показано в осенне-зимне-весенний период, начиная с возраста 1 месяца у здоровых доношенных новорожденных (в течение первых 2 лет жизни, иногда – и на 3-м году);
  • детям из группы риска по развитию заболевания (при наличии сопутствующей патологии почек, желудочно-кишечного тракта или ускоренных темпах роста ребенка) показано назначение холекальциферола в дозе 1000 МЕ в течение месяца с последующим переходом на 500 МЕ в сутки;
  • недоношенным детям витамин Д назначается с 10-14-ого дня жизни по 400-2000 МЕ/сут (в зависимости от гестационного возраста) ежедневно в течение 2 лет (исключая летние месяцы);
  • обязателен учет витамина Д в потребляемом объеме смеси для искусственного вскармливания;
  • при наличии показаний возможно применение лекарственных средств на основе кальция (изолированных или в комбинации с витамином Д);
  • в случае наличия у ребенка синдрома мальабсорбции любого генеза, патологии желчеобразования/желчеотделения необходима их адекватная коррекция;
  • дети с малыми размерами или ранним закрытием большого родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. При нормальных показателях прироста окружности головы, отсутствии неврологической симптоматики и признаков органической патологии ЦНС специфическую профилактику рахита у таких детей проводят по обычной методике. В отдельных случаях можно отсрочить специфическую профилактику рахита, начав прием витамина Д с 3-4 месяцев жизни.

В настоящее время пересмотрены подходы к организации специфической профилактики дефицита витамина Д. В таблице (см. таб. 15) отражены основные положения стратегии поддержания оптимального статуса обеспеченности организма витамином Д, предложенные для жителей стран Центральной Европы и опубликованные в соответствующем руководстве. В них доза витамина Д коррелирует со сроком гестации (доношенный/недоношенный новорожденный), возрастом ребенка, индексом массы тела и уровнем естественной инсоляции, достигнутым в течении лета. Обращает на себя внимание назначение дотации витамина Д с первых дней жизни, если снабжение им не обеспечивается за счет естественной инсоляции.

В этом руководстве приводятся также максимальные переносимые среднесуточные дозы витамина Д для перорального приема, которые не сопряжены

  • с риском развития токсических эффектов для детей, проживающих в странах Центральной Европы:
  • новорожденные и дети грудного возраста – 1000 МЕ/сут;
  • дети от 1 до 10 лет – 2000 МЕ/сут;
  • дети и подростки 11-18 лет – 4000 МЕ/сут;
  • беременные и кормящие грудью женщины – 4000 МЕ/сут.

В качестве еще одного подхода к организации специфической постнатальной профилактики рахита, приводим схему, разработанную ведущими украинскими специалистами по проблеме рахита у детей (см. приложение).

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПРИ РАХИТЕ

Диспансерному наблюдению до 2-х лет подлежат дети, перенесшие легкий рахит, до 3-х лет е перенесшие среднетяжелый и тяжелый рахит. Они осматриваются педиатром ежеквартально, по показаниям проводятся контрольные лабораторные (кальций, фосфор, общая щелочная фосфатаза крови) и инструментальные исследования (остеоденситометрия, рентгенография костей), назначаются консультации специалистов (ортопеда, хирурга). В период диспансерного наблюдения организуется вторичная профилактика рахита, включая специфические мероприятия, которые проводят в соответствии с положениями Practical guidelines for supplementation of vitamin D and treatment of deficits in Central Europe – recommended Vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency» (см. таб. 15).

Проведение профилактических прививок ребенку, перенесшему рахит, е не противопоказано, однако их следует выполнять спустя 2-3 месяца после устранения активных проявлений рахита.

При своевременной диагностике и лечении нетяжелых форм рахита прогноз для жизни и здоровья благоприятный. При тяжелом течении болезни и рецидивирующем процессе прогноз для здоровья относительно благоприятный, так как могут сохраняться грубые нарушения опорно-двигательного аппарата, требующие наблюдения и лечения у ортопеда и хирурга.

Схема профилактики рахита и Д-гиповитаминоза у детей витамином Д3 (Е.М. Лукьянова и др., 2009 г.)

Авторы:

  • А.С. Почкайло, к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», руководитель Республиканского центра детского остеопороза;
  • В.Ф. Жерносек, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», главный внештатный детский аллерголог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, руководитель Республиканского центра детской аллергологии;
  • Э.В. Руденко, д.м.н., профессор, руководитель Минского городского центра остеопороза и болезней костно-мышечной системы;
  • Н.В. Почкайло, ассистент 2-ой кафедры детских болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет»;
  • Е.В. Ламеко, клинический ординатор кафедры поликлинической педиатрии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

doktora.by

Антенатальная профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита предусматривает

соблюдение режима дня беременной с достаточным сном

в дневное и ночное время, прогулки на свежем воздухе не

менее 2–4 часов ежедневно, в любую погоду.

Помимо этого необходимо организовать рациональное

питание беременной женщине (см. главу 1), обеспечиваю-

щее достаточное поступление кальция, фосфора, витами-

на D (табл. 21).

Лучшим пищевым источником кальция являются

молочные продукты (сыры, молоко, кефир, творог).

Вместо молока целесообразно применять специали-

зированные молочные напитки, предназначенные для

беременных женщин, способные предупредить наруше-

ния фосфорно-кальциевого обмена у будущих матерей и

у плодов. При их отсутствии можно рекомендовать курсо-

вой прием витаминно-минеральных комплексов.

Всем беременным в зимне-весенний период в течение

8 недель (28–32 недель беременности) назначается вита-

мин D в дозе 400 МЕ в сутки. Женщинам из группы риска

(гестозы, сахарный диабет, гипертоническая болезнь,

ревматизм и др.) витамин D назначается в дозе 400 МЕ в

течение 8 недель с 28 по 32 беременности вне зависимости

от времени года.

Постнатальная профилактика рахита

Для профилактики рахита чрезвычайно важным

является правильно организованное питание ребенка.

Наилучшим для детей первого года жизни является груд-

ное вскармливание, при этом следует обратить внимание

на питание кормящей женщины (см. главу 2).

При искусственном вскармливании необходимо

использовать только адаптированные молочные смеси, их

углеводный компонент представлен в основном лактозой,

усиливающей всасывание кальция, колекальциферола.

В женском молоке биодоступность и соотношение между

кальцием и фосфором оптимальны. В детских молочных

смесях допустимо соотношение 1,2–2,0:1.

Очень важно своевременно вводить в рацион плодово-

ягодные и овощные соки и пюре. При выборе продуктов

следует обращать внимание на содержание в них витами-

на С, являющегося одним из наиболее активных регуля-

торов обменных процессов в организме. Рекомендуется

использовать овощи с более высоким содержанием каль-

ция и фосфора: морковь, капусту бело- и краснокочанную,

репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат,

укроп. Необходимо своевременное введение в рацион

творога и яичного желтка, который богат жирораство-

римыми витаминами (в 10 г яичного желтка содержится

от 20 до 50 МЕ витамин D), витаминами группы В, каль-

цием и микроэлементами. При использовании злакового

прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной, а в

дальнейшем и смешанным кашам промышленного про-

изводства, которые обогащены витаминно-минеральным

комплексом, в том числе витамином D. При приготовле-

нии каш в домашних условиях в конце варки рекомен-

дуется добавлять в них ягоды, фрукты (сухофрукты) или

овощи. Это позволяет не только обогатить каши вита-

минами и микроэлементами, но значительно улучшить

их вкусовые качества. Целесообразно также введение в

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА (МКБ-10 Е55.0)

рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов,

благотворно влияющих на усвоение пищевых веществ, в

том числе солей кальция.

Постнатальная специфическая профилактика рахита про-

водится у детей, находящихся как на искусственном, так и

на естественном вскармливании. Для этого используется

витамин D, профилактическая доза которого составляет

для здоровых доношенных детей 400–500 МЕ в сутки.

Специфическая профилактика рахита препаратами вита-

мина D доношенным детям проводится в осенне-зимне-

весенний периоды на первом и втором году жизни.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь

относительные противопоказания к профилактическому

назначению витамина D. Специфическая профилактика

рахита этим детям проводится, начиная с 3–4 месяцев

жизни, под контролем размеров большого родничка и

темпов роста окружности головы.

Клинические проявления рахита

Развитие рахита у детей раннего возраста начинается

с синдрома вегето-висцеральных дисфункций, затем при-

соединяются костные изменения.

Клиническая симптоматика и лабораторные пока-

затели в различные периоды рахита представлены в

таблице 22.

Течение рахита может быть острым, подострым и реци-

дивирующим.

Острое течение отмечается у быстрорастущих детей

первого полугодия жизни и характеризуется преоблада-

нием остеомаляции над процессами остеоидной гипер-

плазии, интенсивным нарастанием симптомов. Подострое

течение чаще наблюдается у детей с внутриутробной или

постнатальной гипотрофией, у недоношенных детей или

младенцев, получивших недостаточную дозу витами-

на D; отличается более медленным развитием симпто-

мов болезни и преобладанием процессов остеоидной

гиперплазии над остеомаляцией. Рецидивирующее течение

характеризуется чередованием клинического улучшения

и обострения процесса на фоне различных соматичес-

ких заболеваний, нарушения вскармливания младенцев,

дефектов ухода и др. Отсутствие противорецидивной

терапии приводит к непрерывному прогрессированию

рахита.

Лечение рахита

Лечебные мероприятия при рахите направлены на

восстановление фосфорно-кальциевого гомеостаза, уст-

ранение дефицита витамина D, нормализацию процессов

перекисного окисления липидов, ликвидацию метаболи-

ческого ацидоза.

Признаки остеоидной гиперплазии:

деформация черепа (лобные и теменные

бугры), грудной клетки, (четки) конечнос-

тей (браслетки). Мышечная гипотония.

Формирование варусной или вальгусной

деформации нижних конечностей, когда

дети начинают вставать.

Умеренная гипокальциемия,

выраженная гипофосфате-

мия, значительное повышение

уровня ЩФ крови

Расширение и неровность мета-

физарной щели, бокаловидные

деформации эпиметафизарных

отделов костей, нечеткость ядер

окостенения. Остеопения или

остеопороз, грубый трабеку-

лярный рисунок диафизарных

отделов.

«Рахитический» метафиз.

III – тяжелая

Выраженные признаки остеоидной

гиперплазии: тяжелые деформации

скелета. Мышечная гипотония. Позднее

становление статических функций.

Полиорганная дисфункция.

Выраженная гипокальциемия

и гипофосфатемия, сохраня-

ется значительное повышение

активности ЩФ

Рахитический метафиз, пере-

ломы по типу зеленой веточки,

остеопороз

Табл. 23. Препараты витамина D

Препарат Действующее вещество Форма выпуска и дозировка

Водный раствор витамина D3 Холекальциферол Водный раствор, 1 капля — 500 МЕ

Масляный раствор витамина D3 Холекальциферол Масляный раствор, 1 капля — 500 МЕ

Масляный раствор витамина D2 Эргокальциферол

Масляный раствор

0,0625% (1 капля — 625 МЕ)

0,125% (1 капля — 1250 МЕ)

Табл. 24. Рекомендуемые дозы витамина D

Доза витамина D Суточная доза витамина D Продолжительность курса

Лечебная 2000–5000 МЕ 30–45 дней

Поддерживающая 400–500 МЕ

до 2 летнего возраста и в зимний период

на третьем году жизни

Противорецидивный курс 2000–5000 МЕ

3–4 недели

(1–2 курса)

Для эффективного лечения рахита назначается ком-

плекс мероприятий по нормализации режима жизни

ребенка, с достаточной инсоляцией, обеспечение его пол-

ноценным сбалансированным питанием. Одновременно

с препаратами кальция и фосфора назначается терапия

витамином D, что способствует оптимизации фосфорно-

кальциевого обмена.

Наиболее целесообразно для лечения рахита использо-

вать водный раствор витамина D

3

 (в одной капле 500 МЕ)

или  масляные растворы витамина D

3

(в одной капле

500 МЕ) и витамина D

2

(в одной капле 625–1250 МЕ) —

(табл. 23).

В настоящее время спиртовый раствор витамина D

2

применяется редко ввиду его высокой концентрации и

возможности передозировки.

Page 2

Мендациями МЗ СССР, 1990 г. «Профилактика и лечение

Рахита у детей раннего возраста» лечебная доза витамина

D составляет 2000–5000 МЕ в сутки (таблица 24). При

подборе индивидуальной дозы витамина D учитываются

особенности клинической картины рахита, степень его

тяжести и динамика заболевания.

Профессор Мальцев С.В. (1997) предлагает схему

лечения рахита в зависимости от степени тяжести

заболевания: суточная доза витамина D при I-ой сте-

пени — 1000–1500 МЕ в течение 30 дней, при II-ой

степени — 2000–2500 МЕ в течение 30 дней, при III-й сте-

пени — 3000–4000 МЕ в течение 45 дней.

Для уточнения доз витамина D при лечении рахита

необходимо проведение дополнительных исследований

по выявлению гиповитаминоза D. Основным надежным

критерием обеспеченности детского организма витамином

D является уровень 25(ОН) D

3

 в крови. В норме у здоровых

детей он составляет от 15 до 40 нг/мл, повышаясь летом

благодаря инсоляции до 25–40 нг/мл и снижаясь ранней

весной до 15–25 нг/мл. Cнижение уровня 25(ОН) D

3

до

10 нг/мл свидетельствует о D-дефиците, а содержание ниже

5 нг/мл соответствует состоянию D-авитаминоза.

Положительный терапевтический эффект достигается

только при комплексном подходе: оптимизации вскармли-

вания ребенка, сбалансированном поступлении солей каль-

ция, фосфора и витамин D-терапии, а также использовании

естественных общеоздоровительных мероприятий (массаж,

лечебная гимнастика, прогулки, водные процедуры).

Гипотрофия (один из видов нарушения нутритивного

статуса) — хроническое расстройство питания, характе-

ризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту

и возрасту. Это состояние преимущественно наблюдается

у детей раннего возраста в связи с высокими темпами

роста и активностью обменных процессов, требующих

достаточного поступления пищевых веществ.

Выделяют 3 основные группы причин, приводящих к

развитию гипотрофии у детей:

недостаточное поступление пищевых веществ (дефи-

цитное питание или затруднения при приеме пищи);

нарушение переваривания и усвоения пищи (синдром

мальабсорбции);

неадекватное обеспечение повышенных потребнос-

тей в нутриентах (недоношенные дети, врожденные

пороки сердца, хроническая патология легких, тяже-

лые инфекции, сопровождающихся катаболическим

стрессом и др.).

Гипотрофия может развиться под влиянием как экзо-

генных, так и эндогенных факторов (табл. 25).

В настоящее время в нашей стране у детей значительно

чаще встречается не алиментарная недостаточность пита-

ния, а гипотрофия, обусловленная тяжелыми врожден-

ными или приобретенными патологическими состояния-

ми, приводящими к повышению потребностей в пищевых

веществах или нарушению усвоения нутриентов. Такое

расстройство нутритивного статуса в западно-европейс-

кой терминологии обозначается как undernutrition.

На наш взгляд, нельзя полностью отождествлять

понятия гипотрофия и белково-энергетическая недо-

статочность (БЭН). Термин БЭН был предложен в 1961 г.

Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопро-

Сам питания для обозначения таких тяжелых алиментар-

Но-зависимых дефицитных заболеваний, как квашиоркор

Или маразм, а  также переходных к ним состояний. БЭН

развивается в результате длительного и выраженного пре-

имущественно белкового (квашиоркор) и/или белково-

энергетического (маразм) голодания и проявляется дефи-

цитом массы тела и/или роста, комплексным нарушением

гомеостаза в виде изменения основных метаболических

процессов, водно-электролитного дисбаланса, наруше-

ниями нервной регуляции, эндокринным дисбалансом,

угнетением иммунной системы, дисфункциями желудоч-

но-кишечного тракта и других органов и систем.

Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее

заболеванием, но во всех случаях он включает постепенно

углубляющиеся нарушения обмена веществ с истоще-

нием запасов жиров и углеводов, усилением катаболиз-

ма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит

многих эссенциальных микроэлементов, ответственных

за реализацию иммунных функций, оптимальный рост,

развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии

часто сопутствует отставание в психомоторном развитии,

задержка речевых и когнитивных навыков и функций,

высокая инфекционная заболеваемость вследствие сни-

жения иммунитета, что в свою очередь усугубляет рас-

стройство питания.

До настоящего времени в нашей стране отсутствует

общепризнанная и утвержденная на Съезде педиатров

классификация гипотрофий у детей.

Отечественные педиатры преимущественно диффе-

ренцируют гипотрофию по времени возникновения и по

дефициту массы тела (табл. 26).

Page 3

Тальную (развившуюся после рождения) гипотрофию.

В основе пренатальных гипотрофий лежат нарушения

внутриутробного развития плода вследствие недоста-

точности плацентарного кровообращения, воздействия

инфекционных, наследственных и конституциональных

особенностей матери, а также неблагоприятных социаль-

но-экономических, производственных и экологических

факторов.

Зарубежные авторы пользуются классификацией,

предложенной Waterlow. В ее последней модификации

(табл. 27) выделяют 2 основные формы БЭН: острую,

проявляющуюся преимущественной потерей массы тела

и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе

тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только

дефицитом массы тела, но и существенной задержкой

роста. Обе формы имеют 3 степени тяжести: легкую, сред-

не-тяжелую и тяжелую.

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей использу-

ют клинические и лабораторные методы (табл. 28).

Соматометрические методы являются ключевым спосо-

бом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым

элементом антропометрии является наличие таблиц

сравнения массо-ростовых и возрастных показате-

лей и/или карты центильного распределения показате-

лей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация

Здравоохранения предложила «Стандартные Карты

Роста» детей всех возрастных групп для использования в

широкой педиатрической практике. Эти карты содержат

ПИТАНИЕ ПРИ ГИПОТРОФИИ (МКБ-10 Е44–46)

Табл. 25. Факторы, предрасполагающие к развитию гипотрофии

Эндогенные факторы Экзогенные факторы

– Врожденные пороки развития (сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, желудочно-кишечного

тракта, печени, мочевыделительной системы)

– Врожденные или приобретенные поражения ЦНС (церебральная ишемия, внутричерепные кровоизли-

яния и др.)

– Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, синдром короткой кишки и др.)

– Врожденные иммунодефицитные состояния

– Некоторые эндокринные заболевания и др. (пангипопитуитаризм, б-нь Аддисона, нарушения функции

щитовидной железы и др.)

– Наследственные нарушения обмена веществ

– Длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях (туберкулез, бруцеллез и др.) и

гнойных процессах (абсцессы, нагноившиеся бронхоэктазы, остеомиелит)

– Тяжелые острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся интоксикацией, рвотой, частым стулом

– Тяжелые неинфекционные заболевания (злокачественные опухоли тяжелая сердечная, дыхательная

недостаточность и др.)

– Тяжелая термическая и сочетанная травма.

– Алиментарные (коли-

чественный и качес-

твенный недокорм

при естественном

и искусственном

вскармливании,

неправильное вве-

дение прикорма,

дефекты ухода)

распределение детей по массо-возрастным, росто-возрас-

тным, массо-ростовым показателям, а также по величине

индекса массы тела.

Поскольку наиболее объективными показателями

Состояния физического развития ребенка является не

Только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться

центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы

тела и роста развивается не только при длительно теку-

щем недостаточном питании, но и при тяжелых хроничес-

ких заболеваниях ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распространен-

ности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор,

который представляет собой отклонение значений инди-

видуального показателя (масса тела, рост) от среднего

значения для данной популяции, деленное на стандарт-

ное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор

равна нулю при величине стандартного отклонения, рав-

ной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельс-

твуют об увеличении антропометрического показателя

по сравнению со стандартом, а отрицательные — о его

снижении. Ориентируясь на данные показатели, можно

оценить тяжесть БЭН или гипотрофии (табл. 29).

По выраженным отрицательным значениям показа-

теля Z-скор можно судить об отставании в физическом

развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу

тела 4 кг, тогда как средняя масса тела для детей этого

возраста — 6 кг.

Z-скор = 4 — 6

1

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что

говорит о значительном отставании в физическом разви-

тии.

Page 4

ют определение содержания альбумина и короткоживу-

щих белков (транстиретин, ретинолсвязывающий белок,

трансферрин).

Иммунные маркеры гипотрофии— это абсолютная лим-

фопения, снижение соотношения CD4/CD8, задержка

тестов гиперчувствительности (показатели клеточного

иммунитета), а также снижение уровня иммуноглобули-

нов, характеризующих состояние гуморального имму-

нитета. Эти показатели не полностью отражают тяжесть

гипотрофии и степень восстановления нутритивного ста-

туса, но имеют важное прогностическое значение.

Диетическая коррекция гипотрофии

Основные подходы к ведению больных с гипотрофией:

1. устранение факторов, обусловливающих нарушение

нутритивного статуса;

2. лечение основного заболевания;

3. адекватная диетотерапия включает в себя:

• учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания;

• обеспечение возрастных потребностей  ребенка в

энергии, макро- и микронутриентах путем посте-

пенного увеличения пищевой нагрузки с учетом

толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии

II–III степени в дальнейшем высококалорийная/

высокобелковая диета;

• систематический учет фактического питания с рас-

четом химического состава суточного рациона по

основным пищевым нутриентам и энергии;

• при гипотрофии II–III степени — «омоложение»

диеты (увеличение частоты кормлений с преиму-

щественным использованием женского молока или

специализированных легкоусвояемых продуктов), в

наиболее тяжелых случаях применение постоянного

зондового питания в сочетании с частичным парен-

теральным питанием;

• следует избегать необоснованного вытеснения жен-

ского молока или детских молочных смесей продук-

тами прикорма;

• последовательное и постепенное введение продуктов

прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в

качестве первого прикорма целесообразно введение

каш);

• использование  продуктов прикорма промышленно-

го производства;

4. организация адекватного режима, ухода, массажа;

5. стимуляция сниженных защитных сил организма

или заместительная иммунотерапия (по показаниям);

6. лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недо-

статочного питания или различных соматических и

инфекционных заболеваний. В первом случае необходи-

мо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить

дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении

питания следует отдавать грудному молоку, а при смешан-

ном и искусственном вскармливании — адаптированным

молочным смесям, обогащенным про- и пребиотика-

ми, благоприятно влияющими на процессы пищеваре-

ния и нормализацию  состава микрофлоры кишечника;

нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых

веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а

также кисломолочным смесям в количестве не более 1/2

от общего объема кормления. Неадаптированные кис-

ломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.) не должны

назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для

повышения энергетической ценности рациона и увели-

чения квоты белка необходимо своевременное введение

прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным

маслом, творог).

При гипотрофии, развившейся на фоне соматической

или инфекционной патологии основной продукт питания

(грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом

основного заболевания.

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция пита-

ния проводятся на долженствующую массу тела, кото-

рая складывается из массы тела при рождении и суммы

нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 30).

Однако ряд заболеваний требует повышение энергетичес-

кой ценности рациона (бронхо-легочная дисплазия, цели-

акия, муковисцидоз и др., см. соответствующие разделы).

Гипотрофия II степени преимущественно развивается

при тяжелой врожденной или приобретенной патологии,

недостаточное питание становится его причиной значи-

тельно реже.

Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии

II степени условно подразделяется на три периода: адап-

тационный период (определение толерантности к пище),

репарационный период (промежуточный) и период уси-

ленного питания.

В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней)

расчет питания проводится на фактическую массу тела

(табл. 30). Число кормлений увеличивается на 1–2 в

сутки с соответствующим снижением объема каждого

кормления, при необходимости дополнительно вводится

жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для

оральной регидратации). В этот период предпочтительно

использование женского молока, при его недостатке

или отсутствии — адаптированных детских молочных

смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахарида-

ми и нуклеотидами. Возможно использование смесей с

более высоким содержанием белка, например, специ-

ализированных молочных смесей для  недоношенных

и маловесных детей. При выявлении нарушений рас-

щепления/всасывания пищевых ингредиентов целесо-

образно использование лечебных продуктов (например,

низколактозных смесей при лактазной недостаточности,

Гипотрофия II степени

Адаптационный 2–5 дня n + 1, n + 2 Расчеты в соответствии с возрастом и фактической массой тела

Репарационный 1–4 недели

смесей с повышенной квотой среднецепочечных триг-

лицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии

эффекта следует назначать смеси на основе высоко гид-

ролизованного молочного белка со среднецепочечными

триглицеридами.

Затем, при нормальной переносимости, начинается

период репарации, когда объем питания постепенно (в те-

чение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутри-

ентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала

повышают углеводную и белковую составляющие рацио-

на, и лишь в последнюю очередь — жировую.

Это становится возможным при введении прикорма.

Первыми целесообразно назначать безмолочные каши

промышленного производства, которые разводятся груд-

ным молоком или смесью, которую получает ребенок,

затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период

рекомендуется назначать ферментные препараты, поли-

витаминные комплексы и средства, положительно вли-

яющие на обменные процессы (элькар, оротат калия,

корилип, лимонтар, глицин и др).

Далее следует период усиленного питания, в течение

которого ребенок получает высококалорийное питание

(130–145 ккал/кг/сут.) в комплексе с лекарственными

препаратами, улучшающими переваривание и усвоение

пищи.

В случаях, когда гипотрофия II степени обуслов-

лена тяжелым течением хронического заболевания и

ребенок на момент обращения к врачу уже получает

высококалорийную диету, проводится ревизия рациона.

На фоне медикаментозного лечения основного заболе-

вания и использования препаратов, способствующих

улучшению переваривания и усвоения нутриентов, и

средств, положительно влияющих на обменные про-

цессы, назначаются специализированные продукты с

повышенным содержанием легкоусвояемого белка и

содержащие среднецепочечные триглицериды (смеси

для недоношенных и маловесных детей, низколактоз-

ная молочная смесь «Хумана ЛП СЦТ», смеси на основе

высоко гидролизованного белка с СЦТ). Постепенно,

с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма,

преимущество следует отдавать кашам промышленного

производства, для разведения которых используются

указанные смеси. Особое внимание уделяется доста-

точному содержанию в рационах питания растительных

масел, мясного пюре.

Page 5

как правило, возникает при тяжелых соматических и

инфекционных заболеваниях. При этом резко наруша-

ются все виды обмена, состояние ребенка, как правило,

бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в

проведении интенсивной терапии, использовании энте-

рального и парентерального питания, что требует стаци-

онарного лечения.

Парентеральное питание начального периода должно

быть обоснованным, сбалансированным и максималь-

но кратковременным из-за опасности развития тяжелых

осложнений. В первые дни используются аминокислот-

ные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются

жировые эмульсии. Параллельно проводится паренте-

ральная коррекция дегидратации, нарушений КЩС (как

правило, ацидоза) и электролитных нарушений.

Наиболее оправданным видом энтерального

питания при тяжелых формах гипотрофии является

длительное энтеральное зондовое питание, которое

заключается в непрерывном медленном поступлении

питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцати-

перстную кишку, тощую кишку — капельно, оптималь-

но — с помощью инфузионного насоса). Постоянное

(или с небольшими интервалами) медленное введение

специализированных продуктов абсолютно оправдано,

так как энерготраты на переваривание и усвоение пита-

тельных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при

порционном введении. При таком способе кормления

улучшается полостное пищеварение, постепенно повы-

шается всасывающая способность кишки и нормали-

зуется моторика верхних отделов ЖКТ. Белковый ком-

понент смесей для энтерального питания стимулирует

секреторную и кислотообразующую функцию желуд-

ка, поддерживает адекватную экзокринную функцию

поджелудочной железы и секрецию холицистокинина,

обеспечивает нормальную моторику билиарной  систе-

мы и предотвращает развитие таких осложнений, как

билиарный сладж и холелитиаз.

Для энтерального питания у детей раннего возраста

должны использоваться специализированные продук-

ты. Наиболее оправданным является применение смесей

на основе высоко гидролизованного молочного белка,

не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечны-

ми триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ»,

«Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обес-

печивают максимальное усвоение питательных веществ

в условиях значительного угнетения переваривающей

и всасывающей способности пищеварительного канала

(табл. 31). Энергетическая ценность указанных продуктов

колеблется в пределах 0,66–0,70 ккал/мл, что при введе-

нии 1 литра обеспечит ребенку 660–700 ккал/сут.

При необходимости в первые дни лечебная смесь может

разводиться в концентрации — 5–7 г сухого порошка на

100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят

концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при

хорошей переносимости — до 15%. Недостающие калории,

нутриенты и электролиты в период применения смеси в

низкой концентрации компенсируются за счет паренте-

рального питания.

Специализированным продуктом для энтерального

питания детей первого года жизни является «Инфатрини».

Эта готовая к употреблению высоко белковая и высоко

энергетическая смесь может использоваться как перо-

рально, так и для зондового  питания (белки – 2,6 г,

жиры – 5,4 г, углеводы – 10,3 г, энергетическая ценность –

100 ккал в 100 мл продукта).

Длительность периода постоянного энтерального зон-

дового питания варьирует от нескольких дней до несколь-

ких недель в зависимости от выраженности нарушен-

ний толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея).

В течение этого периода адаптации постепенно повыша-

ется калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической

массы и осуществляется медленный переход на порцион-

ное введение питательной смеси — 10 раз, а затем 7–8 раз

в течение дня с сохранением и равномерным распределе-

нием достигнутого объема.

С этой целью при переходе на дробное питание можно

вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время

до того момента, когда порционное питание по калорий-

ности не превысит 75% дневной нормы потребления.

В репарационный период осуществляется коррекция

белков, углеводов и затем жиров, расчет производится на

долженствующую массу тела, что приводит к повышению

энергетической ценности рациона (табл. 30). В питание

ребенка постепенно вводятся высококалорийные про-

дукты прикорма, возможно введение адаптированных

кисломолочных смесей.

При хорошей переносимости назначенного рациона

на этапе усиленного питания калорийность увеличива-

ется до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу

тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не

более: белки — 5 г/кг/сут., жиры — 6,5 г/кг/сут., углево-

ды — 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа уси-

ленного питания составляет 1,5–2 месяца.

Основным показателем адекватности диетотерапии

является прибавка массы тела. Оптимальной счита-

ется прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., сред-

ней — 5–10 г/кг/сут. и низкой — менее 5 г/кг/сут.

Page 6

III степени у детей, как правило, является тяжелая хро-

Ническая соматическая патология, а не недостаточное

питание, поэтому своевременная диагностика и лечение

причинно-значимого заболевания является основопо-

лагающим фактором профилактики и лечения данного

состояния.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГИПОТРОФИИ

III СТЕПЕНИ

Помимо медикаментозной (парентеральной) кор-

рекции обезвоживания и электролитных нарушений, в

остром периоде необходимо помнить о необходимости

своевременной диагностики возможной надпочечнико-

вой недостаточности.

Начиная с периода репарации, целесообразна замес-

тительная ферментотерапия препаратами поджелудочной

железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным

препаратам. При дисбактериозе кишечника, проведении

антибактериальной терапии назначаются биопрепараты.

Применение анаболических средств осуществляется

с осторожностью, так как в условиях дефицита питатель-

ных веществ их использование может вызвать глубокие

нарушения белкового и других видов обмена, угнетение

ферментов пристеночного пищеварения. Показано при-

менение витаминотерапии со стимулирующей и замести-

тельной целью. На первых этапах лечения целесообразно

парентеральное введение витаминных препаратов.

Лечение рахита, железодефицитной анемии проводит-

ся, начиная с периода репарации.

Показания к проведению стимулирующей и иммуно-

терапии определяются индивидуально. В периоды адап-

тации и репарации следует отдавать предпочтение пас-

сивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период

реконвалесценции могут назначаться неспецифические

иммуностимуляторы.

Гипотрофия при неврологических

нарушениях

Одной из причин гипотрофии у детей с тяжелыми

неврологическими нарушениями является дисфагия. При

тяжелой дисфагии, делающей невозможным питание через

рот, используют назогастральный или назоеюнальный

зонд, если питание будет продолжаться более трех недель

рекомендуется наложение чрескожной гастростомы. При

необходимости подключается парентеральное питание.

Основные требования к питанию детей с дисфаги-

ей — это использование питания с измененной тексту-

рой (смеси с загустителями, гомогенезированные пюре,

желеобразные формы пищи). Не следует назначать пищу,

которая не формирует гладкий пищевой комок, например,

рассыпчатые каши, горох, кукурузу, некоторые овощи.

При организации питания необходимо обеспечить доста-

точное потребление всех пищевых веществ и энергии для

нормального роста и развития детей.

Другой причиной развития гипотрофии у детей с

тяжелыми неврологическими нарушениями являются

частые обильные срыгивания и рвота. Подходы к ведению

таких больных описаны в главе «Фукнциональные нару-

шения ЖКТ».

Для детей с неврологическими расстройствами (ДЦП)

характерны также повышенные энерготраты, связанные

с нарушением энергообмена, недостаточной регуляцией

функций вегетативной нервной системы. Кроме того,

гипотрофия может быть связана со снижением объема и

массы мышечной ткани, особенно мышц конечностей.

Исследование характера вскармливания детей с ДЦП

показало, что гипотрофия чаще развивается при тради-

ционном питании, и что перевод этих детей на питание

повышением энергетической плотности, осуществляемое

с помощью назогастрального зонда помогает восстано-

вить массу тела. Через зонд могут вводиться стандартные

детские молочные смеси, антирефлюксные продукты или

смеси для недоношенных детей. Однако целесообразнее

использовать специализированные продукты на осно-

ве высоко гидролизованного белка, обогащенные СЦТ,

которые легче усваиваются. Возможно использование

жидких каш. Назначаются препараты, метаболического

действия с анаболическим эффектом. Прибавка массы

тела у больных с ДЦП при зондовом питании обусловлена

преимущественно отложением жира, так как восстанов-

ление мышечной ткани без активной работы конечностей

невозможно. После курса зондового питания ребенок

переводится на питание через рот с использованием высо-

кокалорийных продуктов.

Page 7

детей в энергии и пищевых веществах развивается у детей

при бронхолегочной дисплазии (БЛД), тяжелых пороках

сердца и некоторых других заболеваниях.

Сочетание глубокой недоношенности и бронхолегоч-

ной дисплазии формирует особые потребности детей в

нутриентах, необходимых не только для скачка роста и

развития, но и для восстановления целостности повреж-

денных вследствие заболевания эпителиальных клеток.

Большую роль в развитии гипотрофии играет катабо-

лическое влияние дексаметазона на метаболизм белка,

а также на систему «гормон роста — инсулиноподобный

фактор роста».

Особенности питания детей с БЛД включают два

основных подхода:

увеличение энергетического обеспечения с одновре-

менным снижением потребления жидкости;

модификация состава детского питания со снижением

углеводного компонента и повышением энергетичес-

кой ценности рациона за счет увеличения липидов.

В настоящее время ведется разработка специальной

смеси для больных БЛД после выписки из стационара,

которая, по мнению исследователей, должна обеспечи-

вать высокое поступление энергии (910 ккал/л), высокий

уровень белка (6 г/100 ккал), более высокий уровень ино-

зитола, витамина А, витамина Е, полиненасыщенных

жирных кислот.

Врожденные пороки сердца (ВПС) у детей часто приво-

дят к развитию гипотрофии. Среди факторов развития

гипотрофии у детей с ВПС следует выделить: сниженное

потребление калорий (сниженный аппетит, повышен-

ная утомляемость), синдром мальабсорбции  вследствие

нарушения кровоснабжения кишки, гиперметаболизм

(вследствие тахикардии, одышки, тахипноэ). Более выра-

женная гипотрофия развивается у больных с «синими»

пороками и легочной гипертензией, а также у больных с

тяжелыми нарушениями гемодинамики.

Принципы нутритивной поддержки детей с ВПС осно-

ваны на стратегии обеспечения большей калорийности

рациона и поступления более высокого уровня белка,

коррекцию потребления железа, цинка, кальция, вита-

минов D, Е, С, В

1

 и В

6

, использование препаратов, улуч-

шающих метаболизм. При выраженной недостаточности

кровообращения необходимость в ограничении жидкос-

ти (на 1/4–1/3 суточного объема) диктует целесообраз-

ность использования молочных смесей в повышенной на

15–30% концентрации (в 90 мл воды вносятся не 3, а 3,5–4

мерные ложки). При естественном вскармливании назна-

чаются «усилители» женского молока или проводится

смешанное питание с введением в рацион продуктов для

недоношенных детей или смесей на основе гидролизата

белка с СЦТ.

Пищевая аллергия (ПА) — состояние повышенной

чувствительности к пищевым продуктам, в основе кото-

рой лежат иммунологические механизмы, ведущими при

этом являются IgE-опосредованные реакции.

МКБ-10 — при кодировании пищевой аллергии исполь-

зуют коды основных симптомов, выявляемых у больных.

Наибольшая распространенность пищевой аллергии

отмечается у детей первых 2-х лет жизни и составляет

6–8%. В настоящее время установлено более 160 пищевых

аллергенов, вызывающих IgE-опосредованные аллерги-

ческие реакции у детей. В «большую восьмерку» продук-

тов, обладающих наибольшей аллергенностью, входят:

коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, рако-

образные (креветки, крабы, лобстеры и другие), орехи

(лесные, миндаль, грецкие). К широко распространенным

аллергенам относятся также какао и шоколад, цитрусо-

вые, клубника, земляника, мед, мясо животных и птиц,

икра и другие морепродукты, злаки.

У детей первого года жизни одним из первых аллер-

генов, вызывающих развитие пищевой аллергии, явля-

ется коровье молоко. В нем содержится 15–20 антигенов,

из которых наиболее аллергенными являются: казеин,

-лактоглобулин, -лактальбумин, бычий сывороточ-

ный альбумин. Ингредиенты коровьего молока (казеин,

сывороточные белки) могут присутствовать во многих

пищевых продуктах. Известно, что среди детей первого

года жизни аллергия к белкам коровьего молока (БКМ)

встречается у 0,5–1,5 % младенцев, находящихся на естес-

твенном вскармливании, и до 2–5% — на искусственном

вскармливании. У больных атопическим дерматитом в

70–85% случаев выявляется аллергия к БКМ.

Аллергические реакции, связанные с приемом пище-

вых продуктов, могут проявляться множеством симптомов,

обусловленных вовлечением в патологический процесс

различных органов и систем. Для детей раннего возраста

наиболее характерными являются кожные проявления

аллергии (атопический дерматит, упорные опрелости и

потница, отек Квинке, крапивница), а также различные

гастроинтестинальные нарушения — обильные срыгива-

ния и рвота, колики, изменение характера стула — диарея

или запоры. К более редким проявлениям пищевой аллер-

гии относятся расстройства со стороны органов дыхания

(ринит, приступы затрудненного дыхания, апное) и тяже-

лые общие анафилактические реакции.

Диагностика

Диагностика пищевой аллергии основана на тщатель-

ном сборе аллергологического анамнеза и оценке клини-

ческой симптоматики.

Для верификации диагноза проводится аллергологичес-

кое обследование — определение уровней специфических

антител — IgE и IgG4 в сыворотке крови, кожные пробы,

провокационные тесты. Выявление (тем или иным способом)

сенсибилизации к пищевым аллергенам является показанием

для частичного или полного исключения из питания ребенка

продуктов, содержащих непереносимый белок.

Диетотерапия

При пищевой аллергии диетотерапия служит важ-

нейшей составляющей комплексной терапии, пос-

кольку является патогенетическим методом лечения.

Правильно построенное питание позволяет снизить

лекарственную нагрузку на организм ребенка, спо-

собствует более быстрому достижению и поддержанию

ремиссии заболевания.

Диетотерапия строится по индивидуальному плану,

исходя из клинических проявлений аллергии, спектра

выявленной сенсибилизации, возраста, нутритивного ста-

туса ребенка, функционального состояния органов пище-

варения, а также характера предшествующего питания.

Диета при пищевой аллергии базируется в первую

очередь на принципе элиминации. В периоде клиничес-

ких проявлений заболевания диета должна быть мак-

симально строгой и предусматриватьисключение или

ограничение причинно-значимых и перекрестно реаги-

рующих аллергенов и элиминацию продуктов, облада-

ющих высокой сенсибилизирующей активностью, с их

адекватной заменой.

В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно рас-

ширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд.

Вместе с тем, независимо от периода болезни, диета долж-

на обеспечивать физиологические потребности детей в основ-

ных пищевых веществах, энергии, витаминах, минералах

и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки,

сохранять высокую пищевую и биологическую ценность.

Продукты и блюда должны иметь хорошие органолепти-

ческие свойства.

В случаях выявления ПА у детей, находящихся на

естественном вскармливании, учитывая уникальные свойс-

тва материнского молока, необходимо сохранить его в

питании ребенка в максимальном объеме. Кормящей

женщине назначают гипоаллергенную диету, при этом

степень ограничений и набор продуктов достаточно

индивидуальны и зависят в первую очередь от тяжести

клинических проявлений аллергии у ребенка и наличия

аллергической патологии у матери. Особенностью дан-

ной диеты является элиминация продуктов, обладающих

высокой сенсибилизирующей активностью, а также про-

дуктов с высоким содержанием экстрактивных веществ

и пуриновых оснований — лука, чеснока, редьки, редиса,

мясных, рыбных, грибных и куриных бульонов, острых

приправ. Молочные продукты применяются ограниченно

в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых

сортов сыра. При наличии клинических данных в пользу

аллергии на БКМ у ребенка матери может назначаться

и безмолочная диета с полным исключением молочных

продуктов, в связи с возможностью проникновения в

женское молоко цельных молекул белков коровьего моло-

ка. Для формирования полноценного рациона целесо-

образно использование специализированных продуктов

для кормящих матерей на основе изолята соевого белка.

Количество круп и макаронных изделий, пшеничного

хлеба, сахара уменьшается на 20–25%, соли — на 30%

(табл. 32).

Page 8

на весь период кормления ребенка грудью. При этом необ-

ходимо обеспечить высокую пищевую и биологическую

ценность ее рациона за счет достаточного поступления

животного белка, жиров, углеводов, витаминов, мине-

ральных веществ, что является необходимым условием

для поддержания лактации. Для обогащения питания

матери следует использовать витаминно-минеральные

комплексы, а также продукты с пробиотическими свойс-

твами (например, «Биобаланс с LGG», Россия).

ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКА

ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ

При недостатке или  отсутствии грудного молока в

питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока

используются безмолочные лечебные смеси. Согласно сов-

ременным рекомендациям, в период клинических прояв-

лений аллергии (острый период атопического дерматита,

желудочно-кишечные симптомы), безусловно, наиболее

целесообразным является назначение аминокислотных сме-

сей, таких как «Неокейт», или смесей на основе высоко гидро-

лизованного молочного белка – как продуктов, практически

лишенных антигенных свойств: «Алфаре», «Нутрилак

Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил»,

«Нутрамиген», «Фрисопеп АС» и др. (табл. 33).

По сравнению с протеинами коровьего молока, име-

ющими молекулярную массу от 10 до 60 кDa, аллерген-

ность белкового компонента продуктов, созданных на

основе высоко гидролизованного белка, снижена в 10 000–

100 000 раз. Однако и в их составе возможно сохранение

остаточных количеств белковых антигенов. Так, пептиды

с молекулярной массой 3,5 кDa в отдельных случаях могут

вызывать аллергические реакции немедленного типа, а

пептиды с молекулярной массой более 6 кDa расценива-

ются как потенциальные аллергены, способные вызвать

тяжелые аллергические  реакции у больных с пищевой

непереносимостью. Молекулярный вес пептидов, ниже

которого аллергенность белкового гидролизата становит-

ся минимальной, составляет 1,5 кDa. Аминокислотная

смесь синтезируется de novo из свободных аминокислот,

поэтому полностью лишена белковой специфичности и

исключает риск контакта ребенка с аллергенами белков

коровьего молока.

Все продукты данной группы обогащены комплексом

витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют

требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биоло-

гической и пищевой ценности, влиянию на физическое

и психомоторное развитие детей первого года жизни

(табл. 33).

Табл. 32. Ассортимент продуктов и блюд гипоаллергенной диеты для кормящих матерей

Исключаются Ограничиваются Разрешаются

• Высокоаллергенные продук-

ты – рыба, икра, морепродукты

(раки, крабы, креветки, крабовые

палочки, закусочные консервы),

яйца, грибы, орехи, мед, шоколад,

кофе, какао

• Цельное молоко, сливки, кисломо-

лочные продукты с ароматизато-

рами и фруктовыми наполнителя-

ми, глазированные сырки

• Тропические плоды, клубника,

малина

• Цельное молоко (только в ка-

ши), сметана в блюда

• Абрикосы, персики, дыня,

вишня, черешня, смородина,

слива

• Хлеб, хлебобулочные и мака-

ронные изделия из муки

высшего сорта, манная крупа

• Кондитерские изделия, сла-

дости

• Сахар — до 40 г

• Соль

• Кисломолочные продукты (Биобаланс, кефир, бифидок,

ацидофилин, йогурты без фруктовых добавок и др.)

• Крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.)

• Овощи и фрукты (яблоки, груши, кабачки, патиссоны,

цветная, брюссельская, белокочанная капуста, брок-

коли, картофель и др.)

• Супы — вегетарианские

• Мясо — нежирные сорта говядины, свинины; филе

индейки, цыплят в отварном, тушеном виде, а также

в виде паровых котлет

• Хлеб — пшеничный 2-го сорта, ржаной, пшенично-

ржаной

• Напитки — чай, компоты, морсы без сахара

Продукты, созданные на основе высоко гидролизо-

ванного белка, отличаются по исходному субстрату, под-

вергаемому гидролизу Выделяют смеси на основе гид-

ролизата сывороточных белков («Алфаре», «Нутрилак

Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Фрисопеп»)

и гидролизата казеина («Прегестимил», «Нутрамиген»,

«Фрисопеп АС»). Между ними имеются определенные

различия в жировом и углеводном компонентах. Учет

особенностей каждой смеси позволяет подобрать продукт

в соответствии с индивидуальными особенностями кли-

нической картины заболевания.

В состав липидного компонента лечебных смесей

«Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти

ТСЦ», «Прегестимил», предназначенных в первую очередь

для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА и

синдромом мальабсорбции, введены среднецепочечные

триглицериды (до 50% общего количества липидов), кото-

рые легко всасываются в систему воротной вены, минуя

лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и учас-

тия панкреатической липазы.

Необходимо также учитывать наличие или отсутс-

твие лактозы в составе углеводного компонента смеси,

поскольку аллергия к белкам коровьего молока нередко

сопровождается частичной или полной непереносимос-

тью лактозы. В таких случаях целесообразно назначать

смесь на основе высоко гидролизованного белка, низко-

лактозную или не содержащую лактозу.

Еще одной группой продуктов, используемых в пита-

нии детей с аллергией к белкам коровьего молока, явля-

ются соевые смеси. В состав данных продуктов, поми-

мо изолята соевого белка, входят растительные масла,

декстрин-мальтоза, витаминно-минеральный комплекс в

соответствии с физиологическими потребностями детей

первого года жизни (табл. 34).

Поскольку данные смеси содержат нативный белок и

потенциально аллергены, применение их у детей с ПА огра-

ничено. Данные смеси не следует применять в остром периоде

клинических проявлений, при наличии сенсибилизации к

сое, детям младше 5–6 месяцев, при наличии гастроинтес-

тинальных проявлений аллергии. Выполнение перечислен-

ных правил позволяет избежать развития сенсибилизации к

соевому белку и появления аллергических реакций (рис. 4).

Адаптированные смеси на основе козьего молока,

учитывая высокую частоту перекрестных аллергических

реакций между белками козьего и коровьего молока, воз-

можно применять на втором этапе диетотерапии — этапе

расширения рациона.

Page 9

ных продуктов из питания детей с пищевой аллергией

индивидуальна. Минимальная продолжительность без-

молочного питания у детей с аллергией к БКМ составляет

3–6 месяцев, в отдельных случаях это может продолжать-

ся до одного года и более.

Молочные продукты вводят в рационы детей, начиная

со смесей на основе частично гидролизованного белка

(«Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА» 1 и 2, «НАН ГА» 1 и 2,

«Фрисолак ГА» 1 и 2, «Хумана ГА» 1, 2 и 3, «ХиПП ГА» 1 и

2), аллергенность которых снижена в 300–1000 раз, отде-

льных продуктов – до 7000 раз («Тёма ГА 1» и «Тёма ГА 2»).

Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремис-

сии заболевания, постепенно, учитывая возможность раз-

вития повторных аллергических реакций.

Кисломолочные и пробиотические продукты используют в

питании детей с аллергией к белку коровьего молока толь-

ко на втором этапе диетотерапии — в период расширения

безмолочного рациона. Применение продуктов, содер-

жащих пробиотики (НАН кисломолочный, безмолочные

каши функционального назначения «Помогайка»), поз-

воляет целенаправленно воздействовать на состав биоце-

ноза кишечника и состояние иммунологической защиты

организма, что приобретает большое значение при нали-

чии частых инфекций или инфекционных осложнений

аллергического заболевания.

При назначении прикорма больным с пищевой аллер-

гией необходимо учитывать остроту, тяжесть и форму

аллергического заболевания, возраст ребенка, его нутри-

тивный статус, выявленные причинно-значимые пище-

вые аллергены, сопутствующие заболевания. Необходимо

строго индивидуально подбирать продукты и блюда при-

корма, начинать прикорм с монокомпонентных продук-

тов и блюд промышленного производства, использовать

продукты с низкой аллергизирующей активностью, соб-

людать национальные традиции в питании.

Сроки назначения продуктов и блюд прикорма боль-

ным, страдающим пищевой аллергией, несколько отли-

чаются от таковых у здоровых детей (табл. 35).

Используются безмолочные, безглютеновые каши

(гречневая, кукурузная, рисовая). Каши разводят водой

или специализированной смесью, которую получает ребе-

нок (на основе гидролизата молочного белка или изо-

лята соевого белка). В состав овощного пюре включают

кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссель-

скую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей,

предпочтительно в виде консервов для детского питания.

К овощному пюре добавляют растительные масла (под-

солнечное, кукурузное, оливковое).

С целью коррекции белковой части рациона в питание

ребенка, страдающего пищевой аллергией, с 6 месяцев

вводят мясное пюре. При непереносимости говядины,

имеющей антигенное сродство с белками коровьего моло-

ка, рекомендуется использовать специализированные

детские консервы из мяса кролика, индейки, конины,

нежирной свинины.

Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и

белой окраски (антоновские, симиренко, белый налив).

С учетом индивидуальной переносимости используют

груши,  белую и красную смородину, желтую и красную

черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них.

Тепловая обработка фруктов и ягод улучшает их перено-

симость.

Творог, яйца и рыба в рационы детей первого года

жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью

элиминируются.

В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную

диету, целью которой является уменьшение антигенного

и гистамино-либераторного воздействия пищи и улуч-

шение или нормализация процессов пищеварения, что

позволяет добиться более длительной и стойкой ремис-

сии заболевания. При достижении ремиссии аллерги-

ческого заболевания гипоаллергенная диета должна пос-

тепенно расширяться. Высоко аллергенные продукты

(рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.)

не вводятся в рацион детей в течение продолжительного

времени.

При правильно подобранном питании клинико-лабо-

раторная ремиссия аллергического заболевания, обус-

ловленного гиперчувствительностью к белкам коровьего

молока, у 80–90% детей наступает к 2–3 годам. Однако, по

данным некоторых авторов, у 15–20% больных с аллерги-

ей к белкам коровьего молока она может сохраняться до

9–14 лет и старше. При этом симптомы атопических про-

явлений могут варьировать от легких до очень тяжелых.

Для уточнения диагноза проводят провокационные тесты

(метод двойной слепой нагрузки с плацебо или открытые

провокационные пробы).

Диетопрофилактика пищевой

Page 10

Чрезвычайно перспективным направлением детской

аллергологии и нутрициологии является разработка мер

профилактики — комплекса мероприятий, направлен-

ных на предупреждение возникновения атопии у груд-

ных детей с генетически детерминированным высоким

«риском».

Развитие пищевой аллергии при определенных усло-

виях можно предотвратить или устранить на самых ран-

них этапах формирования. Возможность выявления детей

с повышенным риском развития аллергических реакций

позволяет предпринимать соответствующие профилак-

тические меры еще до рождения ребенка.

Для ранней профилактики аллергической патоло-

гии Международная ассоциация аллергологов и кли-

нических иммунологов и Всемирная Организация

Здравоохранения считают необходимым: знание основ-

ных причин формирования атопии у детей; выделение

групп высокого «риска» по ее развитию; максимально

отсроченное введение высоко аллергенных продуктов

или их полная элиминация из питания грудных детей с

наследственной предрасположенностью к развитию ато-

пических заболеваний; устранение контактов с небла-

гоприятными факторами окружающей среды, прежде

всего с табачным дымом.

Диетопрофилактика является важным методом пре-

дупреждения развития аллергии. Однако эффективность

элиминационных диет во время беременности в качестве

профилактических мер в плане снижения риска аллер-

гии в настоящее время продолжает дискутироваться.

Зарубежные исследователи чаще признают необходимость

проведения только постнатальной профилактики, ссыла-

ясь на отсутствие убедительных доказательств профилак-

тического эффекта специальной диеты матери в течение

беременности для предупреждения развития аллергичес-

кого заболевания у ребенка.

Однако большой научно-практический опыт оте-

чественной школы детских нутрицилогов и педиатров

указывает на важность соблюдения сбалансированной

гипоаллергенной диеты, содержащей полноценный белок,

обогащенной витаминами, минеральными веществами,

в первую очередь кальцием, полиненасыщенными жир-

ными кислотами и другими незаменимыми фактора-

ми питания, необходимыми для адекватного состояния

беременной женщины и развивающегося плода.

Табл. 35. Сроки введения прикорма детям первого года

жизни с пищевой аллергией

Продукты Возраст, мес*

Фруктовые, ягодные соки 6

Фруктовые пюре 5,5

Творог –

Желток –

Пюре овощное 5 (безмолочное)

Масло растительное 5

Каша

5,5 (безмолочная,

на соевой смеси или гидролизате)

Масло сливочное 5,5 (топленое)

Пюре мясное 6

Кефир

Не ранее 8

(при отсутствии сенсибилизации)

Сухари, печенье 7 (не сдобные)

Хлеб пшеничный

9 (батоны из муки 2-го сорта,

пшенично-ржаной)

Рыба –

* — Необходим строгий учет индивидуальной переносимости

продуктов, вводимых в питание.

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll37 37 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll37 37 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

38

Важным фактором профилактики аллергии являет-

ся естественное вскармливание. Грудное молоко содер-

жит компоненты гуморального и клеточного иммунитета

и обеспечивает иммунологическую защиту ребенка не

только от пищевых антигенов, но и от инфекций дыха-

тельного и желудочно-кишечного тракта. Сохранение

грудного вскармливания до 4–6 месяцев жизни сущес-

твенно уменьшает риск возникновения аллергической

патологии у ребенка.

При невозможности осуществления естественного

вскармливания в целях профилактики аллергии необ-

ходимо отсрочить контакт ребенка с белками коровьего

молока. Для этого в питании детей используют специа-

лизированные смеси, созданные на основе гидролизатов

молочного белка.

Необходимость применения данных продуктов в пита-

нии детей, предрасположенных к аллергии, при недостат-

ке или отсутствии материнского молока в настоящее

время не вызывает сомнений. Однако продолжает диску-

тироваться вопрос о предпочтительном использовании

частично гидролизованных смесей или высоко гидроли-

зованных формул для профилактики аллергии у детей из

группы высокого «риска» по развитию атопии. Высоко

гидролизованные смеси обеспечивают более существен-

ную защиту от аллергии в раннем возрасте. Вместе с тем,

предполагается, что использование частичных гидроли-

затов («НАН ГА» 1 и 2, «Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА» 1

и 2, «Тёма ГА» 1 и 2, «Фрисолак ГА» 1 и 2, «ХиПП ГА» 1 и

2, «Хумана ГА» 1, 2, 3 и др.), в отличие от высоко гидроли-

зованных смесей, обеспечивает формирование оральной

толерантности. Полагают, что введенные в более поздний

период цельные молочные продукты не спровоцируют

аллергическую сенсибилизацию к интактным протеи-

нам. Кроме того, частично гидролизованные смеси более

физиологичны по сравнению с продуктами, созданными

на основе высоко гидролизованного белка, так как содер-

жат лактозу, которая стимулирует рост бифидобактерий,

способствует всасыванию ряда минеральных веществ:

кальция, магния, марганца, кроме того, является источ-

ником галактозы, необходимой для синтеза галактоце-

реброзидов головного мозга, участвующих в миелиниза-

ции нейронов. Преимуществом гипоаллергенных смесей

является не только низкая аллергенность, но и лучшие

вкусовые качества и относительно меньшая стоимость.

Кроме того, употребление с рождения продуктов, не

содержащих лактозу, в целях профилактики аллергии,

может приводить к ложноотрицательным результатам

большинства неонатальных тестов на галактоземию.

С большой осторожностью следует относиться к вве-

дению прикорма детям из групп «высокого риска» по

развитию аллергических заболеваний. Его введение целе-

сообразно начинать в возрасте 5–6 месяцев.

Выбор первого прикорма должен быть индивидуаль-

ным в зависимости от состояния здоровья ребенка. При

назначении прикорма предпочтение следует отдавать

продуктам с низким аллергизирующим потенциалом:

светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллерген-

ным безмолочным безглютеновым кашам, свинине, кони-

не, индейке, мясу кролика. Целесообразно использовать

специализированные детские консервы промышленного

производства. В период начала введения прикорма следу-

ет ограничить ассортимент вводимых продуктов (напри-

мер, только 1 вид зерновых, 1–2 овоща, 1–2 фрукта, 1 вид

мяса).

Материалы для данной главы также предоставлены: чле-

ном-корреспондентом РАМН, проф. Балаболкиным И.И.

(Москва), проф. Намазовой-Барановой Л.С. (Москва), проф.

Ревя ки ной В.А. (Москва), проф. Пампура А.Н. (Москва),

д.м.н. Макаровой С.Г. (Москва), Гусевой И.М. (Москва),

Дарчия С.Н. (Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll38 38 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll38 38 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

39

Анатомо-физиологические особенности пищевари-

тельного тракта, характерные для детей первого года

жизни, могут способствовать развитию состояний, кото-

рые получили название «функциональных нарушений

пищеварения».

Для них характерно наличие клинических симпто-

мов при отсутствии органических изменений со стороны

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): структурных ано-

малий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции.

Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением

моторной функции, иногда сопровождаются нарушени-

ями секреции и всасывания. К наиболее распространен-

ным функциональным нарушениям ЖКТ у детей первого

года жизни относятся: синдром срыгиваний, кишечные

колики и функциональные запоры, функциональная

задержка стула и дисхезия.

СРЫГИВАНИЯ

Срыгивания (регургитация) — самопроизвольный

заброс желудочного или желудочно-кишечного содержи-

мого в ротовую полость.

У детей первого года жизни они могут быть вызваны

различными причинами.

Срыгивания без органических изменений со стороны

ЖКТ: быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение

режима кормления, неадекватный подбор смесей, син-

дром вегето-висцеральных нарушений при церебраль-

ной ишемии (пилороспазм, халазия кардии), дискинезия

ЖКТ, ранний переход к густой пище, наследственные

заболевания, связанные с нарушением обмена веществ

Срыгивания и рвота вследствие органических нару-

шений: врожденные пороки развития ЖКТ (дивертику-

лы пищевода, пилоростеноз, незавершенный поворот

кишечника и др.), натальная травма шейного отдела поз-

воночника, эзофагит, гастродуоденит.

Для клинической характеристики выраженности синд-

рома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспер-

тов ESPGHAN, предложено оценивать интенсивность сры-

гиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную

характеристику частоты и объема срыгиваний (табл. 36).

Часто срыгивания не расцениваются как заболевания,

поскольку они не вызывают выраженных изменений в

состоянии здоровья детей. Необходимость коррекции

синдрома срыгиваний обусловлена возможными ослож-

нениями этого состояния. У детей с упорными срыгива-

ниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечается не

только отставание в физическом развитии, но и диагнос-

тируется железодефицитная анемия, а также выявляется

высокая частота патологии пищеварительного тракта,

заболеваний ЛОР органов и респираторных заболеваний в

возрасте до 3 лет. Для них характерен беспокойный сон и

повышенная возбудимость.

ДИАГНОСТИКА

Наиболее информативным с дифференциально-диа-

гностической точки зрения методом обследования детей,

страдающих упорными срыгиваниями, является эзофа-

гогастродуоденоскопия. Это обследование позволяет оце-

нить состояние слизистой оболочки, состоятельность

кардиального сфинктера и др. При необходимости прово-

дится прицельная биопсия слизистой оболочки пищевода

и желудка. Гистологическое исследование помогает в мак-

симально ранние сроки определить степень выраженнос-

ти воспалительного процесса.

Углубление наших знаний, совершенствование методик

и оборудования позволяет в настоящее время использовать

для уточнения причин срыгиваний и рвоты ультразвуко-

вое исследование. Возможно мониторирование моторной

функции ЖКТ. Рентгенологическое исследование является

важным не только в диагностическом отношении, но и в

определении точной локализации патологического процес-

са, а также выборе тактики хирургического вмешательства.

У детей с тяжелыми формами срыгиваний с целью

дифференциальной диагностики используют 24-часовую

внутрипищеводную рН-метрию. Этот метод позволяет

выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длитель-

ность, мониторировать уровень кислотности в пищеводе.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синдрома упорных срыгиваний (функцио-

нальных) включает ряд этапов:

разъяснительная работа и психологическая поддержка

родителей;

позиционная (постуральная) терапия;

диетотерапия, основанная на использовании смесей с

загустителем;

лекарственная терапия (патогенетическая и посиндром-

ная) — спазмолитики, препараты, улучшающие моз-

говой кровоток энерготропные препараты на основе

карнитина (Элькар, Карнитен, Карнитон), прокинетики

(Мотилиум), антациды, пробиотики, ферменты и др.;

немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упраж-

нения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, арома-

терапия, аэроионотерапия.

Необходимо проводить разъяснительную работу с

родителями, оказывать им психологическую поддержку,

объяснять, что срыгивание является возрастной особен-

ностью маленьких детей и не представляет опасности для

их развития.

Постуральная терапия (изменение положения тела

ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и

способствует очищению пищевода от желудочного содер-

жимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспира-

ционной пневмонии. Кормление ребенка должно проис-

ходить в позе сидя, при положении тела под углом 45–60°.

10. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО

ВОЗРАСТА И ИХ ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Табл. 36. Шкала оценки интенсивности срыгиваний

(Y. Vandenplas и соавт., 1993)

0 баллов Отсутствие срыгиваний

1 балл Менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не более 3 мл

2 балла Более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 3 мл

3 балла

Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до 1/2 коли-

чества смеси, введенного за одно кормление, не

чаще, чем в половине кормлений

4 балла

Срыгивания небольшого объема в течение 30 мин

и более после каждого кормления

5 баллов

Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси, вве-

денного во время кормления, менее чем в полови-

не кормлений

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll39 39 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll39 39 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

40

Удерживать ребенка в вертикальном положении после

кормления следует не менее 20–30 минут. Постуральное

лечение должно осуществляться не только на протяжении

всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение ниж-

него отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия

перистальтических волн (вызванных актом глотания) и

нейтрализующего эффекта слюны.

Важная роль в лечении регургитаций принадлежит

диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания

ребенка.

При естественном вскармливании необходимо создать

спокойную обстановку для кормящей матери, направ-

ленную на сохранение лактации, нормализовать режим

кормления ребенка, исключающий перекорм и контро-

лировать правильное прикладывание к груди для профи-

лактики аэрофагии. Поскольку срыгивания могут быть

проявлением пищевой непереносимости, то матери при

необходимости назначается гипоаллергенная диета.

Срыгивания нередко обусловлены неврологическими

нарушениями вследствие перенесенного перинатального

поражения центральной нервной системы, в таком случае

диетологическая коррекция должна сочетаться с меди-

каментозным и немедикаментозным лечением данной

патологии.

При отсутствии эффекта от выше описанных мероп-

риятий, при упорных срыгиваниях используют «загусти-

тели грудного молока» — для этого в небольшую порцию

сцеженного грудного молока добавляют безмолочную

рисовую кашу или рисовый отвар, которые дают ребенку

непосредственно перед кормлением.

Важно помнить, что даже упорные срыгивания не

являются показанием для перевода ребенка на смешанное

или искусственное вскармливание. Обычно к трем меся-

цам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшает-

ся, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок

нуждается в дополнительном обследовании и сочетании

диетического лечения с патогенетической терапией.

При искусственном вскармливании необходимо обратить

внимание на режим кормления ребенка, на адекватность

выбора молочных смесей, на их объем, который дол-

жен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Дети

должны получать современные адаптированные молоч-

ные смеси.

При отсутствии положительной клинической дина-

мики ребенка целесообразно перевести на один из специ-

ализированных продуктов питания — антирефлюксную

молочную смесь (табл. 37), вязкость которой повышается

за счет введения в состав загустителей. В качестве таких

загустителей используются два вида полисахаридов:

неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дере-

ва — камедь),

перевариваемые (модифицированные крахмалы).

Антирефлюксные смеси обладают хорошей переноси-

мостью и обеспечивают потребность детей во всех основ-

ных пищевых веществах и энергии. Их следует применять

дифференцированно, учитывая содержание в них загус-

тителей и ориентируясь на состояние здоровья ребенка.

Смеси, содержащие камедь, более показаны при интен-

сивных срыгиваниях (3–5 баллов). Камедь, входящая в

состав антирефлюксных смесей, набухает препятствуя

срыгиваниям. Ее содержание колеблется от 0,34 до 0,5 г

в 100 мл, при этом максимально допустимое количество

составляет 1 г в 100 мл. Температура воды для разведения

продуктов («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Хумана АР»),

содержащих инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а

смесей с натуральной камедью («Фрисовом» 1 и 2) зна-

чительно выше — 70–80 °С. Эти продукты одновременно

обладают некоторым послабляющим действием, благо-

даря влиянию неперевариваемых углеводов на мотори-

ку кишечника. Антирефлюксные продукты, содержащие

камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое

кормление. Объем лечебной смеси подбирается инди-

видуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее

добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью,

которую получает ребенок, но более эффективным явля-

ется самостоятельное применение в начале кормления.

Продукты, в состав которых в качестве загустителя

введен крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный)

оказывают антирефлюксное действие за счет его набухания

в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям.

Эффект от их применения наступает в более отдаленный

период по сравнению со смесями, содержащими камедь.

Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыги-

ваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при

склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие

смеси целесообразно рекомендовать для полной замены

ранее получаемого молочного продукта.

Несмотря на высокую клиническую эффективность

антирефлюксных смесей, они не должны использоваться

бесконтрольно, как альтернатива обычным адаптиро-

ванным молочным формулам. Эти смеси применяются

на определенном этапе лечения синдрома срыгиваний,

при конкретных показаниях. Продолжительность при-

менения антирефлюксных смесей индивидуальна, иног-

Табл. 37. Химический состав и энергетическая ценность антирефлюксных молочных смесей (на 100 мл готовой смеси)

Название

продукта

Фирма, страна-

производитель

Ингредиенты, количество г

Энергетическая

ценность, ккал

белки жиры углеводы

Содержат камедь

Бабушкино лукошко

Антирефлюкс БИО

NUTRIBIO,

Франция

1,47 3,5 7,52 66

Нутрилак АР Нутритек, Россия 1,5 3,4 6,9 (0,34*) 65

Нутрилон АР † Нутриция, Голландия 1,6 3,5 7,0 (0,42*) 66

Фрисовом 1 Фризленд Фудс, Голландия 1,4 3,4 7,6 (0,50*) 64

Фрисовом 2 Фризленд Фудс, Голландия 1,8 3,2 8,9 (0,41*) 72

Хумана АР Хумана, Германия 1,6 3,8 7,1 (0,50*) 69

Содержат крахмал

НАН Антирефлюкс Нестле, Швейцария 1,2 3,4 7,8 (2,7**) 67

Сэмпер Лемолак Сэмпер АБ, Швеция 1,3 3,5 7,4 (0,9***) 66

Энфамил АР Мид Джонсон, США 1,7 3,5 7,6 (2,1***) 68

† — содержит длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, * — камедь, ** — картофельный крахмал, *** — рисовый крахмал.

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll40 40 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll40 40 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

41

да достаточно длительная (до 2–3 мес.), и только после

достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок

переводится на адаптированную молочную смесь.

Если рефлюкс является проявлением пищевой непе-

реносимости, то ребенку следует назначить продукт на

основе гидролизата молочного белка.

К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей

грудного возраста относятся также кишечные колики.

КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ

Кишечные колики — это эпизоды беспокойства, болез-

ненного плача, которые занимают не менее 3 часов в день.

Обычно они начинаются в первые недели жизни,

достигают кульминации в возрасте 2–3 мес. и постепенно

уменьшаются, обычно исчезая в 4 или 5 мес. Вечерние

часы — наиболее типичное время для кишечных колик.

Кишечные колики встречаются довольно часто (у 20–

48% детей первого года жизни). Это состояние может быть

обусловлено такими причинами, как:

элементы физиологической незрелости;

изменение нормальной моторики кишечника;

болезненные спазмы кишечника, вызванные избыточ-

ным газообразованием;

непереносимость лактозы или аллергия к белкам коро-

вьего молока.

Симптомы кишечных колик — резкий болезненный

плач, сопровождающийся покраснением лица, ноги

ребенка согнуты и приведены к животу, возникают труд-

ности с отхождением газов и стула. Это вызывает серьез-

ное беспокойство родителей, даже если ребенок выглядит

вполне здоровым, нормально растет и развивается и имеет

хороший аппетит. При обследовании ребенка патоло-

гические нарушения не выявляются. Важно исключить

такие заболевания, сопровождающиеся коликами, как

частичная лактазная недостаточности или гастроинтес-

тинальная форма пищевой аллергии.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку существует несколько гипотез возникнове-

ния кишечных колик, предлагаются различные способы

воздействия для их предотвращения.

Первым шагом в лечении колик обычно является пси-

хологическая поддержка и разъяснительная работа: роди-

телям объясняют основные причины кишечных колик, их

тенденцию уменьшаться с возрастом.

Диетотерапия колик должна быть дифференцирован-

ной, в зависимости от вида вскармливания.

Естественное вскармливание

Из питания матери исключают продукты, повышаю-

щие газообразование в кишечнике (сахар и кондитерские

изделия, сладкий чай с молоком, виноград, сладкие тво-

рожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напит-

ки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и

рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соле-

нья, колбасные изделия), а также продукты с высоким

аллергизирующим потенциалом (см. раздел «Пищевая

аллергия»). Цельное молоко следует заменить кисломо-

лочными продуктами.

Необходимо исключить перекорм ребенка, особенно

при свободном вскармливании.

Искусственное вскармливание

Необходимо подобрать ребенку адекватную совре-

менную детскую молочную смесь, соответствующую осо-

бенностям его пищеварительной системы, не допускать

перекорма. Возможно введение в рацион адаптирован-

ных кисломолочных смесей («Агуша кисломолочная» 1 и

2, «НАН Кисломолочный» 1 и 2). При отсутствии эффекта

целесообразно использование продуктов, предназначенных

для детей с функциональными нарушениями ЖКТ («НАН

Комфорт», «Нутрилон Комфорт» 1 и 2, «Фрисовом» 1 и 2 и

др.).

Если колики  связаны с лактазной недостаточностью,

ребенку назначают низколактозные, а при более тяжелых

случаях — безлактозные смеси (см. раздел «Лактазная

недостаточность»).

При пищевой аллергии могут быть рекомендова-

ны специализированные смеси на основе гидролизатов

молочного белка (см. раздел «Пищевая аллергия).

Для медикаментозной терапии кишечных колик

используются препараты, содержащие симетикон.

Функциональные запоры

(МКБ-10 К59.0)

Под запорами понимают увеличение интервалов между

актами дефекации по сравнению с индивидуальной

физиологической нормой более 36 часов и/или систе-

матически неполное опорожнение кишечника. Частота

стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0

до 4-х мес. происходит от 7 до 1 актов дефекации в сутки,

от 4-х мес. до 2-х лет от 3 до 1 опорожнений кишечника.

К расстройствам дефекации у младенцев также относятся

дисхезия – болезненная дефекация, обусловленная дисси-

нергией мышц дна малого таза, и функциональная задерж-

ка стула, для которой характерно увеличение интервалов

между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой

консистенции, большого диаметра и объема.

Функциональная задержка стула и запоры относятся к

числу распространенных нарушений функции кишечни-

ка и выявляются у 20–35% детей первого года жизни.

Возникновение запоров чаще всего обусловлено дис-

кинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными рас-

стройствами), нарушением и болезненным актом дефе-

кации — дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки,

ослабление тонуса гладкой мускулатуры и др.) или сочета-

нием этих факторов. В редких случаях причиной запоров

являются органические нарушения.

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды

запоров — алиментарный, неврогенный, инфекционный

(после перенесенной инфекции), воспалительный, психо-

генный, токсический, эндокринный (гиперпаратиреои-

дизм, гипотиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный

диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия), медикамен-

тозный (употребление противосудорожных препаратов,

антацидов, мочегонных препаратов, препаратов железа,

кальция, барбитуратов), вследствие аномалий развития

толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная сле-

пая или сигмовидная кишка, болезнь Гиршпрунга и др.).

К факторам риска развития запоров у детей первого

года жизни следует отнести раннее искусственное вскар-

мливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношен-

ность, морфофункциональную незрелость новорожден-

ного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника,

отягощенную наследственность по заболеваниям пище-

варительной системы.

У детей грудного возраста запоры преимущественно

обусловлены дискинезией толстой кишки. Другой частой

причиной возникновения запоров у детей первого года

жизни являются алиментарные нарушения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение функциональных запоров у детей первого

года жизни включает в себя диетотерапию и при необхо-

димости медикаментозное лечение. Основные принципы

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll41 41 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll41 41 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

42

диетотерапии функциональных запоров у детей первого

года жизни:

удовлетворение физиологических потребностей ребен-

ка в пищевых веществах и энергии;

исключение избыточного потребления белков и жиров,

которые могут тормозить моторику кишечника;

обогащение рациона пищевыми волокнами (по пере-

носимости);

нормализация кишечной микрофлоры (применение

пре- и пробиотиков);

соблюдение питьевого режима.

Назначение диетотерапии зависит от вида вскарм-

ливания. У детей, находящихся на грудном вскармливании,

необходимо нормализовать режим питания ребенка для

исключения недокорма или перекорма. Учитывая, что

состав грудного молока в определенной мере зависит от

рациона питания матери, необходимо провести коррек-

цию пищевого рациона кормящей женщины. В питании

матери следует ограничить продукты с высоким содержа-

нием животных жиров, одновременно включая в рацион

растительные масла. Отмечена прямая корреляция между

возникновением запоров у детей и у их матерей, поэтому в

рацион питания кормящей женщины необходимо вводить

продукты, стимулирующие моторику кишечника — кис-

ломолочные продукты, продукты с высоким содержанием

пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы,

хлеб из муки грубого помола и др.), при этом необходимо

соблюдать оптимальный питьевой режим.

Запоры у детей первых месяцев жизни могут быть про-

явлением гастроинтестинальной формы пищевой аллер-

гии. Из рациона питания матери исключаются продукты с

высоким аллергическим потенциалом, в частности, цель-

ное коровье молоко, рыба, орехи, которые служат наибо-

лее частой причиной пищевой аллергии у детей первого

года жизни (см. раздел «Пищевая аллергия»).

Причиной запоров у детей может быть лактазная недо-

статочность («запорная» форма), которая характеризуется

отсутствием самостоятельного стула при наличии жидких

каловых масс (см. раздел «Лактазная недостаточность»).

Функциональные запоры у детей, получающих естествен-

ное вскармливание, не являются показанием для перевода

ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.

При искусственном  вскармливании необходимо про-

вести коррекцию режима питания ребенка, уточнить

объем получаемого продукта для исключения перекорма.

Формула, которую получает ребенок, должна быть макси-

мально адаптирована по содержанию белка и жира. Для

детей с запорами следует рекомендовать смеси, в состав

которых входят пребиотики- олигосахариды, стимули-

рующие моторику кишечника. С целью профилактики и

лечения запоров может использоваться продукт Нутрилон

Комфорт, оказывающий комплексное воздействие на

пищеварительную систему: частично гидролизованный

белок, олигосахара, а также особенности состава жиро-

вого компонента способствуют появлению регулярно-

го стула. Рацион детей может включать кисломолочные

продукты (в первые месяцы жизни — адаптированные,

поскольку цельный кефир ребенок может получать лишь,

начиная с 8-месячного возраста), которые также влияют

на моторику кишечника.

У детей с аллергией к БКМ, являющейся причиной

запоров, предпочтительнее использовать смеси на основе

высоко гидролизованного белка (см. раздел «Пищевая

аллергия»).

В случаях недостаточной эффективности указанных

мероприятий ребенку необходимо назначить одну из спе-

циализированных молочных смесей, предназначенных

для вскармливания детей с функциональными запорами.

К ним относятся формулы, содержащие лактулозу и клей-

ковину бобов рожкового дерева (с достаточным питьевым

режимом).

Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу

(«Сэмпер Бифидус»), заключается в стимуляции перис-

тальтики кишечника и повышении осмотического дав-

ления, что приводит к более легкому опорожнению

кишечника. Эта смесь может быть рекомендована в

полном объеме суточного кормления  или в количестве

1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в

сочетании с обычной адаптированной молочной смесью

и используется до достижения стойкого терапевтическо-

го эффекта. После этого вопрос о целесообразности про-

должения вскармливания смесью с лактулозой должен

решаться индивидуально в зависимости от состояния

ребенка.

Смеси, включающие клейковину бобов рожкового

дерева (камедь), при функциональных запорах обладают

доказанным клиническим эффектом. Камедь рожково-

го дерева является неперевариваемым полисахаридом.

Продукты бактериального гидролиза камеди оказывают

стимулирующее влияние на перистальтику кишечника

и смягчают стул. Смеси, содержащие камедь, могут быть

рекомендованы в количестве 1/3–1/2 от необходимого

объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адап-

тированной молочной формулой, до достижения стойкого

терапевтического эффекта. В отдельных случаях возмож-

но назначение антирефлюксной смеси в полном объеме.

Введение продуктов и блюд прикорма в рацион детей с

запорами должно осуществляться в соответствии с рекомен-

дуемой схемой вскармливания с 4–5 месяцев жизни. Первыми

в питание детей с функциональными запорами вводятся про-

дукты, богатые пищевыми волокнами — фруктовое (яблоко,

слива, чернослив) или овощное пюре (из кабачка, цветной

капусты и др.), а в качестве зернового прикорма используют-

ся гречневая, кукурузная, овсяная каши.

При отсутствии эффекта от проводимой диетологи-

ческой коррекции ее необходимо сочетать с патогене-

тической терапией, включая спазмолитики, препараты

лактулозы полиэтиленгликоля (Форлакс с 6 мес.) и симе-

тикона при наличии метеоризма.

При запорах, связанных с мышечной гипотонией,

обусловленной дефицитом карнитина, показано назна-

чение энерготропных препаратов (Элькар, Карнитен,

Карнитон).

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н.

Семеновой Н.Н. (Москва), к.м.н. Жихаревой Н.С. (Москва),

к.м.н. Кутафиной Е.К. (Москва), к.м.н. Дубровской М.И.

(Москва).

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll42 42 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll42 42 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

43

Нарушения гидролиза и всасывания углеводов прояв-

ляются схожими симптомами так называемой «бродиль-

ной», «кислой» или «осмотической» диареи, что объясня-

ется одинаковыми механизмами развития.

Клинические симптомы при

непереносимости углеводов

частый (8 — 10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый

стул с большим водяным пятном и кислым запахом;

вздутие живота, урчание (метеоризм), боли в животе

(колики);

наличие углеводов в фекалиях (более 0,25 г% у детей

1-го года жизни);

кислая реакция кала (рН менее 5,5);

возможно развитие обезвоживания;

редко — развитие тяжелой гипотрофии

При отсутствии или недостаточной активности фер-

мента, принимающего участие в гидролизе того или иного

углевода, не всосавшиеся и оставшиеся в просвете кишеч-

ника дисахариды и/или моносахариды, обладая высокой

осмотической активностью, способствуют выходу воды и

электролитов в просвет кишечника (осмотический понос),

стимулируют моторику верхних отделов ЖКТ, в резуль-

тате чего избыток углеводов поступает в толстую кишку.

В толстой кишке они активно ферментируются кишечной

микрофлорой с образованием органических кислот, газо-

образного водорода, метана, углекислого газа и воды, что

вызывает метеоризм, колики, усиленную перистальтику

и ускоряет пассаж химуса по кишечнику. При этом рН

кишечного содержимого изменяется в кислую сторону.

Нарушение нормального химического состава кишечного

содержимого может способствовать развитию дисбиоза.

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(МКБ-10 Е73)

Лактазная недостаточность (ЛН) — наиболее частая

форма дисахаридазной недостаточности, развивающая-

ся в результате снижения активности фермента лактаза-

флоризин-гидролаза в энтероцитах слизистой оболочки

тонкой кишки. Данный фермент относится к наиболее

ранимым энзимам тонкой кишки. Он поверхностно распо-

ложен, и концентрация его значительно ниже, чем у других

ферментов пристеночного пищеварения. У недоношенных

(с 28 по 34 неделю гестации) активность лактазы составляет

лишь 30% от ее уровня у доношенных детей. Максимальная

активность фермента наблюдается на первом году жизни.

КЛИНИКА

Выраженность клинических симптомов при ЛН обус-

ловлена суммарной степенью снижения активности

фермента, количеством поступившей с пищей лактозы,

характером кишечной микрофлоры, а также индивиду-

альной болевой чувствительностью к растяжению кишки

газами.

Различают первичную ЛН, связанную с врождённой

ферментативной недостаточностью, и вторичную ЛН,

которая развивается вследствие повреждения энтероци-

та при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных

заболеваниях кишечника, а также непереносимость лак-

тозы при синдроме «короткой кишки».

Наиболее часто педиатры встречаются с гиполак-

тазией у детей первых месяцев жизни. Клинические

симптомы (метеоризм, колики, диарея) появляются у

ребенка обычно на 3–6 неделе жизни, что, по-видимому,

связано с нарастанием объема молока или молочной смеси.

В анамнезе у таких детей, как правило, имеются указания

на осложненное течение беременности и родов (гипоксия),

а у ближайших родственников нередко выявляются сим-

птомы ЛН взрослого типа. У грудных детей с признаками

гипоксического поражения ЦНС иногда наблюдается так

называемая «запорная» форма лактазной недостаточнос-

ти, которая характеризуется отсутствием самостоятельно-

го стула при наличии жидких каловых масс и остальных

перечисленных выше симптомов. Обычно симптомы у

большей части детей купируются к 5–6 месяцам (к момен-

ту введения прикорма) и в дальнейшем не прослеживают-

ся, поэтому такой тип непереносимости лактозы трудно

отнести к первичному.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Подход к лечению должен быть дифференцирован

в зависимости от характера вскармливания (естес-

твенное или искусственное), степени ферментативной

недостаточнос ти (алактазия, гиполактазия), генеза фер-

ментопатии (первичного или вторичного) — табл. 38

При первичной алактазии новорожденных, которая

встречается чрезвычайно редко, ребенок сразу и полно-

стью переводится на вскармливание безлактозной молоч-

ной смесью.

При гиполактазии, когда ребенок находится на естес-

твенном вскармливании уменьшение количества жен-

ского молока нежелательно. Оптимальным вариантом

является использование фермента лактазы, например

«Лактаза Бэби» (США), в 1 капсуле 700 ед , по 1 капсуле

на кормление, при отсутствии эффекта количество фер-

мента увеличивают до 2–5 капсул на прием. Возможно

применение фермента «Лактаза Энзим» (США), в 1

капсуле 3450 ед, начиная с 1/4 капсулы на кормление,

максимальная доза 5 капсул в сутки. Дозу ферментного

препарата смешивают с 20–30 мл сцеженного моло-

ка и выпаивают ребенку перед кормлением грудью.

Эффективность препаратов возрастает, если сцежен-

ное молоко с лактазой оставить для ферментации на

15–20 минут, а также при обработке лактазой всего

объема молока.

11. ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ

Табл. 38. Схема коррекции лактазной недостаточности у детей первого года жизни

При естественном вскармливании При искусственном вскармливании

• максимально полное и длительное сохранение материнского молока в питании ребенка

• назначение фермента: Лактаза Энзим или Лактаза Бэби

• только при неэффективности (сохранении выраженного беспокойства, колик,

симптомах обезвоживания, недостаточной прибавке массы тела) — возможна

частичная замена грудного молока безлактозной молочной смесью на 1/3–2/3

объема каждого кормления

• частичная или полная замена молочных

смесей на низколактозные (после 6 мес.)

или безлактозные смеси в зависимости

от толерантности к лактозе и характера

сопутствующей патологии

NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll43 43 NatsProgramma_Nutritek_BLOK_coll43 43 02.02.2010 16:59:20 02.02.2010 16:59:20

44

При неэффективности использования фермента (что

обычно наблюдается при выраженном снижении лакта-

зной активности), прибегают к уменьшению лактозной

нагрузки путем замены от 1/3 до 2/3 объема каждого корм-

ления безлактозной молочной смесью (табл. 39), после чего

ребенок докармливается женским молоком. Безлактозную

смесь вводят в рацион постепенно, в каждое кормление,

доводя в течение 3–5 дней до необходимого количества, о

чем судят по уменьшению метеоризма, восстановлению

нормальной консистенции каловых масс и частоты стула,

уменьшению экскреции углеводов с калом, повышению

рН кала. Обычно объем безлактозного продукта состав-

ляет 30–60 мл на каждое кормление.

При искусственном вскармливании следует подбирать

низколактозную смесь с таким количеством лактозы,

которое перенесет пациент, добиваясь купирования кли-

нической симптоматики и снижения экскреции углево-

дов с калом. С этой целью постепенно детскую молочную

смесь частично или полностью вытесняют безлактоз-

ным продуктом ребенка, вводя его в каждое кормление.

Небольшие количества лактозы, поступающие в толстую

кишку, являются естественным пребиотиком, необхо-

димым для правильного формирования микрофлоры.

Лактоза является источником галактозы, которая обра-

зуется при её расщеплении. Галактоза используется для

синтеза галактолипидов, включая цереброзиды, необхо-

димых для миелинизации нервных волокон и формиро-

вания центральной нервной системы, а также для синтеза

мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты), входящих

в состав стекловидного тела и синовиальной жидкости.

При вторичной лактазной недостаточности у детей старше

6 месяцев могут использоваться низколактозные смеси.

Специализированные смеси на основе изолята соево-

го белка не содержат лактозы и могут использоваться

при лактазной недостаточности; однако их более целе-

сообразно применять при вторичной ЛН, осложняющей

аллергию к белкам коровьего молока, у детей второго

полугодия жизни.

Первым прикормом (с 4–4,5 мес.) целесообразно назна-

чать безмолочную кашу (рисовую, кукурузную, гречне-

вую), которая при искусственном вскармливании может

разводиться безлактозным продуктом. При склонности к

запорам, возникающим на фоне лечения, вначале вводит-

ся пюре из овощей с негрубой растительной клетчаткой

(цветная капуста, кабачок, тыква, морковь) с добавлением

растительного масла, а затем — каша. Далее возможно

введение фруктового пюре. Мясное пюре назначают с

5,5–6 мес. Фруктовые соки (разбавленные водой 1:1) вво-

дят в питание таких детей позднее, как правило, во втором

полугодии жизни. У детей второго полугодия возмож-

но использование молочных  продуктов, где содержание

лактозы незначительно — творога (отмытого от сыворот-

ки), сливочного масла, 3-суточного кефира или детских

йогуртов (с 8 мес.).

При первичной (конституциональной) лактазной недо-

статочности низколактозная диета назначается пожиз-

ненно.

При вторичной гиполактазии симптомы лактазной

недостаточности являются транзиторными. Поэтому

по достижении ремиссии основного заболевания через

1–3 месяца диету следует постепенно расширять, вводя

содержащие лактозу молочные смеси, под контролем кли-

нических симптомов (диарея, метеоризм) и экскреции

углеводов с калом.

ВРОЖДЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

САХАРАЗЫ-ИЗОМАЛЬТАЗЫ

Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы

является редким заболеванием среди европейцев и насле-

дуется по аутосомно-рецессивному типу. Недостаточность

фермента не является жизненно опасным состоянием.

Она проявляется впервые при введении в рацион ребен-

ка сахарозы (фруктовые соки, пюре, подслащенная вода

или чай), реже — крахмала и декстринов (каши, карто-

фельное пюре) в виде тяжелого «углеводного» поноса

с кризами обезвоживания. С возрастом дети нередко

приобретают способность переносить все возрастающие

объемы декстринов, крахмала и сахарозы без возрастания

удельной активности фермента, что связывают с увеличе-

нием всасывательной поверхности слизистой оболочки.

Нередко у пациентов развивается отвращение к сладким

блюдам, фруктам, крахмалистым продуктам, то есть про-

исходит саморегуляция поступления сахарозы в организм

ребенка.

Любое повреждение эпителия кишки может привести

к вторичной недостаточности данного фермента (инфек-

ционный энтерит, лямблиоз, целиакия), но при этом

Табл. 39. Химический состав и энергетическая ценность низколактозных и безлактозных молочных смесей (в 100 мл готовой смеси)

Название

продукта

Фирма,

страна-производитель

Ингредиенты, г

Энергетическая

ценность, ккал

белки жиры

углеводы

всего лактоза

Безлактозные смеси

Бабушкино лукошко

без лактозы

NUTRIBIO, Франция 1,69 3,38 7,56 0 67,37

НАН безлактозный* , ** Нестле, Швейцария 1,4 3,3 7,8 0 67

Нутрилак безлактозный Нутритек, Россия 1,5 3,4 7,4 0 66

Нутрилак

безлактозный Плюс***

Нутритек, Россия 1,4 3,45 7,4 0 66

Нутрилон безлактозный* , 

** Нутриция, Голландия 1,3 3,5 7,3 0 66

Энфамил Лактофри Мид Джонсон, США 1,42 3,7 7,2

studopedia.net


Смотрите также